Хронічний панкреатит - захворювання підшлункової залози
Відео: Леченіе підшлункової залози приладами Біомедіс М. Симптоми і лікування панкреатиту з БіомедісАндроід
ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ Визначення, поширеність
Хронічний панкреатит відрізняється від гострого і від гострого рецидивуючого панкреатиту тим, що при першому морфологічні, біохімічні та функціональні зміни залишаються навіть тоді, коли етіологічні фактори більше не діють [Sarles et al., 1973]. Хронічний панкреатит є прогресуючим захворюванням. Воно характеризується наростаючим заміщенням тканин залози сполучною тканиною (склероз) і прогресуючою осередкової, сегментной або дифузійної деструкцією екзокринної тканини. На цьому тлі можливі гострі ураження у вигляді набряку або, рідше, геморагічного некрозу, особливо на ранніх стадіях хвороби.
Всі алкогольні і кальцифікуючий панкреатити, згідно марсельської класифікації, зараховуються до хронічного типу, і їх морфологічна картина - «панкреатит дрібних проток» - вельми переконлива [Sarles et al., 1979]. Їх називають також первинним хронічним панкреатитом [Sarles et al., 1973]. Поняття «вторинний» хронічний панкреатит в зарубіжній літературі ми не зустрічали. Spiro (1977) переконаний, що гострий панкреатит, який розвинувся внаслідок захворювань жовчних шляхів, хоча і може викликати навіть повну деструкцію ПЖ, але «майже ніколи не викликає прогресуючий хронічний панкреатит». Те ж випливає з робіт П. А. Бенкса (1982) та ін.
Sarles з співавт. (1979) визнають, що хронічний панкреатит розвивається лише дистальніше звуження панкреатичного протока, т. Е. Перешкоди до відтоку секрету ПЖ.
Інші автори, в основному вітчизняні, вважають, що «хронічний панкреатит є результатом попередньої .. гострої фази панкреатиту .. і розвивається, як правило, внаслідок патологічних змін в органах, тісно пов`язаних з підшлунковою залозою .. це стосується жовчовивідних шляхів, дистального відділу холедоха і головного панкреатичного протоку, великого дуоденального соска і дванадцятипалої кишки »[Маят В. С. та ін., 1978]. У зв`язку з цим пропонуються діагнози: хронічний холепанкреатіт, папіллопанкреатіт, дуоденопанкреатіт і автономний панкреатит.
Таким чином, є дві точки зору про те, чи вважати чи не вважати панкреатит хронічний, якщо він обумовлений захворюванням інших органів (частіше жовчнокам`яну хворобу) і набуває затяжного перебігу внаслідок залишкових явищ гострого рецидивуючого панкреатиту (як правило, змін великих проток підшлункову залозу). Більшість сучасних зарубіжних авторів такі панкреатити з хронічним перебігом відносять до гострого рецидивуючого панкреатиту, але не у всіх випадках. Статистичні дані вказують на холангіогенном природу невеликого відсотка випадків хронічного панкреатиту [Радбиль О. С., Матвєєв В. І., 1980, Бенкс П. А., 1982]. Sarles з співавт. (1979), проте, вважають що в цих випадках мова йде про комбінації алкоголізму з біліарної патологією або билиарная патологія (холелітіаз) є наслідком первинного, «істинного», алкогольного панкреатиту. Мабуть, на практиці це питання не завжди вдається вирішити.
У практичній роботі про хронічне запалення підшлункової залози слід говорити тоді, коли панкреатит триває місяцями або роками, причому в клінічній картині є симптоми, характерні для ураження підшлункової залози. У ряді випадків відразу не вдається виявити причину рецидивів і неефективності терапії. Тільки триетапна діагностика дає можливість віднести хронічний панкреатит до «істинного», «первинного» - в такому випадку ставлять діагноз «хронічний панкреатит» з характеристикою його клінічного перебігу (рецидивний, з постійним болем і ін.). Якщо захворювання сусіднього органу, серцево-судинної або інших систем є основним захворюванням, т. Е. Обумовлює прогноз і основну симптоматику, то діагнозу «хронічний панкреатит» передує діагноз основного захворювання.
Дані про поширеність хронічного панкреатиту залежать, по-перше, від якості його діагностики і, по-друге, від застосовуваних діагностичних критеріїв. У деяких лікувальних установах він майже не виявляється (рівень діагностики низький), в інших - зустрічається дуже часто (можливо, помилково трактуються результати дослідження).
У більшості зарубіжних робіт останнього часу враховуються лише первинні (в основному алкогольні) хронічний панкреатит, тому захворюваність низька (у порівнянні з орієнтовними даними деяких вітчизняних робіт, в яких враховувалися також холангіогенном хронічний панкреатит). Патологоанатомічні дані відображають лише випадки виражених уражень підшлункової залози. Крім того, малоймовірно, що в великих статистичних роботах використовувалися дані, засновані на цілеспрямованому детальному обстеженні підшлункової залози. Ми вважаємо, що дані про захворюваність на хронічний панкреатит значно занижені.
Епідеміологічні, клінічні та патологоанатомічні дослідження приводять до висновку, що захворюваність на хронічний панкреатит зростає у всіх індустріально розвинених країнах [Маят В. С., та ін., 1978- Радбиль О. С., Матвєєв В. І., Гребенів А. Л. , 1982- Spiro, 1977- Pedersen et al., 1982, і ін.]. За даними Республіканського центру гастроентерології, захворюваність в Латвійській РСР також збільшується. Це пов`язано не тільки з удосконаленням діагностики в останні 10 років, але і дійсним її зростанням, очевидно, в зв`язку зі зростаючою захворюваністю холелітіазом і досить широким вживанням алкогольних напоїв [Радбиль О. С., Матвєєв В. І., 1980 Sarles et. al., 1979].
Частота хронічного панкреатиту, за клінічними даними, коливається від 0,01% до 0,2%, за даними розтинів - від 0,2 до 0,68% [Радбиль О. С., Матвєєв В. І., 1980], по іншими даними [Гребенів А. Л., 1982], - від 0,18 до 6%. Ці цифри являють собою зведені дані іноземної літератури. Таким чином, про частоту хронічного панкреатиту можна мати лише приблизне уявлення через труднощі визначення та діагностики даного захворювання.
Етіологія і патогенез
Алкоголізм. Майже всі зарубіжні автори визнають, що найбільш частою (40-90% випадків) і, таким чином, основною причиною хронічного панкреатиту є тривале вживання алкоголю [Sarles et. al., 1979- Lehnert, 1979- Бенкс П. A., 1982 і ін.].
На думку ряду авторів, лише великі дози алкоголю (80 г чистого спирту для чоловіків і 50 г для жінок) протягом 3-20 років можуть викликати клінічні симптоми хронічного панкреатиту. Однак генетична схильність, надмірне споживання жирів і білків, інші несприятливі фактори можуть сприяти більш швидкому розвитку клінічно вираженого хронічного панкреатиту. Його субклінічні форми у хворих на алкоголізм діагностують набагато раніше як за допомогою чутливих аналізів на функціональну недостатність підшлункової залози, так і при патологоанатомічних дослідженнях у випадково загиблих п`яниць [Lehnert, 1979]. Алкоголь діє токсично вплив на паренхіму ПЖ, збільшує в`язкість і вміст білків панкреатичного секрету.
В оглядовій статті про хронічному панкреатиті Sarles і Cotton (1984) пишуть, що роль алкоголю у виникненні хронічного панкреатиту твердо встановлена, але у більшості любителів спиртного панкреатит не розвивається. Необхідно визначити фактори, що провокують хворобу в кожному конкретному випадку. Поки вони мало вивчені. Експериментальні електронно-мікроскопічні та інші дослідження показують, що у п`яниць важкі зміни в підшлункову залозу спостерігаються частіше (в 35% випадків), ніж клінічні прояви хронічного панкреатіта- останнірозвиваються лише у 2-9% хворих.
На думку вітчизняних авторів, роль алкоголізму у виникненні хронічного панкреатиту перебільшена [Мілонов О. Б., Соколов В. І., 1976- Богер М. М., 1984]. Алкогольні хронічний панкреатит спостерігалися в 5,4-9% випадків.
Захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів. Ряд зарубіжних авторів вважають, що захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів рідко є основною причиною хронічного панкреатиту. Sarles з співавт. (1979) вважають, що хронічний панкреатит може розвинутися внаслідок патологічних змін в панкреатичних протоках, після гострого панкреатиту. За Lehnert (1979), це становить лише 2,5% всіх випадків.
О. С. Радбиль, В. І. Матвєєв (1980) в огляді іноземної літератури представляють частоту даного етіологічного фактора в межах 1 - 30%, відзначаючи, що дані хірургів перевищують показники, наведені терапевтами. В. С. Маят і співавт. (1978) вважають, що захворювання жовчовивідних шляхів, як правило, грають важливу роль в патогенезі хронічного панкреатиту.
За М. М. Богере (1984) патологія печінки і жовчних шляхів (включаючи опісторхоз) мала значення у виникненні хронічного панкреатиту в 56,3% випадків. М. М. Богер підкреслює, що в країнах Східної Європи, в Радянському Союзі, а також в Південній Америці і Азії патологія жовчних шляхів переважає серед причин хронічного панкреатиту.
Якщо вважати хронічним лише ті форми далеко зайшов панкреатиту, які мають прогресуючий перебіг і поганий прогноз, то Sarles з співавт. (1979) праві, стверджуючи, що більшість холангіогенном панкреатитів можна закликати рецидивуючої формою гострого панкреатиту.
Практичний лікар, проте, зустрічається з великим числом хворих явно хронічним панкреатитом. Як при вило, він має билиарное походження, т. Е. Виникне внаслідок недостатності вилікуваних гострих панкреатитів, які в свою чергу стали результатом біліарної патології, наприклад проходженням дрібних каменів по загальному жовчному протоку і поразкою великого дуоденальногососочка. Патогенетичниммеханізмом хронізації холангенних панкреатитів стає утруднення відтоку панкреатичного секрету. Як правило, в цих випадках можна виявити деформації - розширення і звуження великих панкреатичних проток.
Іншим патогенетичним механізмом може бути перехід інфекції з жовчовивідних проток в головку ПЖ через тісних зв`язків лімфатичних проток ( «холецістоманкреатіт») [Комаров Ф. І. та ін., 1983].
Дуоденальні чинники. Поряд з описаними вторинними змінами великого дуоденальногососочка (внаслідок проходження жовчного каменю) в патогенезі хронічного панкреатиту мають значення і інші, первинні, дуоденальні фактори: оддіт, склероз сосочка, парапапіллярная дивертикули. Лікар повинен також пам`ятати про дуже підступною патології пухлини в області сосочка і панкреатичного протоки. Sarles з співавт. (1979) описали такі пухлини, які від року і більше вважали типовим хронічним панкреатитом з функціональною недостатністю і болем.
В. В. Виноградов і співавт. (1978) у 110 хворих на хронічний рецидивний панкреатит за допомогою фібродуоденоскопіі виявили «поліпоз фатеровасоска». Оперативне лікування призвело до гарних результатів.
За А. Л. Гребеневу (1982), при хронічному гастриті і дуоденіт порушується вироблення ентерохромафінних клітинами слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки поліпептидних гормонів, які беруть участь в регуляції вироблення панкреатичного соку. Висловлюється думка про те, що цей фактор слід враховувати в патогенезі секреторних розладів підшлункову залозу при вторинних панкреатитах. Виникненню хронічного панкреатиту сприяє дискінезія дванадцятипалої кишки з дуоденопанкреатіческім і холедохопанкреатической рефлюксами. Пенетрація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки в підшлункову залозу також може привести до розвитку хронічного запального процесу, в залозі.
Г емохроматоз - поєднання захворювання печінки з діабетом і хронічної екзокринної недостатністю підшлункової залози. Точніше, в цих випадках є дегенеративні та склеротичні зміни підшлункової залози.
Гиперпаратиреоидизм. Приблизно у 3,5% хворих з гіперпаратиреоїдизмом зустрічається хронічний панкреатит (в 3,5% випадків - гострий). У патогенезі має значення збільшення вмісту кальцію і білка в панкреатическом соку [Lehnert, 1979], утворюються кальцифікати ПЗ.
Гіперліпопротеїнемія. Алкоголізм може стати причиною не тільки хронічного панкреатиту, а й гиперлипопротеинемии [Durr, 1979]. Первинні (I, IV, V типи) і вторинні гиперлипопротеинемии щодо часто поєднуються з хронічним панкреатитом. Емболії жиру і ранні зміни стінок судин органу, можливо, є патогенетичними механізмами [Lehnert, 1979].
Судинні ураження. Ішемічний хронічний панкреатит може утворитися у літніх людей, які страждають на гіпертонію [Abe et al., 1982]. У цих випадках говорять про сенільному або атеросклеротичному панкреатиті. Іноді патогенетичну роль відіграють васкуліт або діабетичні ангіопатії.
Spiro (1977) в своїй монографії як рідкісних причин хронічного панкреатиту згадує генетично успадкований панкреатит, який починається в молодому віці і швидко веде до утворення кальцификатов в підшлункову залозу, стеатореї і діабету- панкреатит при білковому голодуванні, який зустрічається в країнах, що розвиваються (іноді разом з квашиоркор) - панкреатит вагітних, що виникає в період вагітності або в перші 6 тижнів після пологів в гострій формі, нерідко переходить в хронічний. Приблизно в / 3 випадків причиною можна вважати розлад жовчовиділення (холелітіаз, холестаз), в інших випадках механізм виникнення панкреатиту вагітних залишається неясним.
Алергія і аутоаллергия як патогенетичний механізм хронізації панкреатитів. Багато досліджень підтверджують роль іммунопатологіі в патогенезі хронічного панкреатиту. Таких робіт особливо багато за останні роки з`явилося в нашій країні і в інших соціалістичних країнах [Ногаллер А. М., Казаріна В. Д., 1981- Михайлівська Н. П., Радченко В. Т., 1981- Дюбенко К. А. і ін., 1982- Губергриц Н. Б., 1983].
Циркулюючі антитіла, аутоантитіла і розчинні імунні комплекси нерідко знаходили при хронічному панкреатиті [Радбиль О. С., Матвєєв В. І., 1980]. Імунобіологічні зрушення в організмі хворих були найбільш виражені при рецидивуючих формах захворювання [Ногаллер А. М., Казаріна В. Д., 1981- Sctuitt et al., 1975]. Результати дослідження біопсійното матеріалу ПЖ свідчать про те, що запальний процес при хронічному панкреатиті має «імунний компонент» [Дюбенко К. А. та ін., 1982], т. Е. Супроводжується рясним інфільтрацією лімфоцитарними і плазматичними клітинами. Ми припускаємо, що слід виділити особливу іммунопатогенную форму хронічного панкреатиту, вона є наслідком одного або декількох епізодів гострого панкреатиту.
«Идиопатические» хронічний панкреатит. Lehnert (1979) цитує роботи Ammann і співавт., В яких доведено існування сенильних форм (середній вік хворих 62 роки) і ювенільних форм (середній вік хворих 26 років) так званого ідіопатичного хронічного панкреатиту. Перший варіант обумовлений, ймовірно, атеросклерозом, другий - генетичною схильністю.
Багато авторів [Lehnert, 1979] виявили идиопатические форми хронічного панкреатиту приблизно в 10-30% всіх випадків захворювання.
Ми змушені зізнатися, що до 1980 р у 20% хворих на хронічний панкреатит ми не змогли анамнестически або за допомогою ретельного клінічного обстеження виявити причину рецидиву і хронізації захворювання. «Незначне» вживання алкоголю в минулому ряд хворих не заперечували. Результати імунологічних досліджень в ряді випадків все ж дозволили пояснити хронізації процесу. У ряду хворих виявився високий рівень гамма-глобуліну в сироватці крові, гіперлімфоцітоз в крові і ін. У цих хворих був позитивний ефект після лікування делагилом [Скуя Н. А., 1981].
Діагноз ідіопатичного хронічного панкреатиту, очевидно, стане більш рідкісним, якщо проводити лікування ex juvantibus, а також використовувати сучасні методи дослідження. Це підтверджується нашими даними про різке зниження числа випадків «идиопатического» хронічного панкреатиту за останні роки (1981-1984).
Підсумовуючи дані літератури, можна сказати, що хронічний панкреатит може виникнути з різних причин, в основному в результаті хронічного алкоголізму і захворювань жовчних шляхів.
До провідним патогенетичним механізмам хронічного іоспалігельного процесу в підшлункову залозу слід віднести специфічну дію алкоголю на залозу, затримку виділення і внутріорганную активацію панкреатичних ферментів (в першу чергу трипсину і фосфоліпаз), які здійснюють Аутоліз паренхіми залози. Дія кінінів на дрібні судини призводить до розвитку набряку залози. Гідрофільні властивості продуктів розпаду в осередках некрозу тканини ПЖ також сприяють набряку, а в подальшому відбувається реактивне розростання сполучної тканини, яка рубцово зморщується, приводячи до склерозування органу. У розвитку і прогресуванні хронічного запального процесу велике значення має аутоагрессия [Гребенів А. Л., 1982], т. Е. Іммунопатогенний процес.
Патологічна анатомія і гістологія
Макроскопічно ПЖ при хронічному панкреатиті нерідко настільки фіброзно змінена, що в виражених випадках нагадує сполучну тканину. Звичайна лобулярная структура видна лише місцями, сполучнотканинні. тяжі проростають залозу. Протоки розширені, іноді нагадують «ланцюжок озер» [Spiro, 1982], місцями звужені фіброзної тканиною. У стінках проток, в самих протоках можна знайти кальцифікати, камені або густу масу секрету.
Мікроскопічна картина при алкогольному панкреатиті (панкреатит дрібних проток) відрізняється від картини при обструктивних ураженнях великого протоки ПЗ (панкреатит великих проток), який розвивається внаслідок біліарної або дуоденальної патології.
Мікроскопічна картина при так званих первинно хронічних панкреатитах добре вивчена [Бенкс П. А., 1982- Sarles et al., 1979, і ін.]. Їх еквівалентом є алкогольний (кальцифікуючий) панкреатит. У нашій країні останнім часом про алкогольне панкреатиті писали А. С. Логінов і ін. (1982), В. М. Махов і ін.
При цій формі на першому етапі з`являються відкладення білкових мас у протоках ПЖ, в її окремих часточках. Потім в місцях контакту епітелію з білковими «пробками» з`являються плоскоклеточная метаплазия і виразки епітелію. В інтерстиціальній тканині розвиваються запальні зміни, навколо проток - фіброзна тканина. При закупорці дрібних проток відбувається їх розширення, з`являються округлі порожнини, оточені кубічнимепітелієм. Потім всередині проток виявляються кальцифікати і каміння (звапніння білкових пробок) і фіброзні зміни, що веде до закупорки подкапсулярних лімфатичних проток і порушення відтоку ексудату. Виникають розширення проток і ретенційні кісти. Паренхіма залози заміщується пери і інтралобулярних фіброзом. Пізніше руйнуються острівці. Розвиток фіброзної тканини навколо нервових закінчень стає причиною болісної болю.
На відміну від хронічного обструктивного панкреатиту ( «вторинного») всі зазначені вище зміни з`являються у вигляді невеликих, рівномірно розташованих вогнищ, і лише пізніше ці зміни виявляються по всій залозі.
Підвищення тиску в протоках і розлад відтоку секретів викликають загострення хронічного панкреатиту. Поступово заліза заміщується фіброзною тканиною, маса паренхіми стає менше і менше, загострення виникають рідше, замість болю з`являються ознаки екскреторної і инкреторной недостатності підшлункової залози.
При хронічному обструктивному панкреатиті, синонімом якого є холангіогенний панкреатит ( «холепанкреатіт»), блок і підвищення тиску в великому панкреатичної протоці ведуть до його рівномірному розширенню (на відміну від алкогольного панкреатиту). Гістологічно знаходять дифузний фіброз ПЖ і запальні інфільтрати, які особливо виражені навколо великих проток і в області головки ПЖ.
Паренхіма довго зберігається і не зникає, як при вогнищах інфільтрації і кальцифікати. Рецидивування (загострення болю) триває довго, залоза не атрофується.
Структурно-функціональні зміни тканини ПЖ за результатами дослідження біопсійского матеріалу оперованих хворих при хронічному панкреатиті останнім часом описали К. А. Дюбенко і співавт. (1982).
Хронічний панкреатит, таким чином, характеризується прогресуючим запально-склеротично-атрофічним процесом з екзокринної і / або ендокринної недостатністю органу. За стиханні загострення залишаються наслідки у вигляді структурних і імунопатологічних змін. Вони сприяють новому загостренню навіть при строгому дотриманні режиму і без видимої зовнішньої причини.
