Лікарсько-трудова експертиза і диспансеризація хронічного панкреатиту - захворювання підшлункової залози

Лікарсько-трудова експертиза

При хронічному панкреатиті необхідно оцінювати працездатність індивідуально в залежності від клінічної картини, тривалості і частоти загострень, функціонального стану органів травлення та виду праці. У періоди загострення хворий тимчасово непрацездатний. Нерідко потрібно працевлаштування по лінії ЛКК або направлення хворого на МСЕК (інвалідність III, іноді II групи). При часто рецидивуючому хронічному панкреатиті, вираженому больовому синдромі, а також при значному порушенні харчування працездатність стійко втрачається (інвалідність II групи). Хворим на хронічний панкреатит протипоказані значне фізичне напруження, великі емоційні навантаження, вимушене положення тіла з напругою черевних м`язів-контакт з ядамі- струс, загальна і місцева вібрація- перегреваніе- робота в заданому ритмі і неможливість дотримання дієтичного режиму.
Цим хворим рекомендуються легкий фізична праця, господарська, адміністративна, канцелярська, інтелектуальна робота невеликого обсягу. Іноді можлива робота лише в спеціально створених умовах, на дому.
Питання медико-соціальної експертизи, реабілітації та деякі додаткові питання лікування хворих з панкреатитом представлені також в розділі «Гострий панкреатит».

Диспансеризація хворих панкреатитом

У 1979 р вийшла «Інструкція щодо подальшого вдосконалення диспансеризації хворих в Амбулаторнополіклінічеськая установах для дорослих» (затверджено наказом Міністерства охорони здоров`я СРСР № 1129 від 02.11.79 р). Ця інструкція залишається керівної для амбулаторно-поліклінічних установ, згідно з нею хворі різними формами хронічного панкреатиту підлягають диспансеризації. Ми вважаємо, що обов`язкову диспансеризацію у терапевта підлягають також реконвалесценти після перенесеного гострого панкреатиту. Інструкція не передбачає диспансеризацію перенесли гострий папкреатіт.

Відповідно до згаданої інструкції, диспансеризації (активне оздоровлення) повинна здійснюватися дільничними терапевтами територіальних і цехових дільниць та іншими фахівцями в залежності від профілю захворювання. У поліклініках (амбулаторіях), де немає посади гастроентеролога, активне оздоровлення хворих даного профілю проводять терапевти.
Диспансеризація працюють проводиться в медико-санітарних частинах або в поліклініках, до яких прикріплені підприємства. У дільничного терапевта під диспансерним наглядом повинно знаходитися не менше 150-170 хворих, у хірурга - 100-120. Це вказівка в інструкції (нерідко вибирається саме нижня межа), а також рекомендація терапевта брати на диспансерний облік хворих 27 нозологічних одиниць веде, на наш погляд, до дуже слабкою диспансеризації хворих на хронічний панкреатит в даний час. Дане захворювання в ряді випадків тривало протікає латентно (рецидивна форма), нерідко - з мінімальними скаргами (непереносимість жиру, схильність до проносу, повільне схуднення). Якщо до цього додати ще діагностичні труднощі, то стає зрозумілим, чому серед згаданих 150-250 діспансерізуемих хворих у терапевта зовсім мало хворих панкреатитом.
Доцільність диспансеризації хворих панкреатитом випливає з природи даного захворювання: часті рецидиви, нерідко прогресуючий перебіг з інвалідизацією і можливість лікування на ранніх стадіях розвитку.
Диспансеризація - це активне спостереження за станом здоров`я і динамікою захворювання, що включає в себе комплекс санітарно-гігієнічних, соціально-економічних і діагностично-лікувальних заходів, спрямованих на оздоровлення населення. Це означає попередження захворювання, а якщо воно вже виникло, то попередження його розвитку, загострень, ускладнень і збереження працездатності хворого.
Результат захворювання (в даному випадку панкреатиту) визначається, крім особливостей його перебігу, загальним станом здоров`я і психіки хворого, його готовністю до активного сприяння (лікування), умовами його праці і побуту, своєчасністю і адекватністю лікування і організацією активного оздоровлення (диспансеризацією) хворого.
Якість і ефективність диспансеризації залежать від декількох факторів.
Правильний відбір: диспансеризації підлягають хворі з уточненим діагнозом. Однак не можна забувати, що діагноз - динамічне поняття, яке може змінюватися в ході лікування і спостереження. Погано, якщо хворий діспансерізуется по вторинному, іноді погано доведеному, діагнозу, за яким ховається головний діагноз, який визначає долю хворого. Так, наприклад, хворий перебуває на обліку з приводу хронічного гастриту, а у нього не розпізнані жовчнокам`яна хвороба, хронічний панкреатит і рентгенологічно важко діагностуються виразка субкардиального відділу шлунка або хронічний панкреатит і пухлина лівої нирки.
Надзвичайно важливе практичне значення мають активне виявлення хворих саме на ранніх стадіях захворювання, а також перевірка і повторна перевірка діагнозу. Якщо в результаті систематичного спостереження за хворим діагноз змінюється (виявляються інша причина болю, неправильне трактування амілазуріей і ін.), То хворого можна зняти з обліку, але тільки ретельно мотивувавши зміна діагнозу.
Вивчення зовнішнього середовища, виробничих і побутових умов і проведення заходів щодо їх поліпшення.
Своєчасне проведення лікувальних і профілактичних заходів для якнайшвидшого відновлення здоров`я та працездатності.
Систематичний контроль за ходом патологічного процесу, ефективністю проведених заходів.
Тривалість диспансерного спостереження.
Повнота охоплення груп, які підлягають диспансерному спостереженню.
Хороший контакт між лікарем і хворим.
Участь в диспансеризації адміністрації підприємств, профспілкових та інших громадських організацій.
Успішне проведення диспансеризації багато в чому залежить від чіткого оформлення та введення медичної документації.
Основними документами діспансерізірованного є індивідуальна карта амбулаторного хворого (облікова форма №25) і контрольна карта диспансерного спостереження (облікова форма № 30).
В індивідуальну карту амбулаторного хворого вносяться дані первинного і подальших медичних оглядів, зміни в стані здоров`я, умови праці, побуту, лікування.
Контрольна карта диспансерного спостереження, затверджена Міністерством охорони здоров`я СРСР, є оперативним документом для контролю за виконанням приписів лікаря, тому вона містить тільки необхідні дані. Контрольні карти рекомендуються маркувати відповідно до нозологічними формами і зберігати в ящику картотеки у лікаря по місяцях в залежності від призначеного відвідування.
Відповідальність за організацію і постановку всієї роботи по диспансеризації покладається на керівника поліклініки, його заступника з медичної частини та завідувача відділенням.
З метою удосконалення записів (перебігу недуги та результатів диспансеризації) нами розроблено та запропоновано для впровадження 3 вкладиша в амбулаторну карту.

I. ПЕРВИННИЙ ЕПІКРИЗ диспансеризації
Дата ................................................. .................................................. ................

1. (Прізвище, ім`я, по батькові, вік, група інвалідності)
2. (Професія, посада, шкідливі умови праці)
3. (Шкідливі звички: куріння, вживання алкоголю і ін.)
4. Діагноз: а) основний ............................................. ....................................

б) ускладнення ............................................... ...........................
в) супутні ............................................... .....................

1. Ким підтверджений діагноз: стаціонаром, гастроентерологом, зав. терапевтичним відділенням. Основні докази і дати їх встановлення ............................................ ..............................................
2. Тривалість захворювання: остання ремісія, останнє і передостаннє загострення (від - до)              
3. Вогнищева інфекція: дентальная, тонзиліт, аднексит, пієліт, бронхіт та ін      
4. Аллергоанамнез ................................................. ...................................

II .. ПЛАН диспансерне спостереження РІК

1. Диспансерні огляди (кратність, місяці) ........................................... .
2. Протирецидивне лікування:

а) індивідуальні правила дієти (обмеження, надбавки)  
б) медикаментозне (група препаратів) ........................................... .....
в) фізіотерапія ............................................... ........................................
г) лікувальна фізкультура .............................................. ............................
д) інші заходи ..................................... ......... ...........................
1 Міжнародна класифікація хвороб. Дев`ятий перегляд 1975 року, прийнятий 29-ю Всесвітньою асамблеєю охорони здоров`я ВООЗ. - Женева, 1980, с. 312.

3 Обсяг досліджень, терміни ............................................. ............................
4 консультації фахівців, терміни ............................................. ...............
5 Санкція осередкової інфекції .............................................. ........................
6 Працевлаштування ................................................ .......................................

1. Дієтотерапія (де, курсівки) ............................................ .......................
2. Санаторно-курортне лікування (пору року) .......................................... .

Дата ........... Підпис лікаря ................

1. РІЧНИЙ ЕПІКРИЗ диспансеризації

1-4 пункти - див. «Первинний епікриз диспансеризації»

1. Загострення (кратність, час року) ........................................... ............

ремісії (тривалість) .............................................. ...............................

1. Стаціонарне лікування (кратність, час року) .....................................
2. Тривалість лікарняних листів (по даному захворюванню), кількість днів непрацездатності         
3. Операції ................................................. .................................................. .
4. Додаткові дослідження, консультації .......................................
5. Проведене лікування (курси), кратність, час року ..........................

а) медикаментозне (включаючи парентеральне харчування) ...
б) фізіотерапія ............................................... .......................................
в) ЛФК ............................................... .................................................. ....
г) інші заходи .............................................. .......... ...

1. Ефективність: поліпшення, погіршення, без змін (пояснити

оцінку ефективності та причини неефективності) ..............................

1. Пропозиції ................................................. .............................................

Дата ........... Підпис лікаря ...............
Для включення хворого панкреатитом в число діспансерізуемих осіб повинно бути достатньо даних, що дозволяють виключити інші активні процеси, через які хворого треба оперувати (наприклад, рак підшлункової залози) або лікувати і діспансерізіровать за іншою схемою (наприклад, виразкова хвороба). Крім того, діагноз панкреатиту повинен бути в достатній мірі документованим (див. Нижче).
Якщо правила відбору хворих для диспансеризації не дотримуються, то під диспансерний нагляд потрапляють багато осіб через помилки лабораторії ( «гіперамілазурія») або лікарів (діагноз «панкреатит» замість «роздратована товста кишка» або «остеохондроз»). Витрачається багато зайвого праці та, що набагато гірше, проводиться неправильне лікування.
Правила відбору хворих з діагнозами: гострий панкреатит (шіфр1 577.0) і хронічний панкреатит
(Шифр 577.1) і тривалість диспансеризації.
Діагноз можна вважати практично доведеним, якщо документований один (або декілька) з наступних синдромів:
а) панкреатична біль і повторна гіперамілаземія або гіперамілазурія (останні достовірні, якщо цифри щонайменше в 2-3 рази перевищують норматив). Особливо переконливо, якщо напад починається після вживання алкоголю (хронічний рецидивний панкреатит) -
б) панкреатическая екзокринна недостатність: стеаторея (повторні аналізи!) - непереносимість жиру і / або кишкова диспепсія, підозріла на панкреатогенной. Бажано мати результати позитивного йодоліполового тесту. Диференціювати з диспепсією з стеаторея іншого етіологіі-
в) симптоми органічного ураження підшлункової залози в поєднанні з рядом клінічних симптомів панкреатиту. Особливо переконливі множинні кальціфікати- вони можуть служити єдиним доказом панкреатиту. Дані ЕРХП, УЗД, комп`ютерної томографії, ангіографії або рутинного рентгенологічного дослідження про збільшення залози, зміни проток або інших ознак, характерних для панкреатіта-
г) симптоми діабету в поєднанні з іншими симптомами панкреатиту. Симптоми діабету, що виникли після чітко документованого загострення (гострого) панкреатиту (хронічний панкреатит з инкреторной недостатністю). Хворі підлягають диспансерному спостереженню також у ендокрінолога-
д) високодостоверное можуть виявитися дані морфологічного дослідження залози (результати біопсії, интраоперационного огляду та пальпації залози).

1. При симптомах ураження (збільшення) ПЖ завжди необхідно підозрювати і у міру можливості виключити рак.
2. Диспансерному спостереженню підлягають:

а) все перенесли гострий панкреатит. Хірург зобов`язаний передавати свої випадки терапевта після виписки з отделенія-
б) всі хворі на хронічний панкреатит відразу після уточнення діагноза-
в) хворі після операції на підшлункову залозу спостерігаються так само, як хворі на хронічний панкреатит.

1. Показання для зняття хворих з диспансерного спостереження (повинні бути чітко мотивовані в амбулаторній карті та в річному епікризі диспансеризації);

а) реконвалесценти після гострого панкреатиту при повному клінічному благополуччі протягом 1 року. При клінічному (анамнестичні, фізикальному) і лабораторно-інструментальних дослідженнях немає даних про поразку підшлункової залози або сусідніх органів, які могли б викликати рецидиви (наприклад, немає холециститу, папиллита) -
б) хворі на хронічний рецидивний панкреатит, якщо протягом 3-5 років не було несприятливої динаміки і обостреній- якщо хворі обізнані про заходи вторинної профілактики і дотримуються їх-якщо хронічний процес компенсований. Особливо це відноситься до так званих вторинних панкреатиту, якщо усунена їх причина (наприклад, відбулася хірургічна санація жовчних шляхів) -
Хворі на хронічний панкреатит з екскреторної і инкреторной недостатністю підлягають довічної диспансеризації. Те ж відноситься до хворих після резекції (частини) ПЖ, після накладення панкреатоеюностоміі або після іншої дренирующей операції.

Методика диспансеризації

А. Програма 1-го року при хронічному рецидивуючому панкреатиті.
а) кратність диспансерного спостереження - 3-4 рази на рік-
б) обстеження: клінічний аналіз крові, ШОЕ (2-4 рази на рік), бажано зробити відразу після початку обостреній- контроль маси тіла-копрограмма- аналіз сечі з визначенням амілази (бажано зробити відразу після посилення болю) - цукрова крива (раз в рік) - йодоліполовий тест (раз на рік) - рентгенологічне дослідження жовчних шляхів, шлунка та дванадцятипалої кишки (раз на рік) - внутрижелудочная рН-метрія або фракційне зондування (раз на рік) - оглядовий знімок підшлунковій залозі (раз на рік - при можливості алкогольного генезу панкреатиту) - дослідження активності ферментів в сироватці крові - під час обостренія- гастродуоденоскопія і / або ЕРХП при рефрактерності ™ до терапії, а також тоді, коли після рентгенологічного дослідження виникають особливі проблеми-консультації стоматолога (2 рази на рік), гінеколога ( раз на рік), ректоскопія і іригоскопія (раз на рік при тривалих розладах функцій кишечника) -
в) лікувально-оздоровчі заходи. Виконується перераховане (див. Терапію хронічного панкреатиту).
Крім того, показані санаторно-курортне лікування, раціональне працевлаштування при явних і документованих рецидивах, а також госпіталізація для проведення спеціальних досліджень.
Б. Програма 1-го року при гострому панкреатиті.
а) кратність диспансерного спостереження: 2 рази протягом першого місяця після виписки зі стаціонару, потім раз на місяць (при потребі частіше), потім раз в квартал-
б) обстеження: клінічний аналіз крові, ШОЕ, аналіз сечі з визначенням амілази, вимірювання температури (будинки, до огляду) - копрограма (при проносі) -
Детальний гастроентерологічне обстеження по можливості в стаціонарі, після того як досягнута повна ремісія (якщо це не зроблено при першій госпіталізації), раз на рік-
в) лікувально-оздоровчі заходи ті ж, що при хронічному рецидивуючому панкреатиті.
В. Програма 1-го року при хронічному панкреатиті з екскреторної і / або инкреторной недостатністю.
а) кратність диспансерного спостереження 3-6 разів на рік (в залежності від ступеня компенсації) -
б) обстеження: Копрограма повторюють 2-3 рази на проміжках між викликами до лікаря для контролю ефективності дієти і уточнення кількості ферментних препаратів ( «ловити» рідкі порції калу) - контроль маси тіла-клінічний аналіз крові, ШОЕ - 3 рази на рік-аналіз добової сечі на цукор - 3 рази на рік-визначення білків в сироватці крові і цукрової кривої (цукру в крові) - 2 рази на рік-внутрижелудочная рН-метрія і гастродуоденальної зондування з посівом жовчі - 1 раз в рік-оглядовий знімок підшлунковій залозі і інші види гастроентерологічного обстеження (УЗД, рентгенологічне, печінкові проби та ін.) - 1 раз на рік. Консультація ендокринолога, дієтолога - по показаніям- консультація стоматолога та гінеколога - 1-2 рази на рік;

в) лікувально-оздоровчі заходи. Акцент робиться на дієту, замісну терапію ферментними препаратами та ін.
При проносі і симптомах малабсорбции показана замісна терапія (частково парентерально): білки, препарати заліза, вітаміни A, D, Е, К, калій, магній. При ентеральному дисбиозе - курси лікування еубіотиками по 5-7 днів раз на місяць (интестопан, мексоформ, ентеросептол), бактеріотерапіі. При погіршенні стану - санаторне лікування (якщо хворий обстежений) або госпіталізація.
Г. Програма диспансеризації наступних років при хронічному панкреатиті.
а) кратність диспансерного спостереження. Хворих викликають і оглядають за індивідуальними показаннями, але не рідше 2 разів на рік-
б) обстеження: контроль маси тіла-клінічний аналіз крові, ШОЕ-цукор в крові (цукрова крива) - функціональні проби печінки, включаючи визначення холестерину і протромбінового індексу в крові, копрограма, амілазуріческій тест аналіз добової сечі на цукор - 2 рази на рік . Рентгенологічне дослідження шлунка, кишечника і жовчних шляхів (якщо можливо, УЗД через рік або при цілком спокійному перебігу хвороби кожен 3-й рік). При несприятливих змінах клінічної картини і можливості ускладнень (рак? Звуження проток?) - Госпіталізація для проведення ЕРХП і зміни тактики лікування.
в) лікувально-оздоровчі заходи застосовуються залежно від форми хронічного панкреатиту і течії хвороби-за сприятливого компенсированном перебігу хвороби їх обсяг скорочують.