Псевдокісти підшлункової залози - захворювання підшлункової залози
Псевдокиста ПЖ є мешковидним освітою, спочатку наповненим залишками розплавлених некротизованих ділянок тканини, кров`ю і панкреатическим секретом. Внаслідок процесів самопереваріванія і розробці вміст згодом стає майже прозорим і гомогенізується. Якщо в порожнину псевдокісти потрапляє частина паренхіми ПЖ, то в її вмісті можна виявити високу активність амілази. Псевдокісти оточені запальним валом, грануляційною тканиною і стінками прилеглих органів. Поступово все це утворює щільну капсулу. На відміну від справжніх кіст псевдокісти НЕ вистелені епітелієм.
В результаті гострого некротичного панкреатиту можуть сформуватися одна або кілька псевдокист в будь-якій ділянці ПЖ, але частіше в області головки.
Згідно зі статистичними даними, псевдокиста частіше утворюється при алкогольному панкреатиті, рідше при панкреатитах іншої етіології [Бенкс П. А., 1982]. Вони можуть розвинутися також в результаті травми ПЖ.
Є й інші патогенетичні механізми утворення порожнин в підшлункову залозу. При хронічному панкреатиті (нерідко без гострого нападу в анамнезі) можуть утворитися так звані ретенційні кісти. Вони є результатом обструкції панкреатичного протоки з подальшим розширенням його дистальної частини. Їх вміст світле, зазвичай вони вистелені залишками епітелію [Bretholz et al., 1979].
Найбільш визнаною є класифікація кіст ПЖ, запропонована А. Н. Бакулєва і В. В. Виноградовим [Лис П. В., Парацій 3. 3., 1978]. Залежно від механізму виникнення кісти бувають істинними (вроджені і ретенційні), помилковими (постнекротіческіе, посттравматичні), неопластичними і паразитарними.
Справжні кісти спостерігаються рідко, зазвичай тоді, коли в області ПЖ виявляється порожнина, мова йде про постнекротіческіе, помилковою, кісті, т. Е. Псевдокисте ПЖ.
У хворих з псевдокісту, як правило, в недалекому минулому був напад сильних болів у животі, часто - розгорнута картина гострого панкреатиту. За статистичними даними, середньотяжкі і важкі (некротичні) панкреатити приблизно в 50% випадків ускладнюються утворенням псевдокист [Бенкс П. А., 1982]. За Schmidt, Creutzfeldt (1973), частіше це відбувається на 2 5-му тижні від початку захворювання. Однак псевдокиста може розвинутися і значно пізніше, коли епізод гострого панкреатиту (загострення хронічного) вже здається неактуальним.
За старими даними, наведеними В. І. Пугач
- , псевдокісти при гострому панкреатиті розвивалися у 7% хворих. В останні роки їх число значно зросло. Автор пов`язує це як з ростом числа хворих на гострий панкреатит, так і з більшою ефективністю консервативного лікування його некротичних форм. Ці спостереження узгоджуються з результатами УЗД, що підтверджують, що псевдокісти розвиваються в 50% випадків гострого панкреатиту [Durr, 1979].
Псевдокісти частіше невеликі (нагадують ягоди на знімках, отриманих при ЕРХП), але можуть досягти діаметра до 40 см і містити близько 8 л рідини. Форма і величина псевдокісти залежать від оточуючих органів, на які вона тисне, а також від розміру проток, за якими притікає і дренується панкреатичний сік.
Панкреатичний сік при некротичному панкреатиті нерідко виливається в сальникову сумку і потрапляє між навколишніми органами (поперечної ободової кишкою, задньою стінкою шлунка і шлунково-ободової зв`язкою), формуючи порожнину поза тілом ПЖ. Можна розрізняти інтрапанкреатіческое і парапанкреатіческіе форми псевдокист. Зрідка псевдокісти можуть поширюватися забрюшинно [Бенкс П. А., 1982].
Клінічна картина залежить від проникності фіброзної капсули, величини псевдокісти і чиниться нею тиску на навколишні органи, від інфікування вмісту кісти. Проникність капсули, повідомлення псевдокісти з лімфатичними і кровоносними судинами, різні ускладнення визначають «загальні» і лабораторні симптоми, величина і локалізація псевдокісти - «місцеві» і рентгенологічні.
Симптоми псевдокісти нагадують симптоми при затяжному гострому панкреатиті і також можуть бути розділені на загальні, диспепсичні і місцеві.
Біль в животі, зазвичай в області епігастрії, є найбільш частим симптомом і спостерігається в 90% випадків [Лис П. В., Парацій 3. 3., 1978- Aranha et. al., 1982]. Приблизно в половині випадків біль іррадіює в спину. Рідше спостерігаються нудота і блювота (59%), схуднення (25%). Проноси, мелена, блювання кров`ю спостерігаються рідко (приблизно в 5% випадків).
Іноді біль буває дуже слабкою, тупий, обумовленої тиском псевдокісти на сусідні органи і сонячне сплетіння. В окремих випадках можуть спостерігатися досить важкі приступи болю, обумовлені супутнім рецидивуючим панкреатитом.
Промацування гладкостенной, еластичною пухлини у верхній половині живота є одним з характерних ознак псевдокист ПЖ. Нам це майже завжди вдавалося, за винятком зовсім невеликих утворень. Правда, в ряді випадків спочатку ми дізнавалися про наявність кісти з результатів рентгенологічного дослідження, УЗД і лише потім систематично пальпували. Досвід систематичної пальпації в даному випадку дуже необхідний, так як за консистенцією псевдокиста відрізняється від навколишніх тканин.
У 21% випадків [Aranha et. al., 1982] прощупиваемості збільшена печінка, зрідка спостерігається субфебрилітет. При супутньому панкреатиті і його рецидивах, а також при інфікуванні вмісту псевдокісти температура підвищується до фебрильною.
У 50-85% хворих підвищується рівень амілази в сироватці крові [Бенкс П. А., 1982] або в сечі, нерідко спостерігається помірний лейкоцитоз в крові, іноді - зниження гемоглобіну, збільшена активність лужної фосфатази і підвищений рівень білірубіну в сироватці крові. Збільшена ШОЕ - майже постійний симптом, який поряд з амілазуріей (періодичної чи досить стабільною), за нашими даними, був досить істотним лабораторним тестом.
Для точного виявлення псевдокісти без використання сучасної техніки основним методом залишається рентгенологічне обстеження. У ряді лікарень перше місце тепер займають УЗД і комп`ютерна томографія.
Уже на оглядовому рентгенівському знімку черевної порожнини можна побачити тінь, що розділяє контури шлунка і поперечної ободової кишки, внаслідок скупчення рідини в сальникове сумці. Розташування і величину порожнини якнайкраще розрізнити на додаткових знімках і на екрані під час пасажу барію по травному тракту, а також під час ирригоскопии. Виявляються вдавлення в контури шлунка, розширення дуоденальної підкови, зміщення шлунка (в залежності від розташування і величини кісти) вліво, вперед або догори. Важливо зробити бічний знімок шлунка, на якому добре виявляється збільшення відстані від задньої стінки шлунка до хребта. Під час ирригоскопии можна зрідка виявити компресію поперечної ободової кишки. У 20% випадків при рентгенологічному дослідженні виявляється випіт в плевральній порожнині [Бенкс П. А., 1982].
Застосування спеціальних методів дослідження, в першу чергу УЗД, значно вдосконалив діагностику псевдокист.
Досвідченому досліднику УЗД дозволяє виявити і зафіксувати на знімках псевдокісти діаметром більше 2 см в 90% випадків [Durr, 1979]. Завдяки УЗД тепер відомо, що приблизно в половині випадків після нападу гострого панкреатиту формується псевдокиста і в 40% випадків вона спонтанно резорбируется [Durr, 1979]. УЗД дозволяє стежити за динамікою розробці, тому проведення серійних сонограм вкрай бажано в Випадках затяжного і ускладненого гострого панкреатиту.
Другий надзвичайно точний метод візуалізації псевдокист і інших утворень в животі - комп`ютерна томографія, дуже перспективний, але поки малодоступний і дорогий.
Цей метод дозволив нам виявити в одному випадку зліва під діафрагмою невелике скупчення рідини - нагноівшіеся псевдокісту, яку ніяк не можна було знайти за допомогою інших методів.
ЕРХП може охарактеризувати патологію і надати дані для хірургічного лікування псевдокист. Однак треба по можливості утриматися від цього методу, якщо наявність псевдокісти вже встановлено, так як бувають ускладнення, серед яких найчастіше - інфікування вмісту кісти. Смертність при псевдокисте і застосуванні ЕРХП досягає 2,6% [Diirr, 1979]. Ми застосовуємо ЕРХП тоді, коли показання до хірургічного лікування вже встановлені.
При підозрі на значне кровотеча в кісту діагноз можна уточнити за допомогою ангіографії. В інших (спокійних) випадках використання цього методу не показано.
Перебіг псевдокист, по-перше, залежить від того, яким чином їх вміст поповнюється, дренируется і резорбується. Приблизно в 40% випадків псевдокісти спонтанно розсмоктуються, і це можливо при малому надходженні панкреатичного соку в порожнину, а також при сприятливих умовах розробці (лімфо- і кровопостачання). Регресія цист триває основному в перші 6-7 тижнів після їх утворення. Збережені довше 7 тижнів псевдокісти виявляють тенденцію до ускладнень і тому повинні бути оперовані [Aranha et. al., 1982]. По-друге, протягом псевдокист обумовлено ускладненнями, у тому числі найбільш частими є інфікування і нагноєння. За даними Aranha і співавт. (1982), з вмісту псевдокист під час операції в 24% випадків вдалося висіяти мікроорганізми, частіше Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas та інші бактерії. При інфікуванні панкреатичної псевдокісти бgt; ез інтенсивної терапії (дренаж, антибактеріальні засоби) утворюється а б з ц з с. Про це свідчать наростаючий лейкоцитів, септична температура й інші симптоми нагноєння. Другим ускладненням є перфорація псевдокист и в черевну порожнину або сусідні порожнисті органи. При прориві псевдокісти в порожнину очеревини виникають гострий біль в животі, нудота, блювота і симптоми подразнення очеревини, т. Е. Картина «гострого живота». Потрібно невідкладне оперативне лікування. Однак можливі мікроперфорації і прикрита перфорація, симптоми перитоніту в таких випадках виражені слабо, і лікар зазнає труднощів у визначенні терміну операції.
Прорив кісти в сусідні порожнисті органи закінчується утворенням внутрішніх свищів. Можливий прорив кісти в шлунок (найчастіше), в дванадцятипалу кишку, товсту кишку і в- жовчні шляхи. Картина різноманітна: блювота або рясний стілець з домішкою рідини шоколадного кольору, раптове зникнення колишнього освіти і поява нового, розміри якого змінюються, біль в животі, підвищення температури тіла (при холангіті) і ін. При перфораціях псевдокист важливе діагностичне значення має рентгенологічне дослідження. Зустрічаються прориви псевдокісти в плевральну порожнину і в інші органи грудної клітини, наприклад через стравохідний отвір діафрагми [Бенкс П. А., 1982].
До дуже серйозних ускладнень псевдокист відносяться кровотечі, механізм яких може бути різним. Кровотечі виникають у зв`язку з ерозією судин внаслідок протеолітичних і некротичних процесів в стінках кісти або в результаті свіжих розривів псевдокісти. Причиною можуть стати портальна гіпертензія, кровоточивість застійної і запаленої слизової оболонки в суміжних з ПЖ органах. Ситуація стає надзвичайно небезпечною тоді, коли псевдокиста викликала ерозію стінки або розрив аневризми [Бенкс П. А., 1982] великої судини черевного стовбура або верхньої брижової артерії. Тільки екстрена операція - резекція підшлункової залози разом з псевдокісту - може врятувати хворого [Філін В. І., 1982].
Якщо у хворого з псевдокісту починається ж е л т ух а чи виникають ознаки, що вказують на перешкоди пасажу їжі - блювота, явища часткової непрохідності, треба запідозрити тиск псевдокісти на загальну жовчну протоку, дванадцятипалу кишку або (рідко) кишечник.
Панкреатичний асцит іноді виникає під час гострого панкреатиту внаслідок подразнення очеревини дифундувати в черевну порожнину активними ферментами. Зазвичай цей асцит скоро проходить. Асцит може утворитися пізніше, після зникнення гострих явищ, і тоді його причиною можуть стати невеликі розриви псевдокісти або інші залишкові явища гострого панкреатиту. Асцитичної рідина містить багато амілази.
Лікування псевдокист. Сучасні автори радять з операцією не поспішати і спробувати лікувати псевдокісти консервативно, зрозуміло, якщо немає ускладнень. Інша точка зору - оперувати якомога раніше, одразу після встановлення діагнозу, щоб попередити ускладнення.
Дані останніх років про досить частою спонтанної розробці псевдокист і про нові можливості їх лікування (пункції, застосування циметидину та ін.) Не дозволяють прийняти активну хірургічну тактику. Узагальнюючи дані, Durr (1979) пише, що без інфекції, кровотечі і перфорації хірургічне лікування псевдокист показано лише тоді, коли вони не зменшуються або збільшуються і для щодо безпечної операції необхідно «дозрівання» (ущільнення) капсули. Це відбувається приблизно протягом 6 тижнів. Про доцільність спочатку лікувати консервативно пишуть в даний час багато авторів [Бенкс П. А., 1982- Sandy et. al., 1981- Aranha et al., 1982, і ін.]. Спостереження за природним плином псевдокист [Aranha et. al., 1982] показали, що вони після спокійного існування протягом 6 тижнів нерідко починають давати ускладнення, і саме такий термін пропонується для консервативного лікування і вичікування. Sandy з співавт. (1981) вважають, що резорбція псевдокист може зажадати декількох місяців і без інфекції хворих навіть із статичними псевдокистами можна без небезпеки залишати під наглядом.
У двох спостережуваних нами хворих добре пальповані (великі) псевдокісти ПЗ зникли через 2 і 3 міс після виявлення. Клінічна картина в обох випадках була спокійною і, крім пальпируемого освіти, було мало симптомів: незначна диспепсія, невелике збільшення ШОЕ, нестійка гіперамілазурія. В обох випадках в анамнезі встановлено алкоголізм, і хворі повністю відмовилися від алкоголю після гострого захворювання.
Таким чином, після встановлення діагнозу хворим з неускладненій псевдокісту підшлункової залози необхідні спостереження і консервативне лікування в спеціалізованих установах або амбулаторно у фахівця (гастроентеролог, хірург). Дуже бажано проводити ультразвуковий контроль динаміки патологічного процесу. При відсутності ускладнень показання до операції і її термін визначаються фахівцями лише в результаті спостережень. Слід якомога раніше виключити і усунути холангіогенном причини панкреатиту і подальшого кістообразованіе.
Консервативне лікування хворих з псевдокісту проводиться відповідно до принципів лікування гострого і хронічного панкреатиту. Періодично необхідно проходити стаціонарне лікування, дотримуватися постільного режиму. Дієтотерапія така ж, як при хронічному панкреатиті. При несприятливій динаміці, наприклад при посиленні болю, збільшенні псевдокісти або ШОЕ, доцільно призначати періоди голодування з постійним відсмоктуванням шлункового вмісту, парентеральним харчуванням і внутрішньовенним введенням рідин. Ці заходи мають на меті створити спокій для ПЖ і зменшити її секрецію. З такою ж метою застосовують циметидин або холіноблокуючу кошти, на початку активного лікування парентерально, потім всередину перед їжею. У проміжках між прийомами їжі призначають антацидні засоби.
Оскільки патологічний процес протікає хронічно, вкрай необхідно забезпечити хворого всіма вітамінами, достатньою кількістю білка (нерідко необхідно додаткове парентеральне введення), залізом, мікроелементами та ін. Бажано призначення анаболічних стероїдів.
Іноді допомагає обережне застосування фізіотерапії.
Останнім часом пропонують більш активне лікування псевдокист. Описана методика їх пункції через черевну стінку під контролем УЗД і аспірації вмісту.
У більшості випадків через кілька тижнів після евакуації вмісту рідина накопичується знову, але нерідко кіста ліквідується повністю [Бенкс П. А., 1982] .. Логічно таку пункцію зробити за допомогою ендоскопа, пунктіруя, наприклад, стінку шлунка в районі вдавлення, обумовленого кістою [ Aranha et al., 1982].
Запропоновано черезшкірний дренаж псевдокист, т. Е. Забезпечення дренажу катетером до облітерації порожнини [Karlson et al., 1982]. Для проведення такого дренажу необхідні ультразвуковий контроль, попередня пункція кісти і лише подальше введення катетера.
Методика пункції псевдокист. За допомогою УЗД проектують розташування псевдокісти на черевну стінку, а також визначають її глибину. Особливою премедикації не потрібно, лише внутрішньовенно вводять 1 мл седуксену. Після дезінфекції проводять анестезію шкіри і підшкірної клітковини. Для пункції застосовують тонку (0,6-0,7 мм в діаметрі) голку довжиною 15-17 см. Чрескожную пункцію роблять у вертикальному напрямку на відповідну глибину. Після відсмоктування вмісту псевдокісти в порожнину вводять рентгеноконтрастное речовина для перевірки зв`язку порожнини з протокою. Потім контрастну речовину витягують повністю (при зміні положення тіла). При необхідності під контролем УЗД процедуру повторюють. Ускладнень не відзначено. Якщо після 3 пункцій псевдокиста знову заповнюється, то показано оперативне лікування [Babkin et. al., 1981].
Хірургічне лікування псевдокист і його результати надзвичайно детально висвітлені в літературі останніх років [Шалімов А. А. та ін., 1981- Зайцев В. Т. та ін., 1982- Філін В. І., 1982- Мізаушев Б. А. та ін., 1982- Sandy et al., 1981- Karlson et al., 1982- Aranha et al., 1982, і ін.]. Застосовується велика кількість різних операцій по 3 основним принципам: цистектомія і резекція підшлункової залози разом з кістою (радикальні операції), зовнішній дренаж (у вигляді фістули на шкірі), внутрішній дренаж (цістогастростомія, цістодуоденостомія або цістоеюностомія). Дані літератури свідчать про необхідність індивідуального вибору операції. Так, наприклад, якщо капсула псевдокісти недостатньо «дозріла», то не можна створювати анастомоз з сусіднім органом, т. Е. Можливий тільки зовнішній дренаж (як уже зазначалося, для такого дозрівання зазвичай потрібно близько 6 тижнів). Роботи останніх років свідчать про частих рецидивах псевдокист, про кровотечі в порожнину кісти і інших ускладненнях після операцій, що підтверджує доцільність вичікувальної тактики при неускладнених псевдокістах невеличкий давності.
