Прогноз і лікування панкреатиту - захворювання підшлункової залози
прогноз
Без відповідної терапії прогноз хронічного панкреатиту в більшості випадків поганий. Крім результатів лікування, прогноз залежить від форми хронічного панкреатиту. Особливо важко протікають алкогольні панкреатити.
Повне припинення вживання алкоголю може навіть в запущених випадках призупинити процес. Холангіогенном панкреатити мають більш сприятливий прогноз, тому багато авторів [Sarles et al., 1979] вважають їх в основному не рецидивуючими і не прогресуючими «спонтанно», як далеко зайшли первинні (алкогольні) панкреатити.
Спостереження, проведені Loffler з співавт. (1982) в ФРН, показали, що 30 з 59 хворих померли протягом 4-12 років від початку хвороби і у інших в 70% випадків було безліч кальцификатов. Приблизно такі ж дані повідомляють з Данії Pedersen з співавт. (1982). Серед 64 хворих, яких вони спостерігали в середньому 4 роки, 45 мали алкогольний панкреатит. Лише 5 хворих були оперовані. За період спостереження померли 26 хворих, 38% з них - від ускладнень хронічного панкреатиту, 15% - від злоякісних новоутворень і 46% - від інших причин. Розрахований показник очікуваної смертності через 7 років наближався до 50%.
Самостійного лікування хронічного панкреатиту A. J1. Гребенів (1982) не спостерігав. Однак у хворих, які перебувають під диспансерним наглядом, що систематично проводяться лікувальні заходи забезпечили значне поліпшення. Автор припускає, що стійка і тривала ремісія (5-7 років) у більшості хворих цілком можлива.
лікування
консервативне лікування
Істотною передумовою успіху лікування є усунення дії патогенних факторів, інакше хронічний панкреатит прогресує. По-перше, хворий повинен абсолютно відмовитися від алкоголю, так як спиртні напої не тільки етіологічний фактор, а й фактор, що провокує загострення при хронічному панкреатиті. Доброзичливі, але серйозні і при диспансерному спостереженні хворих повторні бесіди про шкоду алгоколя, відмова від його вживання стабілізують терапевтичний успіх. Sarles з співавт. (1979) спостерігали, що пацієнти, які припинили вживання алкогольних напоїв, в 50% випадків могли жити без особливих труднощів, навіть незважаючи на досить далеко зайшов хронічний панкреатит. По-друге, необхідно забезпечити достатній відтік панкреатичного секрету. Це означає виявлення і усунення (щонайменше зменшення) холангіо- дуодено- і папілогенних факторів патогенезу, а також усунення звужень в панкреатичної протоці. Правда, якщо такі перешкоди до відтоку секрету ПЖ є, то їх зазвичай вдається усунути лише оперативним шляхом (див. Нижче).
Неодноразово ми переконувалися, що найретельніше терапія дає лише тимчасовий ефект, якщо хворі продовжують вживати алкоголь, приєднуються нові страждання, поки не настає смерть від кахексії, діабету або іншого ускладнення або захворювання.
Щоб переконатися у відсутності перешкод до відтоку панкреатичного секрету, треба хворого обстежити в спеціалізованому закладі, де вирішується питання про показання до операції. В. С. Маят і співавт. (1978) вважають, що хірургічне лікування хронічного панкреатиту в даний час стало методом вибору.
Ми підтримуємо думку багатьох лікарів про те, що «адекватно проведена консервативна терапія допомагає більшості пацієнтів» [Sarles, 1979].
Представляємо основні види консервативного лікування хронічного панкреатиту. На деяких з них зупинимося докладніше.
Хворих діспансерізіруют (citf. Наступний підрозділ) і лікування проводять безперервно, амбулаторно або в стаціонарі в період загострення. У фазі неповної ремісії і при нестабільному функціонуванні підшлункової залози лікування проводиться амбулаторно під диспансерним наглядом і в санаторіях. При повній ремісії хронічного процесу призначають дієту, режим. Можна рекомендувати бальнеологічне лікування.
Під час загострень необхідно забезпечення спокою ПЖ, т. Е. Гальмування її екзокринної секреції. З цією метою призначаються постільний режим, голод (дозволяється несолодкий, неміцний чай) на кілька днів з поступовим включенням дієтичного харчування, циметидин або холінолітики, луги. При виражених загостреннях необхідні тимчасовий перехід на парентеральне харчування, інфузійна терапія та інші заходи, як при лікуванні гострого панкреатиту.
Дієта і режим: хворі на хронічний панкреатит погано переносять жирну їжу, посилює біль і пронос. Нерідко спостерігається непереносимість цукру і молока (дисахаридазная недостатність). Погано сприймаються навіть невеликі кількості алкоголю, смажені і копчені продукти, гострі страви, міцну каву, свіже печиво і холодні напої. Стрес і фізична активність на панкреатичні болю і диспепсію особливого впливу не роблять [Sarles, 1979].
Завдання лікувального харчування - виключити шкідливі для хворих нутритивні чинників, усунути схуднення і симптоми малабсорбции. Біль, яка з`являється після прийому їжі, обумовлена збудженням секреції хворий підшлункової залози.
Важливо регулярно їсти 4-6 разів на день і відпочивати протягом 15-30 хв до і після їжі. Деяким хворим більше показана прогулянка, ніж відпочинок лежачи.
При симптомах діабету треба обмежити в харчуванні концентровані вуглеводи. Однак якщо діабету немає, то вуглеводи, в тому числі цукор і цукристі вироби, можуть бути широко використані як продукти великий енергетичної цінності. Якщо немає дисахаридазной недостатності, то все вуглеводи переносяться і перетравлюються досить добре.
Хороший результат протягом десятків років ми отримували, застосовуючи овочеву дієту, т. Е. До збалансованого харчування 2-3 рази на день додавали по 100-200 г сирих овочів (морква, капуста, селера). Така дієта давала лікувальний ефект, особливо при кишковому дисбактеріозі [Скуя Н. А. і ін., 1974]. Ми не використали овочеву дієту лише у хворих з вираженою панкреатичної недостатністю, т. Е. При проносі з стеаторея, Є дані про те, що клітковина їжі, особливо пектин, гальмує активність ферментів підшлункову залозу [Isaksson et al., 1982].
Ми не згодні з тим, що в так званій дієті № 5 П ( «панкреатическая») треба виключити або різко обмежити овочі, особливо натщесерце в сирому вигляді [Гудзенко Ж. П., 1980]. Зрозуміло, можуть бути індивідуальні випадки непереносимості окремих продуктів.
Інші принципи дієти № 5п обгрунтовані. Передбачається виключення, крім уже зазначених продуктів і напоїв, Високо екстрактні відварів, кислих і гострих страв-періодично широко вводяться в раціон продукти тваринного і рослинного походження, що містять «інгібітори протеолітичних ферментів». До них відносяться яєчний білок, вівсянка, боби сої, картопля. Це слід враховувати при складанні меню в періоди загострень. Їжу готують у відвареному вигляді, що не смажать.
Жири і білки їжі всмоктуються краще, ніж припускали, в зв`язку з іноді надзвичайно мізерними кількостями ліпази і трипсину, що виділяються в дванадцятипалу кишку. Очевидно, в перетравленні жирів і білків беруть участь і інші дігестівной ферменти [Gredell, 1983]. Якщо пацієнт робить спробу компенсувати малабсорбции і дефіцит маси тіла шляхом переїдання, то підвищений вміст жиру в раціоні стає причиною посилення болів, стеатореи і проносу. Збільшення кількості білків в харчуванні, навпаки, симптоматику не погіршує, а веде до додаткової абсорбції амінокислот. У панкреатичної дієті передбачено високий вміст білка (близько 130-150% фізіологічної норми), помірне обмеження жирів (до 80-90%) і включення переважно малорозчинних полісахаридів. Загальна енергетична цінність дієти повинна перевищувати фізіологічну норму, іноді значно для ліквідації дефіциту маси тіла.
У важких випадках при підготовці хворого до операції та в післяопераційному періоді для більш швидкого усунення недостатності харчування бажано (а іноді навіть вкрай необхідно) призначити додаткове парентеральне харчування.
У хворих з вираженою стеатооеей і схудненням, яким не допомагає замісна терапія ферментними препаратами (див. Нижче), пропонується застосовувати жири, що містять жирні кислоти з короткими ланцюгами -Cg і Сю [Grendell, 1983]. Ці жири в даний час виробляють з кокосового масла. Вони часто водорозчинні, швидше гідролізуються і краще всмоктуються, ніж звичайні. У 25% хворих вони викликають нудоту або підсилюють пронос, інші пацієнти переносять їх добре [Grendell, 1983].
У 50% хворих з важкою панкреатичної недостатністю може розвинутися В12-гіповітаміноз, рідше - дефіцит інших вітамінів (A, D, Е, К), заліза і кальцію [Grendell, 1983]. Цим хворим необхідно передбачити оральні і парентеральні добавки відсутніх речовин.
Замісна терапія ферментними препаратами. При екзокринної недостатності підшлункової залози призначення ферментних препаратів найбільш логічно. Однак на практиці така терапія рідко дає великий ефект, оскільки більшість ферментних препаратів володіє невеликим потенціалом і доводиться давати набагато більші дози, ніж зазначено в проспектах і посібниках з фармакології. Так, наприклад, 8 таблеток панкреатину, прийняті під час їжі, вивільняють в кишечнику лише 1% фізіологічної ліпазной активності [Grendell, 1983]. Отже, тривале лікування ферментними препаратами (фестал, дигестал, панзинорм, панкреатит та ін.) Обходиться дорого, і пацієнти рідко беруть їх в достатній дозе-
pH в дванадцятипалій кишці при хронічному панкреатиті після прийому їжі нижче, ніж у здорових осіб (нижче 5,0) - при цьому pH жовчні кислоти осідають, що додатково порушує всмоктування жиру [Grendell,. Прийнята всередину ліпаза швидко інактивується при pH нижче 4,0, інактивація трипсину відбувається повільніше і починається при pH- нижче 3,5.
Щоб провести ефективну терапію ферментними препаратами, треба контролювати Копрограма, і якщо стеаторея не зменшується, то слід збільшувати дозу ферментів. Добре застосовувати препарати, захищені кислотостійкої оболонкою.
При високій кислотності шлункового соку показаний циметидин або лугу (гідроокис алюмінію), щоб підняти pH в шлунку і дванадцятипалої кишці.
У багатьох хронічних випадках боротьба з болем є найбільш актуальною і важким завданням лікаря. У цих випадках найчастіше показана операція, тому довго відкладати докладний спеціалізоване обстеження не можна. Тривала біль, крім того, сприяє розвитку наркоманії.
Призначення панкреатичних ферментних препаратів знижує біль за принципом зворотного зв`язку (біль зменшується в міру зниження секреції підшлункової залози) [Spiro, 1977]. Навіть при відсутності стеатореї слід випробувати ці препарати, але якщо протягом 1 -2 тижнів біль не зменшується, то немає сенсу продовжувати їх застосування. В іншому боротьба з болем ведеться так само, як при гострому панкреатиті. Слід випробувати лугу, холінолітики, гангліоблокатори, спазмолітики, а також короткочасно застосовувати анальгетики, вливання поліглюкіну, гемодезу, трасилола (тцалол, контрикал), новокаїнові блокади та ін. Іншими словами, показана інтенсивна противоболевая терапія.
Іноді ефект дає церукал в комбінації з лугами або іншими зазначеними вище засобами, так як церукал (метаклопрамид) вважається «гармонізатором» моторики дванадцятипалої кишки. При болю, резистентної до терапії, з призначенням ЕРХП і вирішенням питання про операцію зволікати не можна.
Застосовуємо загальнозміцнювальну терапію, стимуляцію репаративних процесів і імунних сил організму. Немає великої впевненості в тому, що, крім гігієнічного режиму (відпочинок, свіже повітря, лікувальна фізкультура) і гарного харчування (багато вітамінів, білків і ін.), Є додаткові ефективні можливості стимуляції репаративних процесів. При схудненні і загальної астенізація варто все ж застосовувати анаболічні гормони (метіландростенолон, ретаболіл та ін.), Підвищені (фармакодинамические) дози аскорбінової кислоти, опромінення кварцом і ін.
Гипосенсибилизирующая терапія. Про те, що иммунопатология може мати значення в патогенезі хронічного панкреатиту, сказано вище. Дані літератури [Olsen, 1974] і наші ретроспективні спостереження свідчать про те, що рецидиви протягом 2 років спостерігаються більш ніж в половині випадків хронічного рецидивуючого панкреатиту. Якщо шляхом ретельного обстеження не вдавалося знайти органічні зміни, які вимагали б оперативного лікування, і виключалося вживання алкоголю, то можливою причиною нових рецидивів ми вважали Иммунопатологию. В 1/3 випадків хронічного панкреатиту нам вдавалося довести абсолютний лімфоцитоз в крові, гипергаммаглобулинемию, змінену бласттрансформація лімфоцитів і інші симптоми гиперсенсибилизации. Ретельно відібраним хворим ми призначали лікування делагилом по 2-3 курси на рік (зазвичай навесні і восени) по 250 мг в день протягом 6 тижнів. Застосування делагила знижувало число рецидивів в період спостереження (2-3 роки) більш ніж на 50% в порівнянні з контрольною групою [Skuja, 1975- Скуя Н. А., 1981]. Невелика Доза не давала побічних явищ. Ми пропонуємо використання хлорохіндіфосфата (делагіл, резохин, хингамин) для профілактики рецидивів при хронічному рецидивуючому панкреатиті.
Для лікування хронічного панкреатиту запропоновані також короткі (10-12-денні) курси лікування имураном [Галушко Г. М., 1978]. Popiela з співавт. (1980) для цієї мети використовують «циклічну терапію цитостатичними засобами», як при раку. Застосовували ендоксан (по 500 мг), 5-фторурацил по 12-15 мг / (кг / добу) і ін. Застосування 5-фторурацилу при гострому панкреатиті пропонують
В. А. Кубишкін та ін. (1982), В. В. Лаптєв (1984) та ін.
Інші види медикаментозного лікування хронічного панкреатиту потребують ще в суворої клінічної перевірці, наприклад при кальціфіцірующем панкреатиті пропонується ЕДТА (натри й-е тілендінамінтетраацетат) по 3 г в день внутрішньовенно до загальної дози 100 г на курс [Spiro, 1977]. Щоб розчиняти кальцифікати (камені) в підшлункову залозу запропонований також тривалий прийом лимонної кислоти [Sarles et al., 1979]. Призначали 2 рази в день всередину під час основних прийомів їжі по 5 г такої суміші: Acidi citrici 26 г-Kalii citratis 40 г-Natrii citratis 40 м З 8 пацієнтів, які отримували цю суміш протягом 6-11 міс, у 3 зменшилися як величина і число каменів, так і болю. Напевно, можна порадити їсти лимони. На підставі даних літератури і власного досвіду Ж. П. Гудзенко (1980) пропонує при хронічному панкреатиті прийом «хімічних інгібіторів трипсину» - пентоксил, метилурацилу і амінокапронової кислоти. Автор відзначає зменшення болю у дітей після такого лікування. Пентоксил призначається по 0,3-0,4 г на прийом (метилурацил по 1 г) 3-4 рази на день протягом 3-4 тижнів. Амінокапронову (епсилон-амінокапронову) кислоту призначають по 150-200 мл 5% розчину внутрішньовенно крапельно, на курс 10-20 вливань. Деякі гастроентерологи при загостренні хронічного панкреатиту з успіхом проводили лікування гепарином по 10 000 ОД щодня внутрішньовенно [Гребенів А. Л., 1984]. Застосовувалися також кошти, що збільшують жовчовиділення за рахунок водного компонента - саліцилат натрію і його похідні, препарати валеріани лікарської, мінеральні води, оксафенамид. Ми не маємо власного досвіду застосування цих препаратів при панкреатитах, але спостерігали, як і Ж. П. Гудзенко, що такі холеретики, як аллохол, холензим, хологон, іноді підсилюють панкреатичні болю, очевидно, через «провокуючого ефекту».
І. К. Деденко і співавт. (1982) пропонують включити гемосорбцию в комплексну терапію хронічного панкреатиту. Автори отримали хороший ефект у хворих з постійним больовим синдромом і при загостренні хронічного пакреатіта.
При симптомах або навіть розгорнутої картині цукрового діабету необхідно призначення відповідної індивідуально підібраною дієти, часто - також інсуліну.
У майбутньому «полухірургіческіе» методи лікування з використанням ендоскопа стануть частіше застосовуватися в клініках і центрах, де організована сучасна ендоскопічна служба.
Папиллосфинктеротомия [Виноградов В. В. та ін., 1981] і оклюзію проток підшлункову залозу шляхом введення в них швидко-твердне розчину [Петровський Б. В. та ін., 1982- Gall et al., 1982], операційні заходи (див . хірургічне лікування) можна зробити також через дуоденоскоп під час ендоскопії [Eigler, Dostal, 1982]. Ю. В. Васильєв,
С. Д. Зеленікін (1982) провели ендоскопічну папілотомію у 20 хворих. Ми до сих пір зробили її у 32 хворих з доброякісним стенозом великого дуоденального сосочка або термінального відділу загальної жовчної протоки. У хворих були симптоми жовчних кольок або рецидивуючого панкреатиту і відповідні дані ЕРХП. Безпосередніх ускладнень (крім нетривалих кровотеч) ми не відзначили. Половину хворих ми спостерігаємо протягом декількох років: рестеноз розвинувся у 4 хворих, у решти клінічна картина хвороби після папіллотоміі значно покращилася.
Ендоскопічна папиллосфинктеротомия, т. Е. Розсічення великого дуоденальногососочка (папиллотомия), одночасне розсічення також інтрамуральної частини загальної жовчної протоки (папиллосфинктеротомия), а при необхідності також вірсунготомія, являє собою спосіб усунення стенозів термінального відділу загальної жовчної протоки і гирла протоки ПЗ. Ці невеликі операції розсічення виробляються через ендоскоп спеціальними папіллотоміческімі петлями за допомогою струму високої частоти. Висока ефективність і мала травматичність стали основою для швидкого поширення цього методу в різних країнах за останнє десятиліття [Балаликін А. С. та ін., 1979- Панцирєв Ю. М., Галлінгер Ю. І., 1984- Kawai et al., 1975 - Classen et al., 1975- і ін.].
Ендоскопічна папиллосфинктеротомия має наступні показання [Панцирєв Ю. М., Галлінгер Ю. І., 1984]:
- так званий синдром «після холецистектомії»: холедохолітіаз і стеноз великого дуоденального сосочка, які проявляються клінічною картиною жовчної гіпертензії, механічної жовтяниці або хронічного панкреатіта- синдром «сліпого мішка» після супрадуоденальной холедоходуоденостомии;
- жовчнокам`яна хвороба: холедохолітіаз і стеноз великого дуоденального сосочка при хронічному калькульозному холециститі у хворих з великим операційним ріском- стеноз великого дуоденального сосочка (холедохолітіаз) без каменів у жовчному міхурі;
- гострий панкреатит, обумовлений гострим або хронічним папіллітом або вбитих каменем термінального відділу загальної жовчної протоки;
- рак великого дуоденального сосочка при великому ризику паліативної або радикальної операції на висоті жовтяниці.
Ендоскопічне розсічення великого дуоденальногососочка і інтрамуральної частини загальної жовчної протоки може завершитися отриманням каменів із загального жовчного протока за допомогою спеціального пристрою ( «кошик»). Доцільність зазначених лікувальних заходів при панкреатиті випливає з тієї ролі, яку захворювання жовчних шляхів грають в його патогенезі.
Фізіотерапія і курортолікування. Ряд методів физикальной терапії, наприклад индуктотермия і мікрохвилі надвисокої частоти, має аналгезирующим, протизапальну і антисептичну дію, що слід використовувати в лікуванні хронічного панкреатиту в стадії ремісії [Комаров Ф. І. та ін.,
1983].
Хворим на хронічний холангіогенном панкреатитом показано курортне лікування в Єсентуках, Трускавці, Желєзноводську, Джермуке, Моршині, Дорохова і на інших курортах гастроентерологічного профілю.
хірургічне лікування
Ряд хірургів [Маят В. С. та ін., 1978] вважають, що хірургічне лікування хронічного панкреатиту стало методом вибору. Гастроентерологи в основному [Sarles et al., 1973- Ammann. 1983, і ін.] Визнають, що в більшості випадків доводиться лікувати терапевтичними методами, хоча вони рідко дають повний ефект. Консервативно лікують також оперованих хворих. Ці автори посилаються на досить погані віддалені результати операції і на спонтанне поліпшення самопочуття у багатьох хворих. Зрозуміло, необхідність усунення місцевих ускладнень, якщо консервативна терапія недостатньо допомагає, не викликає суперечок.
Матеріал про 98 хворих, оперованих в нашій лікарні до 1977 р, узагальнено В. В. Уткіним і співавт. (1977). За дуже приблизними розрахунками, оперувати слід до 40% тих хворих, які з приводу хронічного панкреатиту лікувалися в нашій багатопрофільної республіканської лікарні. Однак не всіх хворих вдалося обстежити і переконати в необхідності операції. Останні досягнення хірургії та ендоскопії (пломбування проток, впливу на великий дуоденальнийсосочок і сфінктер Одді та ін.) Дозволять в майбутньому переглянути показання до хірургічного лікування на користь маніпуляцій через ендоскоп.
В даний час є такі показання до хірургічного лікування хворих на хронічний панкреатит: постійні або часто повторювані болі, які не піддаються терапевтичному впливу, загроза розвитку наркоманії. У цих випадках, судячи з даних літератури і власного досвіду, хірурги можуть прекрасно усунути больовий синдром-місцеві ускладнення хронічного панкреатиту, які не піддаються консервативному лікуванню (псевдоксіти зменшаться і не зникають протягом певного часу, виник дуоденальний стеноз та ін.) - Патологія жовчних шляхів (холелітіаз, папіліт), дивертикули дванадцятипалої кишки в області великого дуоденального сосочка- зміни в протоках ПЖ, що перешкоджають відтоку секрету. Це рубцеві стенози, деформації, камені, поліпи, здавлення псевдокісту и др механічнажовтяниця - наслідок патології головки ПЖ (наприклад, збільшення і затвердіння головки) або інших причин (див. Вище) - підозра на рак підшлункової залози, якщо не вдається достовірно його виключити.
Мал. 28. Деякі види операцій на підшлунковій залозі (схеми).
1 - панкреатодуоденальная резекція (операція Whipple) - 2 - лівостороння (дистальна) резекція підшлункової залози і каудальная панкреатікоеюностоміі no Du Val- 3 - панкреатікоеюностомія- 4 - субтотальна панкреатектомія по Child- 5 - тотальна ланкреатектомія по А. А. Шалімову- 6 - цістоеюностомія по А. А. Шалімова.
Методи хірургічного лікування. Вибір оптимальної операції має вирішальне значення для результату лікування. Операцію слід робити лише після ретельного сучасного обстеження, причому в більшості випадків обов`язково ЕРХП.
Терапевта і гастроентеролога покладається знати суть основних операцій, так як після хірургічного втручання їм доведеться лікувати хворого і треба буде зрозуміти, чому змінилося його стан [Радбиль О. С., Матвєєв В. І., 1980 Григоровський І. М., 1981- Gall et al., 1982- Eigler, Dostal, 1982]. Деякі види операцій представлені на рис. 28.
В даний час відомі 7 різних видів операцій при хронічному панкреатиті.
Видалення ураженої частини залози при незворотних запальних, дегенеративних і фіброзних змінах паренхіми і / або протоковой системи ПЖ. Проводять резекцію хвоста і тіла ПЖ (лівостороння парциальная резекція) без анастомозу або з ним (панкреатікоеюностоміі), субтотальную резекцію ПЖ (разом з селезінкою), тотальну панкреатікодуоденектомію - операцію Whipple і ін. [Кузин М. І. та ін., 1982- Шалімов А. А. та ін., 1983]. Деякі види операцій схематично показані на рис. 28. Лівобічна резекція (хвоста і тіла) ПЖ давала в нашій лікарні задовільний ефект в сенсі припинення болю [Уткін В. В. та ін., 1977]. Субтотальная іЬі тотальна панкреатектомія вкрай травматична для хворого, супроводжується високою летальністю, викликає діабет, що погано піддається терапії, і інвалідизацію у 90-100% хворих [Петровський Б. В. та ін., 1982- Gall et al., 1982].
Однак в комбінації з виключенням функції підшлункової залози, т. Е. З пломбуванням проток в решти частини ПЖ, часткові резекції дають кращий ефект (див. Нижче).
Створення вільного відтоку секрету ПЖ при патологічних змінах головного панкреатичного протока. У цих випадках посилення сокоотделения, наприклад при погрішності в дієті, призводить до підвищення тиску в протоках дистальніше перешкоди і болю. Консервативними заходами відновити прохідність протоки зазвичай неможливо. Діагноз підтверджується за допомогою ЕРХП або, якщо цей метод не був використаний, під час операції шляхом панкреатографіі. Принцип операції полягає в створенні нового шляху для відтоку секрету ПЖ в кишечник. Існують різні модифікації поздовжньої або поперечної панкреатоеюностоміі (див. Рис. 28).
У більшості випадків хвороба рецидивує, і ці операції у зловживає алкоголем нагадують вкалування голок в набряклі ноги в цілях дренажу у серцевого хворого [Spiro, 1977].
До цього виду операцій можна зарахувати також папіллосфінктеротомію [Виноградов В. В. та ін., 1981]. Операцію останнім часом виробляють також ендоскопічним доступом.
Коригуючі операції на органах, суміжних з ПЖ. Холецистектомія, накладення холедоходуоденального або холедохоеюнального анастомозу, операції для запобігання дуоденостаза або стенозу дванадцятипалої кишки, папіллохоледохоплістіка (при вузькому отворі), висічення дивертикула дванадцятипалої кишки і інші операції проводяться для запобігання прогресування панкреатиту [Григоровський І. М., 1981- Артем`єва Н. Н. , Напалков П. Н., 1982]. Їх не треба відкладати, тому що вплив холелитиаза, дуоденостаза, парапапіллярная дивертикулів дванадцятипалої кишки та інших патологічних змін в цій зоні на виникнення і рецидивування панкреатиту доведено і можливо в кожному конкретному випадку. При важких проксимальних панкреатитах правостороннім парциальную дуоденопанкреатектомія пропонують комбінувати з селективної проксимальної ваготомії [Klempa, 1979]. Мета операції - знизити секрецію шлунка, так як після резекції частини ПЖ хлористоводнева кислота недостатньо нейтралізується через малу кількість лужного панкреатичного секрету. Ваготомія з тієї ж причини може знадобитися при ерозивних дуоденітах і виразках дванадцятипалої кишки, якщо є хронічний панкреатит з гіперсекрецією шлунка.
Четвертим видом операції можна вважати втручання для усунення місцевих ускладнень панкреатиту. Тут можна згадати зовнішнє дренування кіст, висічення кіст, цістопанкреатогастростомію і інші види внутрішнього дренування кіст, секвестректомія і ін. [Артем`єва Н. Н., Напалков П. Н., 1982]. Точніше, ці ускладнення відносять до гострого рецидивуючого панкреатиту.
Операції (заходи) для «виключення» екзокринної функції підшлункової залози ( «екзокринна п а н к р е а т е к т о м і я»), оклюзія протоки ПЗ. При хронічному панкреатиті болю зникають тоді, коли ПЖ атрофується ( «вигорає») в результаті повторних руйнувань її паренхіми. Клінічні спостереження показали, що цей «природний» процес вимагає в середньому 9 років.
Численні експериментальні дані свідчать про те, що повна перев`язка, пломбування або інше блокування головного панкреатичного протока швидко веде до атрофії і фіброзу екзокринної тканини без пошкодження инсулярной частини залози [Скобелкін О. К. та ін., 1982- Gall et al., 1982] . Ці дані використовуються тепер в клініці для швидкого знищення екскреторної паренхіми ПЖ при больовий формі панкреатиту. Після введення в панкреатичні протоки твердіє розчину [Петровський Б. В. та ін., 1982- Gall et al., 1982] або накладення лігатури на загальний панкреатичний протік [Мареєв Ю. С., Бершаденко Д. Д., 1980] болю зникали . Б. В. Петровський та співавт. у 12 хворих важким панкреатитом під час лапаротомії і дуоденотоміі в головний панкреатичний протік вводили пломбір рідина (силіконовий еластомер СКТН-М і ін.). Больовий синдром купировался в найближчу добу після операції. Максимальний термін спостереження за хворим досяг 14 міс. За цей час рецидивів захворювання не було. Автори роблять висновок про те, що метод пломбування протоковой системи ПЖ перспективний і може бути рекомендований при лікуванні деяких форм панкреатиту. У нашій країні в даний час розробляються нові матеріали - компаунди на основі силіконового каучуку і інші речовини [Благовідов Д. Ф. та ін., 1982] для пломбування, а також сам метод оклюзії проток.
Gall і співавт. (1982), піонери клінічного застосування оклюзії проток підшлункову залозу, повідомляють свої результати 116 парціальних дуоденопанкреатектомія, які поєднувалися з оклюзією залишаються проток. Оклюзія проток при дуоденопанкреатектомія різко знизила хірургічну смертність, рецидиви спостерігалися лише в 1,1% випадків.
Втручання на вегетативну нервову систему для зняття больового синдрому - ліва спланхнікетомія, симпатектомія та ін. - У зв`язку з поганими віддаленими результатами в даний час не застосовуються [Петровський Б. В. та ін., 1982].
Аутотрансплантація підшлункової залози виконана Rossi та співавт. (1983) у 3 хворих з важким хронічним панкреатітом- у них резецированной 95% залози і трансплантували хвіст і тіло залози під шкіру пахової області. Судини ПЖ з`єднали з феморального судинами. Віддалені результати через 18, 6 і 2 міс були хорошими.
Порівняти результати лікування хронічного панкреатиту консервативним і оперативним методами важко, так як хірургічне лікування отримують хворі з важким перебігом хвороби та різними ускладненнями. Проте в літературі зіставлені два цих методу [Богер М. М., 1984]. Так, поліпшення після хірургічного лікування спостерігалося в 68% випадків, а після консервативного лікування - в 70% випадків. За 5 років після операції летальні випадки відзначені в 21,3% випадків, а після консервативної терапії - лише в 6,3% випадків. Операційна летальність за цими досить старим (1976) даними зарубіжних авторів склала 10%. Однак рецидиви хвороби після різних операцій з резекцією окремих частин залози виникали значно рідше в порівнянні з консервативною терапією. За М. М. Богере (1984), до операцій слід вдаватися (крім випадків з абсолютними показаннями) тоді, коли консервативні методи лікування повністю вичерпані. При визначенні показань до хірургічного втручання слід враховувати, що в результаті поступової атрофії підшлункової залози больовий синдром через ряд років зникає самостійно. Крім того, при алкогольному панкреатиті відмова від вживання алкоголю в 50% випадків усуває больовий синдром. Все це вказує на необхідність серйозного підходу до хірургічного лікування хворих на хронічний панкреатит.
Лікування оперованих хворих
Операція при первинному панкреатиті знімає біль, але патологічний процес триває. При вторинних панкреатитах своєчасне хірургічне втручання може зупинити хворобу. Однак все оперовані хворі потребують подальшого лікування - у терапевта або гастроентеролога. Нерідко необхідна консультація дієтолога. Хворі підлягають диспансерному спостереженню. Успіх лікування визначається витримкою і терпінням лікаря і пацієнта, сприянням пацієнта і тісною співпрацею терапевта, хірурга і дієтолога.
В післяопераційному періоді застосовуються парентеральне харчування та інші види інтенсивного лікування важких форм гострого панкреатиту. Поступово хворого переводять на ентерально-парентеральне і ентеральне харчування. Надзвичайно важливо суворе виключення алкогольних напоїв, обмеження жиру в харчовому раціоні. Бажано застосування ферментних препаратів підшлункову залозу в досить великих дозах. Для регулювання функцій кишечника призначають строго збалансовану дієту і бактеріотерапіі (біфідумбактерин, біфікол та ін.). Не так вже рідко доводиться боротися з депресією, внаслідок якої хворі періодами харчуються недостатньо. Доцільно повторно збирати інформацію про харчування хворого, регулярно контролювати масу тіла, аналізи, результати яких можуть виявити симптоми малабсорбции і діабету. Іноді необхідно періодично додаткове парентеральне введення заліза, вітамінів, кальцію, білків, а також використання інших способів лікування панкреатитів.
