Лікування екстрасистолії - порушення ритму і провідності серця

5.5. лікування екстрасистолії

Чи треба лікувати екстрасистолію і як це робити - вирішується лише після виявлення етіології та оцінки стану хворого, особливо його гемодинаміки, а також після уточнення локалізації, частоти, передчасність самих екстрасистол, наявності та характеру постекстрасістоліческіх феноменів. Екстрасистолія, що не викликає неприємних відчуттів у практично здорових осіб, не потребує лікування, хоча такі особи і підлягають ретельному обстеженню.

У терміновому порядку слід лікувати екстрасистолію у хворих на гострий і інфарктом міокарда, при наявності інтоксикації або інтолерантіості до серцевих глікозидів, гіпокаліємії або впливу наркозних засобів. Обов`язково треба лікувати екстрасистолію у хворих на хронічну ІХС, особливо при важкій грудній жабі, у хворих, у яких нещодавно було мерехтіння шлуночків, а також після аортокоронарного шунтування і у хворих з асінхропной ЕС серця. Слід усувати і екстрасистоли будь-якого генезу, якщо вони поліфокальной, ранні, часті, групові або виникають у хворих з синдромом ВПУ, з пароксизмальними тахикардиями або мерехтінням (тріпотінням) передсердь в анамнезі. Також доцільно усувати шлуночковіекстрасистоли, супроводжувані реципрокного імпульсами, наявність яких вказує на загрозу пароксизмальної надшлуночкової тахікардії.

При лікуванні екстрасистолії дуже важливим є забезпечення гомеостазу, усунення порушення кислотно-лужного стану, корекція електролітного дисбалансу, ліквідація гіпоксемії, регуляція артеріального тиску, лікування серцевої недостатності. На тлі гіпокаліємії про- тівоарітміческое дію хінідину, новокаїнаміду зменшується або не виявляється [Watanabe Y. et al., 1963].

З метою усунення шлуночкових, екстрасистол у хворих на гострий інфаркт міокарда найчастіше застосовується лідокаїн (див. Розділ 13.1). або тримекаин. У найперші години розвитку гострого інфаркту міокарда, коли переважаючим механізмом генезу екстрасистолії є ще одне порушення, лідокаїн може виявитися малоефективним [Lazzara R. et al., 1973- Pantridge J. et al., 1974]. За даними К. В. Іосава і ін. (1982), лідокаїн в перші 4 години після виникнення симптомів гострого інфаркту міокарда не впливає на число шлуночкових екстрасистол, але знижує темп і тривалість шлуночкових тахікардій.

При відсутності ефекту від лідокаїну, а також у хворих з надшлуночкової екстрасістолней без порушень провідності, вираженої серцевої недостатності і артеріальної гіпотонії ефективний повокаінамід (предночтітельно парентерально - див. 13.1). Може виявитися ефективним і хлорид калію, особливо на тлі зниження його концентрації в крові. У більш завзятих випадках екстрасистолії у хворих на інфаркт міокарда показано застосування аміодарону. Хінідин і пропраполол в гострій фазі інфаркту міокарда для лікування екстрасистолії нами майже не застосовуються через небезпеку їх побічної дії. Після успішного лікування мерехтіння шлуночків і при наявності резистентних до перерахованих вище препаратів шлуночкових екстрасистол з успіхом застосовується орнід (див. Розділ 13.1). При важких станах з низьким серцевим викидом протиаритмічний ефект може надати глюкагон [Сумароков А.В., Михайлов А. А., 1976]. Екстрасистолії на тлі брадикардії може зникнути після введення атропіну. Слід зазначити, що причиною резистентної до протиаритмічними препаратів екстрасистолії у хворих на гострий інфаркт міокарда можуть бути недостатня противоболевая терапія, рефлекторні дії (метеоризм, запор і ін.).
Цікаво відзначити, що попередження первинного мерехтіння шлуночків у хворих на гострий інфаркт міокарда можливо, хоча і при значному зменшенні, але не повному придушенні ектопічної активності шлуночків [Мазур Н. А., Рябоконь О. С., 1981].

Для усунення екстрасистолії у хворих на стенокардію, крім новокаинамида, етмозін, хінідину, з успіхом можуть бути використані бета-адреноблокатори, веранаміл, аміодарон, що володіють як протиаритмічними, так і протівоангінозпим дією. Бета-адреноблокатори особливо показані в тих випадках, коли екстрасистолія провокується фізичним навантаженням.
Шлуночкові (а також передсердні) екстрасистоли при серцевій недостатності нерідко усуваються після призначення серцевих глікозидів з препаратами калію. За нашими даними, після курсу лікування строфантином з панангином (20 мл в / в) у хворих на серцеву недостатність IIA стадії вирощений протиаритмічний ефект виявлений у 60,3%, а повне зникнення екстрасистол в спокої - у 32,8% хворих, причому у випадках надшлуночкової екстрасистолії ефект відзначений у 76% хворих, а в разі шлуночкової екстрасистолії - у 56%. Треба зважати на ту обставину, що шлуночковіекстрасистоли, що вперше з`явилися на тлі лікування глікозидами, можуть бути ранньою ознакою їх передозування або інтолерантіості. При підозрі на це подальше лікування глікозидом, ecли необхідно, можна продовжувати, але в зменшеній дозі з обов`язковим додаванням хлориду калію (або лідокаїну, або кордарона) і при частому електрокардіографічному контролі. Одночасно з екстрасистолією з`явилися порушення функції автоматизму і провідності (брадикардія, блокади) збільшують підозра на побічну дію серцевих глікозидів. Ранні, групові, поліфокальной шлуночковіекстрасистоли, викликані серцевимиглікозидами, вимагають лікування в стаціонарі, предночтітельно в палаті інтенсивної терапії. У таких випадках треба негайно відмінити глікозиди, коригують електролітної рівноваги, а також забезпечують необхідний електрокардіографічних контроль за серцевим ритмом (небезпека появи шлуночкової тахікардії та мерехтіння шлуночків і можливу побічну дію протиаритмічних засобів).

Для усунення екстрасистолії у цих хворих найбільш показані хлорид калію, панангін (обидва парентерально) навіть при відсутності вираженої гіпокаліємії. На тлі ниркової недостатності, коли препарати калію протипоказані, особливо корисний дифенілгідантоїн - 200-300 мг в / в протягом декількох хвилин, а потім зі швидкістю 25 мг / хв до загальної добової дози 1000 мг [Метелиця В. І., 1980]. Можна застосовувати також в / в лідокаїн, новокаїнамід, мекситил, аміодарон.
При наявності екстрасистолії, викликаної серцевимиглікозидами, дополіітельно показана детоксикація унитиолом: в / м 1 мл 5% розчину на 10 кг маси тіла хворого, в перші 2 дні 3 рази на добу, потім 2-1 разів на добу [Маслюк В. JL, Погосян Л. А., 1964]. Чутливість серця до дії серцевих глікозидів можна зменшити з використанням тетацин-натрію або бета-блокаторів.
Якщо серцеві лікозід викликають шлуночковіекстрасистоли на тлі брадикардії, показано введення атропіну, а в деяких випадках - ЕС серця з використанням штучного водія ритму типу деманд.

При лікуванні екстрасистолії у хворих, які отримують сечогінні засоби, необхідно враховувати можливість наявності не тільки гіпокаліємії, а й магнієвої недостатності.

У разі екстрасистолії при запальних захворюваннях міокарда проводять лікування основного захворювання і сапірованіе осередкової інфекції. Індивідуально визначають необхідність застосування антибіотиків, кортикостероїдів, нестероїдних противоаритмических засобів. А. В. Сумароков і співавт. (1976) призначають хлорохін (делагіл) по 0,25 г 3 рази на день протягом 10-14 днів, а потім по 0,25 па ніч один раз в день тривалий час (при необхідності протягом 1-2 років). Дія препарату проявляється через 2-3 лід. Хлорохін може викликати головні болі, запаморочення, порушення сну, аллергічесскіе реакції, лейкопенію, психози, відкладення препарату в роговій оболонці ока.

Тому при проведенні лікування хлорохіном хворі один раз на місяць повинні оглядатися окулістом.

Близьким за дією до хлорохину є плаквенил. Його призначають по 0,2 г 3 рази на день протягом 10-14 днів, а потім по 0,2 г на ніч. Цей препарат викликає менше побічних дій.

Екстрасистоли при легеневих захворюваннях і легеневої недостатності викликають необхідність лікування антибактеріальними препаратами, бронхоспазматіческімі засобами, іноді киснем, проведення дихальної гімнастики. Нерідко екстрасистоли у цих хворих провокуються застосуванням ефедрину, бета-адреностимуляторов.

Екстрасистоли при ендокринних розладах вимагають відповідного лікування тиреотоксикозу, оваріальної дисфункції, клімаксу, синдрому Копа, Барттера і ін. При вагітності протипоказано призначення хінідину, аміодаропа, тривале застосування пропраполола. У перші 12 тижнів вагітності найкраще по можливості уникати будь-яких противоаритмических препаратів.

Екстрасистоли при гіпертонічній хворобі предночтітельно лікувати бета-адреноблокаторами. Великої обережності і ретельного контролю за концентрацією калію в крові вимагає призначення салуретиків.

Ефективним препаратом при екстрасистолії є Пульснорма (див. Розділ 13.1), яку призначають по 1-2 драже 3 рази в день [Замотаєв І. П., 1975- Дощицин В. Л., 1979]. Іноді ефект досягається з використанням діфепілгідантоіна, проте, за нашим досвідом, це спостерігається порівняно рідко.

Що стосується вибору препарату в залежності від локалізації екстрасистол, то слід зазначити, що антиаритмічні препарати класу IA, а також аміодарон майже однаково ефективні як по відношенню до Надшлуночкова, так і до шлуночковіекстрасистолії. Лідокаїн, діфенілгідаптоін і бретилий застосовуються предночтітельно у випадках шлуночкової екстрасистолії. Верапаміл більш ефективний по відношенню до надшлуночкової екстрасистолії.
Більшість авторів вважають, що терапевтичний ефект при медикаментозному впливі на екстрасистолії) повинен виражатися зменшенням частоти екстрасистол не менше ніж на 50%, хоча вивчення спонтанної варіабельності складних шлуночкових аритмій при тривалій реєстрації ЕКГ дозволяє рекомендувати більш високий поріг -75% [Michelson L., Morganroth J., 1980], особливо при початковій частоті екстрасистол до 100 в годину [Янушкевічус 3. І. та ін.].

Оцінка аптіарітміческого ефекту після пробного в / в введення антиаритмічних засобів має значення як для вибору найбільш ефективного препарату для хворого, так і для виявлення факторів, що впливають на антиаритмічну дію препарату.

У табл. 5 представлені результати пробного введення ряду медикаментів.
За нашими даними, одноразове в / в введення новокаїнаміду в дозі 500 мг (291 хворий) надавало більш виражене антиаритмічну дію у хворих: 1) з вихідної частотою екстрасистол більше 15 в 1 хв (в порівнянні з їх частотою до 15 в 1 хв) - 2) з надшлуночкової екстрасистолією (в порівнянні з шлуночкової однофокусного) - 3) з пароксизмальною екстрасистолією (в порівнянні з непароксізмальная) - 4) з лабільною екстрасистолією (в порівнянні зі стабільною) - 5) у разі стабільної екстрасистолії - при наявності її частотної залежності ( в порівнянні з відсутністю такої залежності).
Таблиця 5. Частота антиаритмического ефекту в спокої після однократного пробного внутрішньовенного перорального введення медикаментів

За нашими даними, одноразове введення обзидана в дозі 10 мг (412 хворих) надавало більш виражене дію у хворих: 1) з частотою екстрасистол після фізичного навантаження, що перевищує початкову в спокої (в порівнянні зі зворотним співвідношенням їх частоти) - 2) з пароксизмальною екстрасистолією (в порівнянні з непароксізмальная) - 3) з лабільною екстрасистолією напруги (в порівнянні зі стабільною) - 4) з вихідної частотою ритму в спокої більше 100 уд / хв (в порівнянні з частотою до 100 уд / хв). Відзначено також більший ефект при тиреотоксической миокардиодистрофии в порівнянні з іншими захворюваннями.

Оцінка антиаритмічної дії після пробного в / в введення 10 мг обзидана дозволяє більш ніж в половині випадків передбачити і антиаритмічний ефект після повторного перорального введення препарату протягом 3 5 днів до 120 мг / сут. (Табл. 6). При вираженому ефекті після в / в введення такий же ефект після повторного введення відзначений в 82,4% випадків.
Пропонується також гострий лікарський тест з пероральним призначенням одноразової дози препарату, близькою або дорівнює половині щоденної підтримуючої дози [Сидоренко Г. І. та ін., 1976- Мазур Н. А., 1982]. Одноразова доза хінідину - 400 мг, новокаинамида - 1000-1500 мг, пропранололу - 40 мг, дизопіраміду - 300 мг, етмозін - 300 мг, верапамілу - 80-120 мг. Після прийому препарату через 1 1/2 -2 ч можна повторно реєструвати ЕКГ в спокої протягом 15 хв або провести пробу з фізичним навантаженням, після чого роблять висновок про перспективність подальшого застосування даного препарату. Слід зазначити, що прогнозування ефективності медикаменту після його пробного введення є складним завданням.

Дія одноразового в / в введення атропіну в дозі 0,02 мг / кг (в середньому 1,43 мг) вивчалося у 210 хворих. Антиаритмічний ефект виявився більш вираженим у хворих: 1) з шлуночковими однофокусного екстрасистолами (в порівнянні з Багатофокусне) - 2) без групових екстрасистол (у порівнянні з їх наявністю) - 3) з пароксизмальною екстрасистолією (в порівнянні з непароксізмальная) - 4) з постійним великим індексом зчеплення (в порівнянні з постійним малим) - 5) з лабільною екстрасистолією спокою (в порівнянні зі стабільною) - 6) при наявності рітмографіческіх ознак збільшення впливу парасимпатичного відділу нервової системи на серце.

Таблиця 6. Виразність антиаритмічної дії обзидана після повторного перорального введення (до ДО мг на добу протягом 3-5 днів) у хворих з різним ефектом після його одноразового внутрішньовенного введення

При наявності рефлекторних екстрасистол проводять лікування захворювань шлунково-кишкового тракту, жовчного міхура, усувають запори, метеоризм і т. Д. Потрібно уникати вживання газованих напоїв, переїдання, швидкої їжі. Доречно призначати активоване вугілля. Антиаритмічні препарати призначають порівняно рідко, причому вони, за нашим досвідом, надають менш виражений ефект, ніж при екстрасистолії у хворих з органічним ураженням серця.

У тих випадках, коли екстрасистолія провокується емоціями, застосуванням симпатомиметических або інших медикаментів, нерідко ефективними є транквілізатори, відмова від аритмогенних медикаментів. У зв`язку з тим що в генезі екстрасистолії неврогенні фактори мають велике значення навіть при наявності органічного ураження серця, то антиаритмічний ефект від транквілізаторів-явище аж ніяк не рідкісне [Березін Ф. Б. та ін., 1978]. Ефективними можуть виявитися хлордіазопоксід (еленіум) - в середньому 60 мг в день, діазепам (седуксен, реланіум) - в середньому 30 мг в депо [Палеев Н. Р., Райський В. А., 1976]. Аптіарітміческій ефект антидепресантів імізіла (мелипрамина), амітриптиліну ми спостерігали у окремих хворих з екстрасистолією на тлі депресивного стану, проте можливий і аритмогенного ефект цих препаратів. Антиаритмічну дію можуть також мати і протисудомні препарати - фенобарбітал, карбамазепін (финлепсин, стазепін, тегретол). За нашими даними, беллатаминал (по 2 таблетки 3 рази на день) надавав антиаритмічну дію у 46% хворих (причому в ряді випадків і при наявності органічного ураження серця).

У загрозливих ситуаціях екстрасистоли можуть бути придушені електричною стимуляцією серця - overdrive pacing [Бредікіс Ю. Ю. та ін., 1971- Сулимов В. А., Вахляев В. Д., 1979- Пекарський В. В. та ін., 1981] або гіпербаричної оксигенацией [Голіков А. П. та співавт., 1981].
Вільний з екстрасистолією слід уникати фізичних перевтоми, нервово-психічних перенапруг. Категорично забороняється куріння, вживання алкоголю, кави і міцного чаю. Дуже важливо забезпечити достатній, сон, проводити психотерапію, не фіксувати увагу хворого на екстрасистолії. Рекомендується молочно - рослинна дієта, боротьба з метеоризмом, запорами. Слід лікувати як основне, так і супутнє захворювання, виявляти і лікувати алергічний стан.