Інфаркт, травма і поранення підшлункової залози - захворювання підшлункової залози
Відео: пергу БДЖОЛИНА ФОТО # Перга Бджолиний
глава 6
ІНФАРКТ, ТРАВМА І ПОРАНЕННЯ підшлункової залози.
СТАН ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ
За характером болю і інших симптомів інфаркт, травма і поранення, т. Е. Гострі пошкодження структури ПЖ, нагадують гострий панкреатит. Їх закономірним наслідком є вторинний панкреатит. Все це дозволяє об`єднати інфаркт, механічну травму і поранення підшлункової залози.
Всі ці патологічні стани об`єднує ще один практичний аспект. У певних умовах (при вираженій патології судин, після механічних травм, абдомінальних операцій та ін.) Необхідно думати про можливість пошкодження підшлункової залози, приймати ряд діагностичних заходів і при симптоматиці, що вказує на ураження підшлункової залози, проводити профілактичні та лікувальні заходи щодо панкреатиту.
ИНФАРКТ підшлункової залози
Підшлункова залоза добре забезпечена судинами і її клінічно виражений інфаркт (некроз) зустрічається рідко. Він не відрізняється від гострого геморагічного панкреатиту. Гістологічно інфаркт підшлункової залози являє собою бліду, добре обмежену зону некрозу тканини, оточену геморагій, що перетворюється потім в рубець.
При вираженому атеросклерозі, злоякісної гіпертонії і узелковом периартериите пацієнти нерідко скаржаться на болі у верхній частині живота. Причину цих болів можна виявити за допомогою рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини і можна припускати, що гострі болі обумовлені захворюваннями мезентеріальних або інших абдомінальних судин ( «angina abdominalis»). Ішемія та інфаркт підшлункової залози можуть бути причиною цих болів.
Спеціальні патологоанатомічні дослідження показали, що найчастіше інфаркт підшлункової залози розвивається при вузликовий періартеріїт та злоякісної гіпертонії [Spiro, 1977]. Інші судинні хвороби і захворювання зі схильністю до тромбоутворення також можуть стати причиною інфаркту підшлункової залози. Діагноз підтверджується тестами відсіювання (скринінгу) панкреатиту. До лікування основного захворювання слід приєднати заходи профілактики та лікування гострого панкреатиту: голодування з поступовим побудовою період годування груддю, призначення антацидних, холинолитических і спазмолітичних засобів або циметидину і ін.
Відео: Сеанси зцілення з Ольгою Гомін
ТРАВМА
Підшлункова залоза може виявитися пошкодженої як при операційній, так і при випадковій травмі.
Операційні травми і післяопераційні панкреатити виникають при операціях на самій підшлункової залози, а також на тих органах черевної порожнини, які мають тісний анатомо-функціональний зв`язок із залозою, в першу чергу на шлунку, дванадцятипалої кишці і позапечінкових жовчних шляхах. При інших абдомінальних операціях підшлункової залози пошкоджується рідше.
За даними, наведеними В. І. Пугач (1982), гострий післяопераційний панкреатит після операцій на шлунку зустрічається в 1-7,7% випадків і після операцій на жовчному міхурі і позапечінкових жовчних протоках - в 3,4% випадків.
Травматичні панкреатити складають тільки 27,7% всіх післяопераційних панкреатитів. Причиною післяопераційних панкреатитів, крім грубих маніпуляцій в зоні великого сосочка і ПЖ, можуть бути нервово-рефлекторні впливу, здавлення судин, інфекційний чинник і ін. Гострий післяопераційний панкреатит виникає частіше, ніж розпізнається, оскільки хірурги зазвичай враховують тільки ті випадки панкреатиту, які підтверджуються на повторну операцію або аутопсії [Філін В. І., 1982]. Операційні травми ПЖ і вторинні панкреатити можуть залишатися нерозпізнаними на тлі затяжного важкого післяопераційного стану хворих. Їх розпізнавання (повторні амілазуріческіе тести) і цілеспрямоване лікування сприяють швидшому одужанню хворих після абдомінальних операцій.
Необережне, грубе проведення ЕРХП і біопсії підшлункової залози нерідко стає причиною травматичного панкреатиту. Доцільно регулярне спостереження за станом пацієнта після цих діагностичних процедур і в деяких випадках - проведення їх під прикриттям профілактичної терапії (ін`єкції сульфату атропіну або циметидину, вливання розчину новокаїну, АНТИФЕРМЕНТНИХ засобів і ін.).
Детальніше про варіанти операційних (іатрогеніі) травм ПЖ см. У В. І. Філіна (1982).
Випадкові травми (ушкодження) ПЖ зустрічаються все частіше [Філін В. І., 1982- Torrance, 1979], в основному у зв`язку зі збільшенням числа автомобільних і мотоциклетних катастроф. Сильні удари об рульове колесо, тиск ременем безпеки ушкоджують ПЖ у водія і сидить поруч з ним пасажира. Дуже небезпечні також удари рукояткою мотоцикла. Випадкові травми ПЖ підрозділяються на непенетрірующіе (тупі, або закриті) і пенетрирующие (або відкриті) травми. Травми ПЖ можуть поєднуватися з ушкодженнями інших органів живота (печінка, селезінка, нирки або дванадцятипала кишка). Для поєднаної травми характерні внутрішньоочеревинні кровотечі, заочеревинні крововиливи, переломи ребер з пошкодженням легенів та ін.
В останні роки закриті ушкодження підшлункової залози переважають над відкритими і поєднані ушкодження залози - над ізольованими. Із загального числа потерпілих з відкритою і закритою абдомінальної травмою пошкодження підшлункової залози виявлено у 4,2% випадків [Філін В. І., 1982].
Закриті (тупі) травми. Вже згадані удари під час автомобільних або мотоциклетних катастроф, а іноді і зовсім мало підозрілі удари кулаком або яким-небудь предметом нижче реберної дуги (особливо якщо м`язи живота були розслаблені) можуть викликати пошкодження підшлункової залози. Найчастіше це відбувається в місці, де ПЖ огинає хребет, т. Е. Тіло ПЖ над хребтом найбільш вразливі (рис. 29).
Мал. 29. Пошкодження тіла підшлункової залози над хребтом при тупий травмі живота. Розрив головного панкреатичного протоку
(Схема).
Мал. 30. Хронічний «дистальний» панкреатит після тупої травми підшлункової залози (схема).
Сверхсильное згинання тіла і спортивні травми також можуть стати причиною пошкодження підшлункової залози [Torrance, 1979].
Наслідки тупої травми ПЖ бувають різними. Найлегшим наслідком є контузія. Вона не має особливого клінічного значення і обмежується набряком контужений частини залози і скороминущі гіперамілазуріей. Невеликі тріщини, однак, особливо в області головки ПЖ, можуть стати причиною вторинних крововиливів або освіти псевдокист, клінічно проявляються через деякий час. Відносно частою і клінічно важливим наслідком тупої травми є ретроперитонеального гематома, обіймаються тіло ПЖ і змушує перевіряти цілісність головного протоки ПЗ. Важкими наслідками є розриви, поперечні надриви, розтрощення і масивна гематома тіла ПЖ. Ці ушкодження можуть іноді виникати внаслідок нібито невеликої травми, і в початковому періоді особливі панкреатичні симптоми можуть бути відсутні. Пізніше, через кілька днів і навіть місяців після травми, з`являються клінічні симптоми рецидивуючого панкреатиту, псевдокісти, парапанкреатита, крововиливи, абсцесу та ін. Травми головки ПЖ можуть викликати пошкодження дванадцятипалої кишки і загальної жовчної протоки, жовтяницю. Травми хвоста залози частіше ізольовані, іноді комбінуються з розривом селезінки. Дифузна травма ПЖ може відразу викликати типову клінічну картину гострого панкреатиту. Ізольоване пошкодження головного панкреатичного протока може зажити з утворенням стенозу при клінічних явищах рецидивуючого хронічного панкреатиту (рис. 30).
ПОРАНЕННЯ
Відкриті, пенетрирующие травми - наслідок колото-різаних і вогнепальних поранень, як правило, викликають поєднане ураження кількох органів черевної порожнини і є власне хірургічні проблеми.
За спостереженнями В. І. Філіна (1982), травми ПЖ, крім травматичного панкреатиту, найбільш часто викликали панкреатичний перитоніт (31,4% випадків) і парапанкреатит (29,1%). Рідше виникали гнойновоспалітельних ускладнення: міжкишковий абсцес, поддіафрагмальний абсцес, нагноєння заочеревинної гематоми, гострий холецистит, а також ускладнення внаслідок локальних розладів кровообігу: гострі гастродуоденальні виразки, тромбоз селезінкових судин або верхньої порожнистої вени, некроз тонкої кишки, некроз печінки. Зовсім рідко спостерігалися шлунково-кишкові кровотечі з виразок або ерозій.
Діагностика і лікування пошкоджень підшлункової залози. Відкриті, пенетрирующие травми черевної порожнини вимагають термінового хірургічного втручання і в цих випадках особливих сумнівів не виникає. Після тупих (закритих) травм живота ситуація прояснюється поступово. Зрозуміло, у випадках шоку, при симптомах внутрішньої кровотечі або інших тривожних симптомах необхідні інтенсивна терапія і невідкладна діагностична лапаротомія. У більшості випадків тупої травми верхнього відділу живота відразу спостерігаються лише біль в животі і, може бути, ущільнення при пальпації в глибині черевної порожнини. Ці явища можуть через кілька годин або днів пройти, і лікар схильний припускати, що мала місце лише контузія черевних стінок. Все ж необхідно вважати, що у всіх випадках травми верхнього відділу живота пошкоджені внутрішні органи і пильно спостерігати за хворим до тих пір, поки не буде доведено протилежне. Надзвичайно важливо регулярно стежити за самопочуттям, пульсом, температурою, артеріальним тиском, діурезом, картиною крові і часто визначати амілазу в сироватці крові і сечі. Слід врахувати, що результати перших досліджень не відрізняються від норми, так як гіперамілаземія може з`явитися пізніше. За даними Torrance (1979), гіперамілаземія спостерігається в 90% випадків тупих травм ПЖ. Серійні визначення активності амілази в сироватці крові і сечі надають лікаря особливо велику допомогу при консервативному лікуванні хворих, які перенесли травму живота. Несприятлива динаміка результатів лаборатооних, в тому числі ферментних, тестів вказує на розвиток посттравматичного панкреатиту, освіта псевдокісти, нагноєння або іншого ускладнення.
Spiro (1977) попереджає від необачних діагнозу травматичного пошкодження підшлункової залози тільки по гіперамілаземія, яка можлива і в інших випадках. Гіперамілаземія повинна оцінюватися в сукупності з іншою симптоматикою. Клінічними проявами посттравматичних панкреатитів рідко бувають різкий біль і блювота, такі характерні для нетравматичного панкреатиту. Часто спостерігаються гемодинамічнірозлади (блідість шкірних покривів, тахікардія, гіпотонія і парез шлунково-кишкового тракту з здуттям живота, зникненням або послабленням кишкових шумів).
Затримка поліпшення стану пацієнта диктує необхідність більш детального дослідження і зміни тактики лікування.
Промивання перитонеальній порожнині фізіологічним розчином хлориду натрію і визначення амілази в промивної рідини - хороший метод діагностики ушкодження підшлункової залози [Torrance, 1979]: висока активність амілази вказує на травму. Цей метод особливо корисний тоді, коли пацієнт без свідомості [Torrance, 1979].
Оглядові знімки верхнього відділу живота, зроблені у вертикальному і горизонтальному положеннях, допомагає виявити інтра- або ретроперитонеальний повітря у випадках ураження дванадцятипалої кишки при поєднаної травми. Підтвердити поразки дванадцятипалої кишки можна рентгенологічно за допомогою водорозчинного контрастної речовини. Ендоскопічна ретроградна катетеризація панкреатичного протоки дає точну інформацію про місце його поразки [Vallon et al., 1979].
УЗД, якщо можливо, має бути застосоване як можна раніше. За допомогою даного методу можна досить точно визначити величину і контури набряку підшлункової залози [Vallon et al., 1979]. Повторні УЗД дозволяють виявляти і контролювати освіту і розсмоктування псевдокист.
В. І. Філін (1982) використовує в діагностиці строкову лапароскопію.
При тяжкому стані хворого і неможливості виключити пошкодження інших абдомінальних органів кращим діагностичним методом є рання лапаротомія {Spiro, 1977].
Рання смертність після важких ушкоджень IIЖ становить близько 20% [Vallon et al., 1979]. Причиною смерті рідко виявляється поразка самої підшлункової залози, зазвичай це супутнє пошкодження інших органів і кровотеча з великих прилеглих судин.
Лікування тупих ушкоджень підшлункової залози в перші дні після травми і при легкому і непрогрессірующую клінічному перебігу зазвичай консервативне. Однак брати на себе відповідальність за таке лікування можна лише після консультації з досвідченим клініцистом, гастроентерологом або хірургом, а також можливості провести в динаміці зазначені вище спостереження і дослідження. За даними В. І. Філіна (1982), тільки у 6 з 86 постраждалих з ізольованою і поєднаною травмою підшлункової залози втручання на залозі і в її зоні проводилися в ранні терміни, але в подальшому операції ставали необхідними у більшої кількості хворих.
Екстрене, невідкладне лікування повинно починатися на догоспітальному етапі і тривати в відділенні, де можливі необхідний контроль, консультації і корекція різних розладів гомеостазу.
Види операцій при різних травматичних ушкодженнях підшлункової залози і при їх пізніх ускладненнях широко описуються в хірургічній літературі [Міхельсон М. О., Лиепиньш М. А., 1980 Анішин Н. С., Пилипенко С. А., 1981- Філін В. І., 1982- Толстой А. Д., 1983 Torrance, 1979, і ін.].
Хворі після травм ПЖ спостерігаються і діспансерізуются згідно з правилами, розробленими для панкреатитів.
