Пошкодження органів травної системи - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Гастроентеролог Водолажська А.В. (СМ Клініка)
Пошкодження шлунково-кишкового тракту при тупий травмі живота зустрічаються значно частіше ушкоджень інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Нерідко вони поєднуються з травмами печінки і селезінки. Особливо часто пошкоджуються худа кишка поблизу дуоденально-еюнального переходу (зв`язка Трейтца), термінальний відділ тонкої кишки, рідше - сигмовидна і сліпа кишка [Сапожникова М. А. та ін., 1975, і ін.].
Клінічна діагностика закритих пошкоджень шлунка і кишечника, особливо при поєднаній і множинної травми, нерідко утруднена. У типових випадках при розриві шлунка (травматична перфорація) на перший план виступає больовий синдром. Інтенсивні болі з`являються відразу ж після травми, супроводжуються ознаками травматичного шоку і доскообразний напругою передньої черевної стінки [Кутушев Ф. X. та ін., 1984].
Рентгенологічне розпізнавання розриву шлунка базується на виявленні вільного газу і рідини в черевній порожнині, кількість яких залежить від розмірів розриву і кількості вмісту в шлунку під час травми. До непрямих рентгенологічних ознаками, які можуть визначатися при пошкодженні шлунка, відносять високе стояння і обмеження рухливості лівої половини купола діафрагми, однорідне затемнення лівої поддіафрагмальной області
внаслідок скупчення там вільної рідини, відсутність або нечіткість контурів селезінки і печінки, помірне здуття петель тонкої і товстої кишок.
Відсутність вільного газу і рідини в черевній порожнині не виключає пошкодження полого органу. Тому в неясних випадках вдаються до контрастному дослідженню шлунка, (пневмогастрографія), яке здійснюють у такий спосіб: у шлунок хворого, лежачого на спині, вводять через ніс тонкий зонд і відкачують вміст. Потім опускають головний кінець столу на 25-30 ° або піднімають ніжний кінець носилок і за допомогою шприца Жане повільно, без зусиль вводять через зонд 500-600 мл закису азоту або вуглекислого газу. Після цього кінець зонда перетискають затискачем, переводять хворого в горизонтальне положення, повертають на лівий бік і виробляють латерографія. Поява газу в правому бічному каналі свідчить про пошкодження стінки шлунка.
Поряд з газом для рентгенологічної діагностики ушкоджень шлунка можуть бути використані водорозчинні, контрастні речовини. Вихід введеного в шлунок контрастної речовини в черевну порожнину дозволяє з абсолютною, достовірністю встановити не тільки наявність розриву шлунка, але і його локалізацію.
пошкодження кишечника
У 28-36% випадків поєднуються з ушкодженнями інших органів. Розрізняють чотири види ушкоджень кишки: розчавлювання, лопанье, поперечний розрив кишки і відрив її від брижі. Найчастіше при тупий травмі живота спостерігається розчавлювання і лопанье кишки.
Пошкодження дванадцятипалої кишки зустрічається при тупий травмі живота лише в 3-4% випадків пошкоджень кишечника, що пояснюється її глибоким розташуванням і невеликими розмірами. Розрізняють пошкодження внутрішньочеревно і внебрюшінние частини дванадцятипалої кишки, а також неповне ушкодження її стінки з утворенням інтрамуральної гематоми. Позаочеревинні розриви кишки майже в половині випадків поєднуються з пошкодженням підшлункової залози.
Клінічне розпізнавання пошкоджень дванадцятипалої кишки пов`язане з великими труднощами. Навіть під час операції не завжди вдається діагностувати розрив її стінки, особливо якщо він локалізується в заочеревинному відділі кишки.
У клінічній картині ушкоджень кишечника, як і при травматичної перфорації шлунка переважає больовий синдром. Однак при порушенні цілості стінки тонкої або товстої кишки болі спочатку бувають незначними і локалізуються в зоні перфорації. Незабаром вони різко посилюються і стають розлитими, з`являється напруга передньої черевної стінки. Хворі приймають вимушене положення (лежать на спині або боці із зігнутими ногами), зміна якого призводить до посилення болю.
Залежно від локалізації місця розриву кишки її вміст (газ і рідина) надходить в черевну порожнину або заочеревинний простір, обумовлюючи відповідну рентгенологічну картину.
При розриві цибулини або передніх відділів дванадцятипалої кишки (внутрішньочеревне ушкодження) вільний таз в черевній порожнині (пневмоперитонеум) виявляється майже у всіх хворих. Накопичується він зазвичай над печінкою або під нею поблизу місця розриву кишки, а вільна рідина - в правому латеральному каналі і між кишковими петлями. Рухливість правої половини купола діафрагми зазвичай обмежена, шлунок переповнений газом і рідиною, внаслідок рефлекторного спазму воротаря.
При заочеревинному розриві дванадцятипалої кишки газ і кишковий вміст поширюються в заочеревинному просторі, обумовлюючи картину пневморетроперитонеум, емфіземи або масивного затемнення заочеревинного простору. Залежно від кількості вільного газу він може визначатися на рентгенограмах у вигляді вузької смужки просвітлення або бульбашок уздовж контуру однієї з поперекових м`язів або поблизу однієї з нирок, або огортати нирки, поперекові м`язи, а іноді і ніжки діафрагми.
Іноді в клінічній практиці виникає необхідність відрізнити бульбашки газу, розташованого в товстій кишці від емфіземи заочеревинного простору. Як правило, сумніви вирішуються при поліпозиційне дослідженні або в процесі аналізу серії знімків, зроблених через короткі інтервали часу. Газ, розташований за межами кишки, в заочеревинному просторі, зазвичай не змінює форми і положення [Щербатенко М. К, Береснєва Е. А., 1977].
У разі, коли вільного газу дуже мало або він відсутній, вирішальне значення набувають рентгенологічні ознаки, що свідчать про скупчення рідини в заочеревинному просторі: відсутність на рентгенограмі зображення правої нирки і контуру, правої великого поперекового м`яза, масивне однорідне затемнення заочеревинного простору. При необхідності, якщо дозволяє стан хворого, дванадцятипалу кишку досліджують додатково, вводячи в неї, бажано через зонд, водорозчинне контрастну речовину або повітря (кисень, вуглекислий газ, закис азоту). Вихід газу або контрастної речовини в черевну порожнину або заочеревинний простір підтверджує наявність розриву кишки.
Інтрамуральна гематома частіше виникає у вертикальній частині петлі дванадцятипалої кишки, поблизу нижнього її коліна і зазвичай поєднується з заочеревинної гематомою. Клінічно проявляється в основному симптомами високої тонкокишковій непрохідності внаслідок часткової або повної обтурації просвіту кишки.
При рентгенологічному дослідженні визначаються різке розширення шлунка і верхніх відділів дванадцятипалої кишки і переповнення їх рідиною і газом, а також ознаки заочеревинної гематоми: відсутність чіткого зображення правої нирки і правої великий поперекового м`яза. При великих гематомах спостерігається зміщення шлунка догори, а товстої кишки - донизу.
Контрастне рентгенологічне дослідження дванадцятипалої кишки (з суспензією барію або водорозчинною контрастною речовиною) дозволяє встановити місце і ступінь звуження її просвіту.
З метою уточненої топічної діагностики інтрамуральної гематоми застосовують ангиографическое дослідження і комп`ютерну томографію.
Пошкодження тонкої кишки зустрічається при тупий травмі живота частіше ушкоджень інших відділів травного тракту. Травмується переважно клубова кишка. Розрізняють одиночні і множинні розриви кишки.
Вільний газ в черевній порожнині при розриві тонкої кишки вдається виявити лише у 20-25% постраждалих. При цьому його кількість не залежить від розмірів ушкодження кишки. Розташовується він зазвичай під діафрагмою (верхнепеченочний або наружнопеченочний пневмоперитонеум) або поблизу місця розриву кишки.
Вільна рідина в черевній порожнині частіше і в більшій кількості визначається при розриві клубової кишки. Зазвичай вона накопичується в одному або обох бічних каналах або в порожнині малого тазу, обумовлюючи відповідну рентгенологічну картину.
При розриві тонкої кишки на рентгенограмах черевної порожнини можуть бути видні роздуті газом петлі кишки ("повітряні арки") З горизонтальними рівнями рідини, що розташовуються звичайно поблизу місця її ушкодження. При різко вираженому здутті петель на рентгенограмі може виявлятися пошкоджену ділянку кишки у вигляді дзьоба, просвіт якого звужений внаслідок набряку слизової оболонки і інтрамуральної гематоми.
Рентгенологічне розпізнавання розриву тонкої кишки за відсутності вільного газу і рідини в черевній порожнині надзвичайно затруднено- при підозрі на розрив кишки вдаються до дослідження її з водорозчинною контрастною речовиною.
На користь підозрюваного розриву тонкої кишки свідчить швидкий розвиток перитоніту, що має типову рентгенологічну картину: виражене здуття шлунка і кишечника, множинні повітряні кишкові арки з нечіткими горизонтальними рівнями скопилася в них рідини, помітне потовщення кишкових стінок і велика кількість вільної рідини в черевній порожнині у вигляді інтенсивних лінійних, трикутних або полігональних тіней, розташованих між роздутими петлями кишок або в бокових відділах живота.
Інтрамуральна гематома при травмі тонкої кишки утворюється дуже рідко. Локалізується вона зазвичай в проксимальних відділах тонкої кишки і клінічно проявляється прогресуючою тонкокишечной непрохідністю. При контрастному рентгенологічному дослідженні визначається сегментарно звуження просвіту кишки, відповідне локалізації гематоми, а також потовщення стінок кишки і складок її слизової оболонки.
Пошкодження товстої кишки при тупий травмі живота зустрічається у багато разів рідше пошкоджень тонкої кишки. Часто воно поєднується з пошкодженням інших органів і переломами кісток. Розрізняють внутрішньо-і внебрюшінние розриви товстої кишки. Переважають поодинокі поперечні розриви і розчавлювання кишки.
Рентгенологічне розпізнавання розриву товстої кишки грунтується на виявленні вільного газу в черевній порожнині (пневмоперитонеум) або заочеревинномупросторі (пневморетроперитонеум). Вільний газ при розриві товстої кишки виявляється в 80-100% випадків. Його кількість залежить від розмірів і локалізації пошкодження. Вільна рідина в черевній порожнині, а також реактивні зміни в плеврі і базальних відділах легенів, як правило, з`являються в більш пізні терміни і свідчать зазвичай про розвивається перитоніті.
Інтрамуральна гематома товстої кишки частіше локалізується у висхідній і сигмовидної кішках- клінічно проявляється картиною часткової або повної кишкової непрохідності. Розпізнається за допомогою контрастного рентгенологічного дослідження товстої кишки (іригоскопія) в умовах подвійного контрастування. Своєчасна діагностика інтрамуральної гематоми дозволяє в ряді випадків уникнути непотрібної операції.
