Стан після операцій на підшлунковій залозі - захворювання підшлункової залози

Відео: Що таке преддиабет і як його лікувати?

Розширення показань для хірургічного лікування хвороб ПЖ призвело до того, що практичного лікаря і гастроентеролога все частіше доводиться лікувати хворих, яким зробили операцію на цьому органі. знаючи причину
операцій, а також обсяг і методику проведеного хірургічного втручання, можна до певної міри прогнозувати подальший перебіг хвороби оперованої підшлункової залози. Пізні післяопераційні синдроми, про які йтиметься нижче, розвиваються зазвичай тоді, коли хворий знаходитися під наглядом дільничного лікаря, або гастроентеролога. У нашій роботі не розглянуті ранні післяопераційні ускладнення, з якими зустрічаються хірурги в стаціонарах [Філін Б. І., 1982].
Доля хворого після операції на підшлункову залозу визначається його передопераційним станом, способом проведеної операції, якістю лікувальних і диспансерних заходів, активним сприянням самого хворого.
Лікар повинен вивчити і добре уявляти собі анатомічні післяопераційні особливості ПЖ і анастомозів, а також функціональний стан органів травлення. Ознайомлення з історією хвороби та протоколом операції необхідно для подальшого диспансерного спостереження, прогнозування перебігу захворювання та цілеспрямованого обстеження і лікування хворих.
Хвороба (або патологічний стан), з приводу якої було зроблено операцію на підшлункову залозу, зазвичай продовжує впливати на стан хворого і на прогноз захворювання. Так, після резекції підшлункової залози з приводу раку існує велика ймовірність рецидиву раку, і 5-річна виживаність після такої операції становить лише кілька відсотків. Повернення або поява будь-якої несприятливої симптоматики у цих хворих перш за все повинно послужити приводом для спеціальних спостережень і досліджень з метою виключити рецидив і метастазування. Крім того, можливі також інші описані нижче наслідки операцій.
Операції, зроблені з приводу травми ПЖ, часто супроводжуються ранніми і пізніми ускладненнями, серед яких найбільш часто зустрічається травматичний панкреатит. До його особливостей належать переважання некротичних і гнійно-некротичних форм і атипова клінічна картина. Панкреатичні свищі виникають в 7-27% випадків, а псевдокісти - у 10-33% постраждалих [Толстой А. Д., 1983]. Посттравматичні свищі мають тенденцію до спонтанного закриття, але іноді необхідні повторна операція і внутрішній дренаж в петлю по Ру [Campbell, Kennedy, 1980].
Операції відновлення дренажу ПЖ (сфинктеротомия, сфінктеропластіка, панкреатогастростомія, цістоеюно-, цістодуодено- або цістогастроанастомоз, панкреатоеюноанастомоза по Catel або по Du Val) пов`язані з хронізації або рецидивом панкреатиту. Можуть спостерігатися симптоми дуоденіту, дуоденостаза, дисбактеріозу кишечника, холециститу та інших захворювань органів травлення. При внутрішньому дренажі кіст несприятливі результати спостерігаються частіше після цістогастроанастомоза (постійні болі в верхньому відділі живота, розвиток виразки соустя). Після цістоеюностоміі хороші віддалені результати відзначаються частіше [Зайцев В. Т. та ін., 1982], але іноді через 2-3 роки виникають рецидиви кісти. Нерідко зустрічається хронічний панкреатит з екзо і ендокринної недостатністю.
Після накладення латеролатеральних (по Catel) або термінів-термінальних (по Du Val або Puestow) панкреатоеюноанастомоза в ранні терміни після операцій розвивається свищ (10,5% випадків), а в пізні терміни - «синдром сліпого мішка» [Lankisch, Siewert, 1982 ]. При цьому синдромі виявляються затримка рентгеноконтрастної речовини в мішку, симптоми дисбактеріозу кишечника (бродіння, гниття, метеоризм, нестійкі випорожнення, стеаторея).
Великі операції (резекції і ектомія підшлункової залози), зроблені з приводу панкреатиту, пов`язані з проблемами, обумовленими інтраорганних анастомозами (змінений пасаж жовчі і їжі та ін.) - З рецидивом панкреатиту в залишився ділянці залози та з екзо і ендокринної недостатністю залози. Зустрічаються ускладнення з боку шлунка і дванадцятипалої кишки (гастрит, дуоденіт, виразки), печінки (гепатит), жовчних шляхів (холангіт), симптоми перівісцеріта, ентероколіту та ін.
Після операцій на підшлункову залозу панкреатит розвивається в 32,7-50% випадків [Філін В. І., 1982]. Протягом 1 - 4 років після часткового або повного видалення підшлункової залози в крові хворих були виявлені імунні комплекси з патогенними властивостями. Можливо, що розвиток хронічного рецидивуючого панкреатиту в решти ПЖ, а після тотального видалення підшлункової залози - персистирующего гепатиту обумовлено імунними зрушеннями [Федишин П. С., Білецький В. І., 1983]. Післярезекційних панкреатити клінічно проявляються відновленням болів. В післяопераційному періоді виникають проблеми депресії і алкоголізму, що вимагають особливого підходу і лікування. Останнім часом хірургічні методи повного виключення екзокринної функції підшлункової залози дозволяють усунути больовий синдром після часткової резекції підшлункової залози [Скобелкін О. К. та ін., 1982, і ін.].
Екзокринної недостатність підшлункової залози - частий синдром після її резекції. За даними зарубіжних авторів [Lankisch, Siewerth, 1982], стеаторея і інші симптоми екзокринної недостатності підшлункової залози зустрічаються в 55% випадків після панкреатодуоденальной резекції (операції Whipple), в 38% випадків - після субтотальної (на 80-95%) лівосторонньої резекції та в 19% випадків - після лівосторонньої резекції підшлункової залози (на 40-80%).
Велика частота стеатореи після операції Whipple обумовлена не тільки резекцією частини секретирующие ПЖ, а й синдромом сліпого мішка і асинхронним надходженням їжі і жовчі в кишечник в зв`язку з внутріорганних анастомозами.
Після резекції підшлункової залози слід часто досліджувати масу тіла, копрограми, використавши йодоліполовий і інші тести для виявлення синдрому недостатності всмоктування та недостатності травлення (вміст білків і заліза в сироватці крові та ін.). За даними С. А. Шалімова і співавт. (1981), спостереження за зовнішньосекреторної функцією залози в динаміці дозволяє постійно знижувати дози ферментів в розрахунку на компенсаторну перебудову роботи органів травлення. Ми спостерігали також протилежне явище - поступове «вигорання» решти ПЖ і посилення стеатореи з роками.
Є прямий зв`язок між обсягом віддаленої підшлункової залози і частотою і тяжкістю післяопераційного діабету. Особливо часто діабет розвивається при лівосторонньої субтотальної резекції підшлункової залози. За даними С. А. Шалімова і співавт. (1981), важка форма діабету розвивалася у 85,7% хворих після тотальної панкреатектомії, у 20,8% - після субтотальної резекції залози, у 10% - після лівосторонньої резекції залози на 40% і у 5,9% - після сегментарної панкреатектомії . Цукровий діабет середньої тяжкості після цих операцій розвинувся відповідно у 14,3, 33,3, 10 і 5,9% хворих. У деяких випадках періодичний контроль за вуглеводним обміном з плином часу виявляє прогресування цукрового діабету, що пояснюється триваючим запальним процесом в решти залози. Лікувати діабет, що виник після тотальної панкреатектомії, особливо важко, тому що спостерігаються часті гіпо- та гіперглікемії і стану кетоацидозу.
Хворий без ПЖ надзвичайно інсуліночувствітелен, що пояснюється втратою панкреатичного глюкагону. Після тотальної резекції підшлункової залози описано багато випадків тяжкої гіпоглікемії, навіть смертельною. Не треба прагнути, щоб рівень цукру в крові у цих хворих досягав норми. Зазвичай треба призначати інсулін по 30- 40 од / добу, розподілених на кілька прийомів [Lankisch, Siewert, 1982]. Після лівосторонньої резекції підшлункової залози на 80-95% особливо часто спостерігаються ураження центральної нервової системи як слідства рецидивуючої гіпоглікемії.
Відсутність або зниження виділення в дванадцятипалу кишку лужного секрету ПЖ створює загрозу розвитку виразкової хвороби. Нерідко виразкова хвороба анастомозу утворюється після часткової резекції шлунка при операції Whipple без ваготомії. Виразкова хвороба в порожній кишці після тотальної панкреатоміі утворюється частіше (в 18% випадків за 5 років), ніж після часткової дуоденопанкреатектомія (в 6% випадків). Виразка утворюється значно частіше (38% випадків) після операцій з приводу хронічного панкреатиту, ніж з приводу раку підшлункової залози. Виразки тонкої кишки після панкреатектомії набагато частіше ускладнюються кровотечею, ніж виразки, після резекції шлунка при виразковій хворобі [Lankisch, Siewert, 1982]. Виражена схильність до язвообразованию після панкреатектомії вимагає ваготомії з досить великої резекцією шлунка. Крім того, профілактично призначають циметидин або протикислотною кошти, якщо ваготомія не зробив і кислотність шлунка збережена.
При панкреатодуоденальной резекції (операції Whip1е) створюється біліодігестівногоанастомозу (гепатікоеюностоміі), що може послужити фоном для пізніх післяопераційних ускладнень. У ряді випадків (особливо якщо загальний жовчний протік під час резекції головки ПЖ був звужений) розвивається звуження (стриктура) анастомозу з подальшим холангитом або абсцесом печінки. При гепатікоеюностоміі ці ускладнення спостерігаються частіше, ніж при холедоходуоденостомии - Lankisch, Siewert, 1982, що у зв`язку з вираженим і часто спостерігаються розмноженням патологічної кишкової флори (дисбактеріоз) в петлі тонкої кишки. Крім того, гепатікоеюностоміі пов`язана з частим (8-22% випадків) освітою пептичних виразок, а також з істотним підвищенням секреції шлунка і рівня еивороточного гастрину [Lankisch, Siewert, 1982].
У хворих, оперованих з приводу захворювань підшлункової залози, крім вищезазначених, виникають і інші патологічні стани, що вимагають контролю і лікування. У наших хворих ми неодноразово знаходили розлади функцій кишечника у вигляді нестійкого стільця, кишкових кольок і періодичних запорів, що пояснюється спайкової хворобою, часткової непрохідністю кишечника і хронічний ентероколіт. Дієтотерапія, лікувальна гімнастика, аутомассаж кишечника і інші консервативні лікувальні заходи дозволили компенсувати стан і обійтися без повторної операції. Після часткової або тотальної резекції підшлункової залози спостерігалися патологічні зміни в різних органах травлення, наприклад гастродуоденіт, ерозивний гастрит, рефлюксгастріт, у 1/5 хворих - гепатити, ангиохоліти, у 1/6 - холецистити [Федишин П. С. та ін., 1981 ].