Трьохетапна система діагностики - захворювання підшлункової залози
Складена нами триетапна система діагностики захворювань підшлункової залози може бути застосована в початкових і хронічних випадках, а також при невідомої патології верхнього відділу черевної порожнини. У гострих випадках, наприклад при гострому панкреатиті, досить 1-2 провідних симптомів (наприклад, сильні типові болю і виражена амілазуріей), щоб почати терапію і одночасно обстежити хворого активно, не по схемі. Так, В. С. Маят, Ю. П. Атанов (1977) при гострому панкреатиті радять застосовувати для встановлення форм захворювання лапароскопію.
Перший етап діагностики. На першому етапі висловлюється підозра на ураження органу, проводиться «відсіювання» (screening) від інших захворювань (диференціальна діагностика). Цей етап здійснюється практичним лікарем, він особливо відповідальний, важкий і вимагає певної тактики, яка, на жаль, у випадках хронічних і ранніх захворювань підшлункової залози часто не застосовується. На тактиці першого етапу діагностики зупинимося докладніше.
Якщо при зверненні хворого виявляються скарги, будь-які фізикальні дані або відхилення лабораторних показників, то лікар зважує можливість певного захворювання, визначає коло подібних захворювань. При цьому слід враховувати частоту цих захворювань в залежності від статі, віку, зовнішніх умов, колишнього життя і спадковості хворого. Можливий діагноз підкріплюється або відкидається додатковим розпитуванням і пошуком достовірних симптомів. Аналіз медичних документів показує, що на першому етапі діагностичного процесу нерідко відсутня цілеспрямовано зібраний анамнез, немає даних систематичного фізикального обстеження (система обстеження визначається анамнезом, т. Е. Проблемою) і найчастіше не відображена логіка міркувань і дій лікаря. Такі невизначені дані, невмотивовані обстеження ускладнюють подальший діагностичний процес.
На першому етапі можна обійтися без чітко сформульованого «остаточного» діагнозу. Тактика лікаря визначається при цьому скаргами, анамнезом і іншими попередніми даними (problem - oriented approach to practice) [Скуя H. A., 1982- Tufo et al., 1977]. Наприклад, при нехарактерних болях в лівому підребер`ї і тьмяному підозрі на панкреатит краще тимчасово користуватися назвою «синдром лівого підребер`я». Таку назву націлює на подальші диференційно-діагностичні зусилля, що може виявитися більш корисним, ніж необгрунтований ярлик «панкреатит» (наприклад, при пухлини лівої нирки).
Інший спосіб зберегти необхідну пильність - позначати попередній діагноз (1-й рядок) і обов`язково диференційний діагноз (2-й рядок) - інші найбільш ймовірні захворювання. Наприклад, попередній діагноз: хронічний панкреатіт- диференційний діагноз: патологія (пухлина) лівої нирки.
На першому етапі діагностики проводяться прості, мало обтяжливі для хворого, нетрудоемкие і досить специфічні тести, в більшості випадків лабораторні. На підставі лабораторних аналізів в амбулаторних умовах цілком можна вирішити завдання, які стоять перед лікарем на першому етапі діагностики. Зрозуміло, робити відразу багато аналізів нецелесообразно- більшу частину перерахованих вище аналізів можна зробити пізніше - на другому і третьому етапах обстеження з метою уточнення захворювання, якщо воно затягується і розпочата терапія не допомагає. Діапазон лабораторних досліджень залежить від клініки захворювання, результатів попередніх аналізів і потужності лабораторної служби. При інтерпретації результатів слід звертати найбільшу увагу на показники з найбільшими патологічними відхиленнями. На підставі отриманих даних можна спробувати виділити біохімічні синдроми ураження підшлункової залози (синдром ураження паренхіми - цитолиз, синдром порушення відтоку секрету, синдром ураження головки ПЖ з застоєм жовчі, синдром переважного ураження хвостової частини - гіперглікемія, синдром секреторною недостатності підшлункової залози).
Все ширше і ширше впроваджується в практику УЗД, перспективний і зручний метод огляду ПЖ. Воно може бути застосовано і в амбулаторних умовах. При підозрі на ураження підшлункової залози його слід використовувати якомога раніше.
Деякі зарубіжні автори [Howat, Braganza, 1979] радять у хворого з симптомами, підозрілими на хронічне захворювання підшлункової залози, починати обстеження з ізотопного сканування підшлункової залози і аналізів на амілаземія і амілазуріей (якщо все нормально, то дослідження припиняють) - потім слід тест Лунда - ультразвукове сканування і лише потім, якщо є патологічні відхилення і / або клінічні симптоми тривають, починають докладніше дослідження, що включає визначення ліпази, трипсину, ізоферментів амілази, ЕРХП і СТ, а також біопсію ПЖ.
У наших умовах така схема обстеження неприйнятна.
Радимо дотримуватися такої мінімальної програми досліджень при гострому панкреатиті або підозрі на нього: повторне проведення амілазуріческого тесту (або дослідження активності амілази в сироватці крові), визначення картини крові, ШОЕ, рівня білірубіну, активності лужної фосфатази або гамма-глютамілтрансферази (якщо можливо, також активності амінотрансфераз - АлАТ і АсАТ) і цукру в крові, вимір температури.
Мінімальною програмою при хронічному панкреатиті без вираженого больового синдрому є повторне проведення амілазуріческого тесту і визначення ШОЕ (по можливості в періоди клінічного загострення процесу), а також дослідження копрограму, визначення цукру в крові (цукрове навантаження), проведення йодоліпол-тесту. Як можна раніше слід зробити оглядовий знімок області ПЖ, рентгенологічне дослідження шлунка, дванадцятипалої кишки і жовчних шляхів (диференційний діагноз: рак? Жовчні камені?).
Дані тестів першого етапу разом з динамікою захворювання є підставою для направлення хворого до спеціаліста або в спеціалізований центр.
При скринінгу завжди необхідно дотримуватися наступних 5 правил: 1) «відсівають» проби в амбулаторних умовах є неприпустиму втрату часу, якщо у пацієнта прощупується пухлина або є симптоми жовтяниці або інші переконливі ознаки органічного захворювання органів черевної порожнини. У цих випадках слід відразу зробити УЗД (якщо це можливо), рентгенологічне дослідження або негайно направити хворого в стаціонар для спеціального обследованія- 2) при підозрі на захворювання підшлункової залози проводити по можливості різні проби- 3) обстежувати хворого повторно, т. Е. В дінаміке-
4) проводити обстеження в періоди погіршення самопочуття або клінічного стану хворого-5) проводити їх паралельно з диференціюванням і винятком інших захворювань (виразка дванадцятипалої кишки, камені лівої нирки та ін.).
Другий етап діагностики можна назвати також етапом всебічного обстеження. Якщо після скринінгу є приблизні дані про захворювання підшлункової залози, то їх необхідно підкріпити, провести диференціальну діагностику, уточнити захворювання і його патогенез.
Другий етап обстеження включає:
- дослідження всієї системи органів травлення: аналіз шлункового соку, рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка, кишечника і жовчних шляхів, гастродуоденальної зондування, дослідження печінки та ін .;
- дослідження інших органів (в цілях диференціальної діагностики та уточнення патогенезу актуального захворювання): ЕКГ, рентгенологічне дослідження хребта, нирок і ін .;
- повторення аналізів скринінгу і розширення їх спектру.
При будь-якому захворюванні підшлункової залози особливо важливо мати дані рентгенологічного обстеження жовчних шляхів. Вельми часто при цьому виявляється причина захворювання.
На другому етапі вирішується також питання про прогноз і подальшу тактику. Це досягається, по-перше, за допомогою оцінки результатів лікування і, по-друге, шляхом вивчення наявних даних в динаміці. Аналіз клінічного матеріалу дає можливість виявити механізм розвитку і індивідуальні особливості процесу. Кордон між другим і третім етапами розпливчаста і залежить від місцевих можливостей діагностики.
Третій етап діагностики - спеціалізоване обстеження у відповідних центрах і відділеннях. Причинами проведення третього етапу діагностики можуть бути неефективність адекватної і енергійною терапії, погіршення показників, виявлення нового істотного симптому. Застосовувані методи зазвичай трудомісткі, дороги і вимагають участі фахівців-морфологів, біохіміків, рентгенологів, ендоскопістів, що мають великий досвід. У спеціалізованих, добре обладнаних центрах можна поставити найраніший діагноз (зокрема раку, що охоплює лише групу клітин), однак остаточного трудомісткого спеціалізованому дослідженню повинен передувати ретельний відбір нм першому і другому етапах діагностики. Однак в центри потрапляють страждають неврозами і не ліковані до того хворі, а хворі, яким необхідна спеціалізована допомога виявляються поза полем зору фахівців.
