Анатомія і фізіологія підшлункової залози - захворювання підшлункової залози

Глава 1
АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ підшлункової залози
АНАТОМІЯ, топографічна анатомія І ГІСТОЛОГІЯ підшлункової залози
Підшлункова залоза (ПЖ) структурно і функціонально тісно пов`язана з верхнім відділом шлунково-кишкового тракту. Вона розташована забрюшинно на задній стінці черевної порожнини, проектується на передню стінку живота в області середньої частини елігастрія і в лівому підребер`ї (рис. I). ПЖ лежить позаду шлунка і перетинає хребет косо на рівні L (- Ln. Її довжина у дорослої людини 15-23 см, висота 3-6 см, товщина близько 3 см. Маса залози коливається в межах 70-150 м Під час лапаротомії підшлункової залози можна побачити крізь парієтальних очеревину як рожевий, дольчатий орган неправильної продовгуватої форми, спереду нагадує гак (див. рис. 1). при обмацуванні під час операції або при пальпації у худорлявих людей консистенція підшлункової залози нагадує пружну гуму.
Давньогрецька медицина називала ПЖ pancreas (pan - весь і kreas - м`ясо), т. Е. «Весь із м`яса».
Найбільш масивна частина залози - головка - розташована праворуч від хребта, охоплена петлею дванадцятипалої кишки. Головка має гачкоподібний відросток, який звернений вниз, а потім трохи підходить під шийку підшлункової залози.
Шийкою називають злегка звужену частину підшлункової залози, що сполучає головку з тілом. Звуження обумовлено западинами і проходять тут судинами. Так, верхні брижових артерії і вена йдуть вгору в нижній западині попереду гачкоподібне відростка і позаду підшлункової залози. По верхній западині проходять верхня брижова і селезеночная вени, які, зливаючись, утворюють портальну вену.
Середня частина підшлункової залози - тіло - огинає її, потім розташовується зліва від хребта. Тіло має форму трикутної призми з передньо-верхньої, передньо-нижньої і задньої поверхнями. На передній черевній стінці тіло підшлункової залози проектується на середині між пупком і мечовидним відростком.
Хвіст підшлункової залози менше тіла, сплощений, піднімається кілька догори і досягає зазвичай воріт селезінки в лівому підребер`ї на рівні X ребра.
Мал. 1. Топографія підшлункової залози в черевній порожнині.

1. - Підшлункова залоза 2 - головка підшлункової залози-3 - великий дуоденальний сосочек- 4 - жовчний пузирь- 5 - печінка 6 - желудок- 7 - загальний жовчний проток- 8 - селезенка- 9 - товста кишка.

За допомогою сучасних методів візуалізації органів (ультразвукове сканування та ін.) Встановлено, що шийка підшлункової залози може перебувати на рівні від ThXn до Lm, заліза помірно рухома. Права частина залози зміщується на 3-4 см внаслідок дихальних рухів діафрагми, а на тіло передається пульсація аорти.
Підшлункова залоза стикається з багатьма органами і великими судинами. Головка прилягає до дванадцятипалої і поперечної ободової кишці, шлунку, загальному жовчному протоку, правій нирці і діафрагму. Особливо тісно підшлункова залоза контактує з дванадцятипалої кишкою, дуга якої разом з воротарем шлунка оперізує і злегка покриває головку. При об`ємних процесах (рак, кіста) підшлункова залоза вдавлюється у внутрішній контур дванадцятипалої кишки або піднімає антральному частини - воротар, що можна виявити рентгенологічно.

Відео: Підшлункова залоза

Корінь брижі поперечної ободової кишки йде по передній поверхні підшлункової залози, тому при гострому панкреатиті рано виникають симптоми парезу кишки. Проксимальні 3-5 см загальної жовчної протоки лежать позаду дванадцятипалої кишки в борозенці задньої поверхні головки (в 15% випадків) або глибоко занурені в підшлункову залозу (в більшості випадків). Частина підшлункової залози у вигляді язичка покриває проксимальний сегмент загальної жовчної протоки. Добре відомий варіант механічної жовтяниці, при якому збільшена головка здавлює загальний жовчний протік.
Безпосередньо за головкою знаходяться верхній внутрішній полюс правої нирки, ниркові судини і права ніжка діафрагми. Позаду головки і тіла локалізуються також великі судини і сонячне сплетіння. Вимушене положення хворого сидячи, нахилившись вперед або на четвереньках пояснюється прагненням зменшити тиск збільшеного тіла підшлункової залози на сонячне сплетіння.
Передня поверхня тіла підшлункової залози звернена до задньої поверхні шлунка. Тіло лежить перед верхнім полюсом лівої нирки і надниркових залоз, стикається з нижчого дуоденоеюнального вигином і петлями тонкої кишки. Хвіст іноді тісно підходить до воріт селезінки. У таких випадках патологія хвоста (рак) може стати причиною тромбозу селезінкової вени і збільшення селезінки. Освіти в тілі і хвості можуть зумовити видимі на рентгенограмах вдавлення в тіло шлунка.
Майже вся підшлункова залоза знаходиться забрюшинно. Лише хвіст, віддаляючись від задньої стінки черевної порожнини, розташовується між обома листками селезінкової-ниркової зв`язки. Наближаючись до підшлунковій залозі, листки брижі поперечної ободової кишки розходяться, причому нижній листок переходить на передньо-нижню поверхню підшлункової залози, а верхній покриває верхню частину головки і передньо-верхню поверхню тіла. Нижня частина головки, таким чином, знаходиться у великій сальникове сумці над поперечної ободової кишкою. Велика частина підшлункової залози лежить через малу сальниковой сумкою - вузькою щілиною, яку утворює очеревина між шлунком і ПЖ.
Складний очеревинної покрив залози і сусідніх органів в значній мірі визначає симптоматику при захворюваннях підшлункової залози. Так, псевдокісти - нерідко досить великі скупчення панкреатичного соку і детриту тканин ПЖ - утворюються там, де очеревина чинить менший опір. Щодо часто псевдокісти зустрічаються в малій сальникове сумці, відсувають шлунок вперед або вгору. Кіста може тиснути на малу кривизну шлунка або, поширюючись вниз серед листків брижі і під нею, зміщувати вниз поперечну ободову кишку. При гострому панкреатиті іноді в процес втягується очеревина, що покриває залозу, і в сальникове сумці накопичується ексудат.
Навколо ПЖ і в самій залозі багато артеріальних і венозних судин, більшість з яких добре видно при ангіографії.
Найбільшими з сусідніх судин є аорта і нижня порожниста вена (vena cava inferior), що знаходяться між хребтом і злегка зігнутої підшлункової залози. Пульсація аорти передається на підшлункову залозу і зазвичай добре прощупується в надчеревній області-при значній інфільтрації залози вона зникає. Тиск на нижню порожнисту вену збільшеною головкою підшлункової залози може стати причиною набряку ніг і розширення вен передньої стінки живота.

Мал. 2. Схема кровопостачання підшлункової залози. 1 - a. coeliaca- 2 - a. lienalis- 3 - a. hepatica- 4 - a. gastrica sinistra- 5 - a. gastroduodenalis- 6 - a. pancreatica dorsalis- 7 - a. pancreatica magna- 8 - a. pancreatica caudalis- 9 - аркади головки підшлункової залози.

Верхні брижових судини - артерія і вена - йдуть вгору, перетинаючи спереду дуоденоеюнальний вигин, в жолобки «гака» ПЖ, т. Е. Між шийкою і її відростком (ргос. Uncinatus), потрапляють на задню поверхню залози, де утворюють більші судини. Верхня брижова вена, з`єднуючись з селезінкової позаду підшлункової залози, утворює ворітну вену. Здавлення цих судин збільшеною головкою і тілом підшлункової залози може обумовити асцит і інші симптоми портальної гіпертензії. Селезінковий вена йде уздовж тіла і хвоста ПЖ до воріт селезінки, причому вона може лежати в жолобки або навіть глибоко занурюватися в підшлункову залозу. Ліва підшлункова вена позаду підшлункової залози впадає в селезеночную або безпосередньо в портальну вену. Нижня брижова вена також позаду підшлункової залози з`єднується з селезінкової або з верхньої брижової веною.
Підшлункова залоза - добре васкулярізована орган, вона отримує кров з двох великих артерій - гілок черевної аорти, що відходять безпосередньо біля шийки підшлункової залози. Зверху лежить черевний стовбур (рис. 2). Він ділиться на 3 гілки: ліву шлункову артерію (постачає кров`ю шлунок) - селезеночную артерію, що йде вздовж верхнього краю ПЖ і дає 9 гілок для ПЖ (найбільш потужна гілка a. Pancreatica magna- вона ділиться на праву гілку, яка живить головку, і ліву, проникаючу в тіло і хвіст ПЖ), і печінкову артерію.

Мал. 3. Селективна ангіограма підшлункової залози.
1 - gastroduodenalis- 2 a. hepatica propria- 3 - a. pancreatica dorsalis- 4 - y.iistroepiploica dextra- 5 - a. lienalis- 6 - a. pancreaticoduodenalis inferior- «і» анастомозів артерій в голівці підшлункової залози (аркади) - 8 - катетер (введений в шлунково-дванадцятипалу артерію).
Вхідна в систему останньої I pancreaticoduodenalis superior направляється вниз між передньою частиною дванадцятипалої кишки і голівкою підшлункової залози, забезпечуючи кров`ю як кишку, так і ПЖ- від верхньої брижової артерії відходять 2 гілки: a. pancreatica inferior - направляється до хвоста по нижньому краю ПЖ і анастомозирует з гілками a. lienalis і a. pancreaticoduodenalis inferior - оточує голівку ПЖ спереду і анастомозирует з а. panicaticoduodenalis superior.

Лімфатичні судини головки впадають в лімфатичні вузли, розташовані позаду і вздовж її верхнього краю. Від хвоста лімфатичні судини йдуть до вузлів в ворога селезінки. З тіла залози лімфа прямує вгору в верхні панкреатичні вузли, вправо - в аортальні і нижні брижові вузли і вниз - в періаортальние вузли. Лімфатична система ПЖ тісно пов`язана з лімфатичною системою дванадцятипалої кишки, жовчного міхура і жовчних проток, що грає велику роль в розвитку поєднаних патологічних процесів в цих органах [Шелагуров А. А., 1967].
ПЖ інервується автономною нервовою системою, отримуючи холинергические (парасимпатичні), адренергічні (симпатичні) і дофаминергические волокна [Tiscornia, 1977].
Подвійна іннервація підшлункової залози блукаючим нервом, що містить холинергические волокна, і симпатичним нервом з адренергічними волокнами була встановлена І. П. Павловим (1878) і пізніше підтверджена його учнями та іншими дослідниками.
Останнім часом знайдено дофаминергические нейрони ( «третя система») в базальних гангліях, в довгастому мозку і в подбугорной області. Отримані докази того, що дофамін діє як медіатор в периферичної нервової системи. Специфічні рецептори дофаміну знайдені, наприклад, в стінках брижових судин і в підшлункову залозу, а підвищені кількості дофаміну - в симпатичних гангліях, в слизовій оболонці шлунка [Caldara et al., 1978].
Центром вагусной (парасимпатичної) іннервації підшлункової залози є заднє ядро гіпоталамуса. Воно містить як аферентні, так і еферентні нейрони. Парасимпатичні шляху до підшлунковій залозі проходять переважно по задній поверхні стравоходу. Нервові волокна досягають ПЖ, пройшовши через чревного сплетіння, і разом з артеріями потрапляють в залозу. Частина нервових волокон супроводжує нижню брижових артерію. Таким чином, основна парасимпатична іннервація підшлункової залози здійснюється блукаючим нервом. Лише невелика частина холинергических волокон потрапляє до підшлунковій залозі через внутренностние нерви (n. Splanchnici).
Симпатична іннервація: нервові клітини, аксони яких беруть участь в еферентної іннервації підшлункової залози, знаходяться в 5-10-му грудних сегментах бокового сірого стовпа (columna grisea lateralis) спинного мозку. Симпатичні аксони входять в нижні грудні і 2 верхніх поперекових ганглія симпатичного стовбура. Постгангліонарні волокна потім досягають ПЖ через внутренностние нерви і чревное, верхнє брижове, селезінкове і інші сплетення, супроводжуючи артерії залози. Селезінкове сплетіння іннервує тіло і хвіст ПЖ, гастродуоденальної сплетіння - шийку і голівку, а також нижній відділ загальної жовчної протоки. Кілька адренергічних волокон йдуть по блукаючому нерву і досягають чревного сплетення. Аферентні симпатичні волокна від ПЖ йдуть по внутренностних нервах (nn. Splanchnici), превертебральние сплетення через вузли симпатичного стовбура в задні корінці спинного мозку.
Нервові волокна вступають в підшлункову залозу безпосередньо, але більша частина їх утворює на передній і задній поверхні залози сплетення, які анастомозируют між собою, а також з нервовими сплетеннями сусідніх органів.
Потрапляючи разом з кровоносних і лімфатичних судинах в паренхіму ПЖ, нервові волокна віддають гілки до окремих АЦИНУС, вивідним протоках і острівців Лангерганса. Велика кількість нервових волокон і ганглій сконцентровано в голівці ПЖ. Особливо багато парасимпатических волокон між отворами жовчних і панкреатичних проток, біля великого дуоденального соска та загальної ампули (див. Нижче). Це ще раз підтверджує надзвичайно тісний анатомічну і функціональну зв`язок між дванадцятипалої кишкою і ПЖ.
Система проток підшлункову залозу складається з головного (вірсунгова) протоки, додаткового (санторініева) протоки та їх дрібних бічних гілок другого і третього порядку. Систему вивідних проток можна рентгенологічно виявити після їх заповнення контрастною речовиною - при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія (ЕРХП). Протоки нерідко змінюються при патології і ці зміни мають діагностичне значення. Можливі анатомічні варіанти протоковой системи ПЖ, і відрізнити норму від патології буває нелегко [Соhon, 1977].

Мал. 4. Система жовчних і панкреатичних проток.

1 - великий дуоденальний сосочек- 2 - малий дуоденальний сосочек- 3 - загальний жовчний протік. У підшлунковій залозі видно головний, додатковий і вторинні протоки.
Головний панкреатичний протік утворюється в хвості залози з декількох дрібних проток і проходить по всій залозі (рис. 4). Він поступово розширюється і відкривається в дванадцятипалу кишку на великому дуоденальному сосочку. Головний панкреатичний протік розташовується в 43,5% випадків ближче до передньої поверхні в середній частині залози, в 30% - ближче до передньої поверхні у верхнього краю залози, в 14% випадків він проходить по центру залози і в інших випадках має іншу локалізацію [Scholze , 1972, цит. по М. М. Богер, 1984]. Головний панкреатичний протік робить вигини і отримує вторинні дрібні протоки з обох сторін. Утворюється характерний малюнок, що нагадує скелет риби: вторинні протоки з обох сторін впадають в головний проток в хвостовій частині під більш-менш гострим кутом, а в голівці і тілі - зазвичай під прямим кутом.
Ширина внутріпанкреатіческая проток індивідуальна, змінюється після смерті, а на рентгенограмах залежить від заповнення контрастною речовиною, А. А. Шелагуров (1967) наводив такі середні діаметри головного протока: в хвостовій частині - 1,1 мм, в тілі - 2,2 мм і в голівці - 3,5 мм. Birnstingl (1959) виявив, що середній діаметр головного протока становить 4,1-8 мм. За іншими даними [Богер М., 1984] ширина протоки на рівні головки складає 5 мм, тіла - 4 мм, хвоста - 2 мм. У літніх людей ширина проток злегка збільшується [Cotton, 1977].
Довжина головного панкреатичного протока залежить від довжини залози і в середньому становить 17,2 ± 1,9 см (у чоловіків) і 16,1 ± 1,6 см (у жінок). У голівці головний проток повертає вниз і йде вертикально ближче до стінки дванадцятипалої кишки він трохи розширюється. У більшості людей (99%) є ще додатковий вивідний проток підшлунковій залозі. Він коротше і вже головного, звивистий, дренирует верхню, передню частину головки і в 60-80% випадків з`єднується з головним протокою в області шийки підшлункової залози.
В інших випадках він відкривається окремо на малому дуоденальному сосочке- дуже рідко (близько 1%) додатковий проток є єдиним (вірсунгова протоки немає). Довжина додаткового протоки становить 2,5 ± 0,6 см, ширина - 1,5 ± 0,4 мм.
Головний панкреатичний протік відкривається в дванадцятипалу кишку на великому дуоденальному сосочку. Сосочек знаходиться приблизно на 8 см нижче воротаря на медіальній стінці верхньої третини низхідній частині дванадцятипалої кишки. Він являє собою невелике піднесення слизової оболонки (діаметром кілька міліметрів) з точковим отвором в центрі, яке знаходиться на проксимальному кінці поздовжньої складки слизової оболонки дванадцятипалої кишки (всі інші складки йдуть поперек) (див. Рис. 4). Приблизно у 1/4 людей додатковий проток має власний вихід в дванадцятипалу кишку на 2-3 см вище великого дуоденальногососочка - малий дуоденальнийсосочок. Можуть бути різні варіанти як співвідношення обох панкреатичних проток, так і їх з`єднання з загальним жовчним протокою.
Загальний жовчний протік починається від воріт печінки і має довжину 10-15 см. Його дистальна частина довжиною 3-5 см лежить в жолобки на задній поверхні головки або (в більшості випадків) проходить через тканину ПЖ. Є й інші варіанти. У цьому місці жовчний протік лежить ззаду і кілька догори від головного панкреатичного протока. Обидва протоки паралельно, в косому напрямку протягом 2 см проникають через стінку дванадцятипалої кишки і відкриваються на великому (фатерова) сосочке в більшості випадків разом і в 25-30% випадків окремо. У першому варіанті обидва протоки в кінці зливаються, утворюючи загальну ампулу (рис. 5), в якій є група гладких запірательних м`язів - сфінктер Одді. Сфінктер Одді складається з 3 частин: циркулярних волокон гладких м`язів навколо загальної жовчної протоки, таких же - навколо головного панкреатичного протоку і загальних волокон навколо ампули. Загальна ампула і патологічні зміни тонусу сфінктера Одді можуть сприяти рефлюксу жовчі в протоку підшлункової залози, що набуває значення в патогенезі панкреатиту.


Мал. 5. Великий дуоденальнийсосочок і сфінктер Одді.
А - коротка ампула- Б - довга ампула і додатковий проток. 1 - дванадцятипала кишка 2 - загальний жовчний проток- 3 - панкреатичний проток- 4 - підшлункова залоза 5 - великий дуоденальний сосочек- 6 - сфінктер Одді- 7 - ампула- 8 - додатковий проток і малий дуоденальнийсосочок.
Можливо кілька варіантів взаємного розташування загального жовчного і панкреатичного проток. Приблизно в 60-70% випадків зустрічається так званий Y-тип, при якому вірсунгов протока впадає в загальну жовчну протоку перед його вступом в дванадцятипалу кишку і є загальний проток завдовжки 1-2 см, зазвичай дівертікулообразно розширений. Інший варіант спостерігається в 22% випадків і отримав назву V-тип. Головний панкреатичний і загальний жовчний протоки з`єднуються в товщі стінки дванадцятипалої кишки і також відкриваються одним отвором, але без ампули. Третій варіант названий U-типом, при якому обидва протоки не зливаються, а відкриваються на сосочке окремими поруч лежать отворами. У рідкісних випадках (близько 4%) окремі отвори розташовуються не поруч, а в декількох сантиметрах один від одного.
Знання цих варіантів має практичне значення для ЕРХП. Успішна канюляция катетером потрібного протоки в значній мірі залежить від уміння знайти отвір і просунути катетер в необхідному напрямку.
Малий сосочок знайти набагато важче, ніж великий. Зазвичай він знаходиться на одній з численних поперечних складок слизової оболонки дванадцятипалої кишки, причому ця складка лише незначно потовщена і ділиться на дві складки. Сосочек лежить в біфуркації цих складок.
Гістологічне будова підшлункової залози добре вивчено, але в клініці поки рідко вдається використовувати ці знання. Біопсія ПЖ в даний час проводиться рідко, оскільки загрожує небезпеками.
На відміну від інших органів черевної порожнини ПЖ не має чіткої фіброзної капсули. Заліза покрита тонким шаром сполучної тканини, і прошарку цієї тканини йдуть углиб, розділяючи орган на частки, що абсолютно очевидно неозброєним оком. Судини, нерви і вивідні протоки йдуть але цим перегородок.
Екзокринний відділ ПЖ. Кожна частка складається з часточок, які в свою чергу складаються з так званих ацинусів - маленьких груп клітин, які секретують панкреатичні ферменти. Ацинуси утворюють тубулоацінозние або тубулоальвеолярних залози (рис. 6). Окремий ацинус складається з 5-8 пірамідальних або ацінозних клітин, причому їх вузький (апікальний) кінець звернений до центральної порожнини ацинуса, а широкий - назовні. Кінцеві найдрібніші протоки входять в ацинуси так, що їх плоскі клітини в мікроскопічному препараті виявляються в середині (центроацінозние клітини), б про час фази секреції внутріацінозние порожнини розширюються і в ацінозних клітинах ближче до вивідного протоку при фарбуванні з`являються азурофільние зернятка (проферменти).
Розмір ацинусів - близько 20-25 мкм. Скупчення ацинусів разом з кінцевими розгалуженнями проток нагадують грона винограду. Цей екзокринний відділ ПЖ дуже схожий за гістологічною структурою на привушної залози.
У базальної частини цитоплазми ацинозной клітини міститься зерниста ендоплазматична сітка. Тут є також вільні рибосоми. У центральній частині клітини розташовується ядро розміром 4-9 мкм з 1-2 ядерця. Ближче до апікальної частини клітин є комплекс Гольджі. В апікальній частині зазвичай знаходяться секреторні гранули різної зрілості. По всій клітці видно мітохондрії.
Центроацінозние клітини протоковой системи переходять в так званий вставний відділ, вставні відділи - в междольковие протоки, які збираються в протоки другого і першого порядку. Останні відкриваються в головний і додатковий протоки залози.

Мал. 6. Гістологічне будова підшлункової залози.
А - схема- Б - мікрофотографія. 1 - ацинозні (секретуючі) клітини 2 - бета-клітини-3 - альфа-клітини-4 - сполучна тканина з судинами нервовими закінченнями.
Головний і додатковий протоки ПЖ зсередини вистелені високим циліндричним епітелієм з окремими келихоподібних клітинами. У медіальному (дуоденальном) кінці головного протока можна знайти слизеобразующие залози. Зовнішня частина головного протока складається з досить щільної фіброзної тканини, яка містить трохи еластичних і гладких волокон. Протока служить «спинним хребтом» всієї залози. Протоки першого і другого порядку вистелені низьким циліндричним, междольковие - кубічним, а вставні відділи - плоским епітелієм. Епітеліальні клітини містять вакуолі в апікальній частині, що свідчить про їх секреторну діяльність. Встановлено, що секреція електролітів і води здійснюється переважно в дистальних відділах протоковой системи.
Ендокринні відділи ПЖ. По всій підшлунковій залозі розсіяні скупчення ендокринних клітин - острівці Лангерганса (insulae Langerhansi), що містять від декількох одиниць до декількох сотень дрібних полігональних клітин (див. Рис. 6, Б). Острівців більше в хвостовій частині ПЖ (при ураженні її відносно частіше виявляються розлади регуляції цукру в крові). Острівці багато оснащені капілярами.
За допомогою спеціальних забарвлень в острівцях можна розрізнити принаймні 3 види клітин, позначаються буквами а, бета, А (іноді відповідно А, В, D). Бета- клітини виділяють інсулін, альфа-клітини - глюкагон, дельта-клітини - соматостатин. Ці клітини тепер відносять до клітин APUD-системи (див. Нижче). У острівцях більше бета-клітин (75%) і альфа-клітин (близько 20%). Пухлини з різних ендокринних клітин підшлункової залози викликають великий інтерес у зв`язку з секрецією гормонів, які виявляють системні ефекти в різних органах і тканинах.
Регенераційні здатність клітин підшлункової залозі невелика. В експерименті (часткове видалення підшлункової залози у щурів) доведена регенерація в основному панкреатичних проток, ацімозной тканини і дуже незначно - острівців [Pearson rt al., 1975]. У людини документована регенерація панкреатичної тканини після ліквідації закриття проток [Tiscornia, Dreiling, 1966].