Двонаправленими-веретеноподібна шлуночкова тахікардія - порушення ритму і провідності серця
7.3. Двонаправленими-веретеноподібна шлуночкова тахікардія
Даний вид шлуночкової тахікардії в медичній літературі зустрічається і під іншими назвами: французькі автори її називають torsade de pointes (пірует), англійські - атонічне шлуночковатахікардія. Назва «двонаправленими-веретеноподібна» запропоновано робочою групою ВООЗ.
Причини. Основою даного виду шлуночкової тахікардії є асинхронна реполяризация в системі Гіса - Пуркіньє, що проявляється подовженням інтервалу Q-T на ЕКГ. Подовження інтервалу Q-T може бути первинним (вродженим) - постійним і вторинним (придбаним) - тимчасовим. Первинне подовження інтервалу Q-Т зустрічається при синдромах Ервела - Ланге-Нільсенсена (поєднане з глухонімота) або Романе-Уорда (слух нормальний).
Вторинне подовження інтервалу Q-Т відзначається при різної органічної патології серця (стенокардія типу Принцметала, суб-ендокардіальної інфаркт міокарда, пролапс двостулкового клапана та ін.), Патології автоматизму або проведення серця (синусова брадикардія, повна АВ блокада), патології головного мозку (субарахноїдальний і інтрацеребралиюе крововилив), порушення гомеостазу (гіпокаліємія, гіпомагнеземія, гіпокальціємія), токсичний вплив лекарстіенних коштів - противоаритмических (хінідин, но вокаінамід, лідокаїн, аймалин, аміодарон, дизопірамід, верапаміл), серцевих глікозидів, діуретиків, трициклічних аптідепрессантов (амітриптилін, іміпрамін ), протівоангінозних (коронтін або фалікор) та інших препаратів (вінкамін, кавінтон, вазопресин, хлорохін).
Мал. 31. Желудочковая тахікардія типу піруета при синдромі Ервела - Ланге-Нільсена.
Механізм. Основним механізмом даної тахікардії передбачається ще одне порушення в системі Гіса - Пуркіньє за двома колам. Пусковим фактором є шлуночковіекстрасистоли, які не є ранніми, але які відносяться до типу R на Т, так як інтервал Q-T подовжений. Вони, мабуть, і припиняють шлуночкову тахікардію. Фактором є асинхронна реполяризация в системі Гіса-Пуркіньє.
Клінічна картина. Початок тахікардії відзначається як серцебиття, після чого зазвичай хворі швидко втрачають свідомість і у них настає непритомність. Серцебиття проходить самостійно або після застосування першої реанімаційної допомоги (удар кулаком в середину грудини, зовнішній масаж серця зі штучним диханням рот в рот або без нього). Залежно від тривалості тахікардії хворий приходить до тями відразу або через кілька хвилин. Дана форма шлуночкової тахікардії схильна до рецидиву. Інтервали між нападами можуть бути різними - хвилини, дні, місяці.
Електрокардіограма (рис. 31). Під час нападу: 1) комплекси QRS розширені (^ 0,12 с), їх частота 200-250 в 1 хв-2) напрямок комплексів QRS кожні 5-20 циклів змінюється або поступово змінюється їх амплітуда, що створює враження їх «обертання» навколо ізоелектричної ліпні- 3) інтервали між комплексами QRS варіюють, різниця між ними gt; 0,02 с- 4) зубці Т але відношенню до комплексам QRS направлені в протилежну сторону-5) тривалість - від кількох секунд до кількох хвилин-6) напад тахікардії закінчується самостійно, рідше переходить в мерехтіння шлуночків.
У межпріступномперіоді визначаються наступні зміни ЕКГ: брадикардія, різке подовження інтервалу Q-Т, яке найчастіше змінюється від циклу до циклу, мінливої форми зубець Т, різко виражені зубці U (рис. 32).
Мал. 32. ЕКГ при синдромі Ервела - Ланге-Нільсена.
Лікування. Хворі з вищевказаної формою шлуночкової тахікардії повинні перебувати у відділенні реанімації та інтенсивної терапії під постійним моніторним наглядом.
Під час нападу негайно починають зовнішній масаж серця, а при зупинці дихання - і штучне дихання. При даному виді тахікардії ефективний і удар кулаком в середину грудини з відстані 20-30 см, якщо він наноситься відразу після розвитку аритмії. При відсутності ефекту від зазначених заходів необхідна електрична дефібриляція серця.
Якщо шлуночковатахікардія повторюється, то всі ці заходи застосовують стільки раз, скільки необхідно. Одночасно намагаються встановити і усунути причину, що викликала даний вид шлуночкової тахікардії: припинити прийом або введення лікарських засобів, що сприяють розвитку тахікардії, коригувати порушення електролітного балансу. При природженому подовженні інтервалу Q-Т найчастіше застосовують пропранолол (индерал, обзидан), внаслідок чого напади шлуночкової тахікардії урежаются Дощицин В. Л., 1982]. Це підтверджується і нашими спостереженнями. У разі недостатньої ефективності можна додати дифенин. Пробують видаляти лівий зірчастий вузол і верхні грудні ганглії, особливо в тих випадках, коли попередня новокаїнова блокада веде до вкорочення інтервалу Q-Т. При придбаному подовженні інтервалу Q-T для попередження рецидивів шлуночкової тахікардії застосовують різні антиаритмічні засоби. При токсичній дії хінідину - молярний розчин лактату натрію, орнід. Ефективний лідокаїн. Застосовують і тимчасову електричну стимуляцію серця, якщо відзначається брадикардія.
При повній АВ блокаді - інфузія ізопропілпорадрепаліпа і тимчасова електрична стимуляція шлуночків серця. Є повідомлення про ефективне внутрішньовенному застосуванні в даній ситуації сульфату магнію.
Прогноз при вродженому подовженні інтервалу Q-T несприятливий, раптова смерть настає в дитячому або юнацькому віці. Еслп подовження інтервалу Q-Т придбане, зокрема медикаментозне, прогноз набагато краще. Через деякий час, найчастіше через 2 тижні, токсичний вплив лікарських засобів проходить, інтервал Q-T коротшає, і рецидиви шлуночкової тахікардії припиняються. У хворих з синусовою брадикардією або повної атріовентрикулярної блокадою серця прогноз поліпшується при імплантації постійного роботі кардіостимуляторів.
