Хворий з імплантованим електрокардіостимулятором - порушення ритму і провідності серця
13.3.3. Хворий з імплантованим електрокардіостимулятором
Лікарі, в першу чергу дільничні, терапевти і кардіологи, що працюють в поліклініках, неминуче зустрічаються з усе зростаючим числом таких хворих, які потребують не тільки контролю за станом електростімуляціонной системи, попередження і своєчасного розпізнавання ускладнень, але і постійного лікування, так як етіопатогенетичні причини порушень ритму з імплантацією кардіостимулятора, зрозуміло, не усуваються. Отже, виникає необхідність диспансерного спостереження за хворими з імплантованими електрокардіостимулятора за місцем проживання та в центрах, де імплантований стимулятор, що передбачено документами органів охорони здоров`я.
Дільничний лікар своєчасно виявляє хворих, яким показана ЕС, в першу чергу з атріовентрикулярною блокадою та загрозливими для життя нападами Адамса-Стокса-Морганьї, направляє їх до відповідного електрокардіостімуляціонний центр. Після імплантації стимулятора проводить лікування основного захворювання, особливо при недостатності кровообігу та ін., При необхідності направляє хворого до кардіолога. Важливо правильно оцінити ефективність ЕС серця. Періодично, а також при наявності ускладнень необхідно направляти хворого в центр електричної стимуляції серця для контролю за станом хворого і справністю імплантованою електрокардіостімуляціонной системи. Коротенько зупинимося на найважливіших загальних питаннях, які повинен знати лікар, зустрічаючи хворих з імплантованим стимулятором.
При постійній ЕС можуть бути ускладнення як медичного, так і технічного характеру. В найближчому післяопераційному періоді може спостерігатися так званий постперікардіотоміческого синдром (біль в області серця, задишка, субфебрильна температура і ін.), Який швидко минає при призначенні антибіотиків, глюкокортикоїдів, ацетилсаліцилової кислоти і т. П. Почервоніння, інфільтрація і болючість шкіри при пальпації в області розташування стимулятора свідчать про розвивається флегмоні в ложі стимулятора або освіту пролежня, а в разі підвищення температури, інтоксикації слід запідозрити сепсис. Такі хворі повинні бути терміново госпіталізовані в центр, де імплантують стимулятор. Відкрився свищ в області стимулятора або електродів майже завжди свідчить про нагноєнні ложа стимулятора і каналу електродів. Причиною порушення ЕС може бути зміщення корпусу стимулятора вниз з місця первинної імплантаціі- це дозволяє запідозрити дислокацію ендокардіального електрода в результаті тяги стимулятора. Дислокацію підтверджує рентгеноконтроль. Перелом електрода можна виявити по рентгенівському знімку. Скорочення м`язів біля корпусу стимулятора є ознакою пошкодження ізоляції електродів (витік струму) або роздратування анодом поруч з ним проходять нервів. При зазначених порушеннях лікар найсерйознішу увагу повинен приділити скаргам хворого на синкопе, потемніння в очах, особливо при интермиттирующих порушеннях стимуляції (див. Рис. 55). У всіх цих випадках необхідна консультація в електростімуляціонной центрі.
Електрокардіографічна оцінка нав`язаного серцю ритму зазвичай не становить труднощів. На ЕКГ електростимулятор викликає артефакт - спайк, який є результатом електричного диполя, створеного на кінці електрода. Цей спаайк передує викликаному імпульсом комплексу QRS (див. Рис. 54, А). Його морфологічні ознаки в разі ЕС шлуночків схожі з шлуночкової екстрасистолою: при наявності стимулюючого електрода в лівому шлуночку криві ЕКГ будуть відповідати картині більш пізньої правобічної активації, при наявності ендокардіального електрода в верхівці правого шлуночка виникне картина більш пізньої лівосторонньої активації.
Аритмический пульс при незалежній (асинхронної) ЕС найчастіше буває в результаті «конкуренції» природного і штучного водія ритму (див. Рис. 54), коли відновлюється АВ провідність або є шлуночковіекстрасистоли або тахікардія.
Порушення функції генератора імпульсів може проявитися різким падінням або підвищенням частоти генерованих импульсов- ми, як і інші автори, спостерігали випадки стимуляционной тахікардії, при якій необхідна термінова експлантація стимулятора. Якщо на ЕКГ повністю відсутні артефакти і є лише спонтанний ритм, можна підозрювати порушення генератора імпульсів, повне виснаження джерела живлення або перелом електрода.
При шлуночково-залежною ЕС контроль має такі особливості. Якщо спонтанна частота скорочень серця висока і частіше заданої частоти стимулятора, то на ЕКГ будуть відсутні докази функції стимулятора. Тому для контролю стимулятор переводять в асинхронний режим-для цього в проекції вживленного стимулятора до шкіри прикладають магніт. На ЕКГ при цьому з`являються артефакти електричних імпульсів, а також викликане імпульсами певну кількість скорочень желудочков- створюється картина «парасистолии», що дозволяє порахувати па ЕКГ частоту, геперіруемую стимулятором імпульсів (рис. 58). У тих випадках, коли у хворого частота стоптаних скорочень серця низька і є нав`язаний стимулятором ритм, необхідно перевірити функцію детекції та синхронізації, т. Е. Здатність стимулятора відключитися в разі появи більш частою спонтанної діяльності. Для цього можна збільшити частоту скорочень серця лікарськими засобами (ізадріп, атропін і ін.) Або впливати па грудну клітку електричними імпульсами, що перевищують але частоті фіксовану частоту стимулятора, проте при амплітуді, що не викликає скорочення серця. Стимулятор приймає ці зовнішні імпульси як біопотенціали спонтанних скорочень серця, і триггерная система стимулятора відключає генератор імпульсів.
Причинами порушення критичної системи стимулятора можуть бути не тільки несправності в електронній схемі стимулятора, а й недостатня чутливість стимулятора до кардіосігналу або недостатня амплітуда кардіосигналу і ін.
Мал. 58. ЕКГ хворого з мерехтінням передсердь при шлуночково-залежною електростимуляції. При магнітної пробі (М, стрілка) виникає парасістолія- частина скорочень шлуночків викликана електричними імпульсами фіксованої частоти (позначені трикутником) - П - стравоходу відведення.
При виснаженні джерела живлення на ЕКГ зменшуються або повністю зникають артефакти, вони не супроводжуються комплексом QRS (див. Рис. 55). Через небезпеку раптового припинення постійної ЕС при огляді хворого з імплантованим стимулятором необхідно провести контроль стану джерела живлення.
Практично важливим є те, що в більшості стимуляторів в залежності від ступеня витрачення джерела живлення зменшується задана частота импульсов- це зменшення, наприклад на 5-6 імпульсів
в 1 хв, є сигналом для негайного звернення до центру електрокардіостимуляції. Контроль за частотою імпульсу нескладний, якщо імплантований апарат з фіксованою частотою імпульсів: при предсердно- або шлуночково-залежною ЕС, коли внаслідок високої частоти спонтанного ритму електрокардіостимулятор відключений, для контролю джерела живлення виконується описана вище магнітна проба (див. Рис. 58).
Розроблено безліч індивідуальних контрольних пристроїв, які на зразок електронного калькулятора показують частоту і тривалість імпульсу. Найбільш ефективним, однак, вважається контроль, здійснюваний в електрокардіостімуляціонном центрі, де є необхідна апаратура для безпосереднього і дистанційного контролю і де для обробки даних використовується ЕОМ. При періодичному контролі визначаються в основному: 1) напруга джерела живлення-2) стан електродної ланцюга (можна встановити перелом електродних дротів, пошкодження ізоляційного покриву) - 3) поріг роздратування серця-4) справність генератора і ін.
Для дистанційного контролю розроблені способи передачі необхідної інформації в центр по телефону з використанням спеціального пристрою типу модулятора, яке прикладають до проекції стимулятора або хворий бере в руки. У електрокардіостімуляціонном центрі записують ЕКГ, визначають частоту і тривалість імпульсу. У нашому електрокардіостімуляціонном центрі періодичний контроль проводиться більш ніж 1000 хворим з імплантованим кардіостимулятором. Завдяки апаратному контролю кількість екстрених госпіталізацій вдалося зменшити в 3,5 рази і в плановому порядку здійснити заміну стимулятора або всієї стимуляционной системи.
Операція заміни стимулятора, особливо в плановому порядку, не є складною. Під місцевим знеболенням невеликим розрізом оголюють стимулятор, від`єднують від електрода (-ів) - новий апарат поміщають зазвичай в тій же поєднувальної капсули.
Труднощі зустрічаються при вирішенні питань працездатності і працевлаштування хворого з імплантованим стимулятором. Фізичні можливості його залежать від роду роботи, стану міокарда до імплантації, методу ЕС. Так, при повній АВ блокаді і незалежної (асинхронної) ЕС, коли частота скорочень шлуночків фіксована, доцільно захистити хворого від максимальної і субмаксимальної навантаження. Якщо ендокардіальні електроди введені через вени плеча і шиї або гілки верхньої порожнистої вени, доцільно уникати різких і великих рухів рукою, на стороні якої імплантований електрод (теніс, плавання і т. П.). Практично хворий з імплантованим стимулятором може вести активну, відповідно до її віку, життя. Проте не можна забувати про небезпеку, пов`язану з раптовим припиненням електрокардіостимуляції, і оберігати хворого від перебування в місцевості, де пет близько кваліфікованої медичної допомоги, або від діяльності, пов`язаної з ризиком для життя інших людей (водіння літака, автобуса і т. П. ). Водіння автомобіля дозволяється, однак при періодичному контролі за функцією стимулятора.
Слід уникати фізіотерапевтичних процедур (електротерапії), особливо поблизу стимулятора, про що йдеться у всіх інструкціях. Як правило, пристрій біоуправляемая стимуляторів передбачає їх перемикання на асинхронний режим при впливі нестімуляціоннимі струмами. Не рекомендується прикладати до області вживленного біоуправляемая стимулятора різні побутові електроприлади.
Незважаючи на те що в конструкції стимулятора передбачена безпеку електричної дефібриляції, хворому слід, однак, уникати впливу високоамплітудними струмом, так як описані випадки виходу з ладу стимулятора або його синхронизирующей частини.
Медикаментозне лікування хворих з імплантованим стимулятором також має деяку специфіку. По-перше, завдяки попередженню брадикардії значно розширюються можливості застосування медикаментів, що погіршують АВ провідність, викликають брадикардію (серцеві глікозиди, бета-адреноблокатори і т. П.). У хворого з імплантованим стимулятором в ряді випадків розвивається недостатність кровообігу. Якщо вона була до операції, то нормалізація ритму усуває її або зменшує у більшості хворих. У деяких хворих при постійній ЕС шлуночків і, отже, асинхронної діяльності передсердь і шлуночків буває ліво або правожелудочковаянедостатність. Зазвичай серцеві глікозиди, діуретики, обмеження солей і т. П. Дають бажаний результат. Вкрай рідко доводиться міняти стимулятор на інший - з більш частим ритмом (75 в 1 хв або більше), на керований хвилею Р або біфокальні.
При медикаментозному лікуванні не можна забувати про те, що деякі лікарські засоби (глюкоза, інсулін, хлорид натрію і ін.) Підвищують поріг електричного роздратування серця і можуть створити небезпеку для хворого в разі настання «блокади виходу» (див. Розділ 13.3.2- рис . 55). У цих випадках потрібне інтенсивне лікування в стаціонарі зі спробою знизити поріг стимуляції. Зокрема, до медикаментів, що знижують цей поріг, можна віднести кортикостероїди (преднізолон та ін.), Які зменшують набряк і запалення в міокарді навколо електродів. При цьому, однак, не можна забувати про побічну вплив кортікостсроідов. Знижують поріг стимуляції препарати калію (тому при порушеннях ЕС треба переконатися у відсутності гіпокаліємії), симпатоміметики. Ізадрин може бути використаний і в тих випадках, коли джерело живлення стимулятора витрачений і амплітуда стимулюючих імпульсів нижче порога стимуляції. Такий стимулятор треба негайно замінити. Чи не роблять значного впливу на поріг стимуляції хінідин, лідокаїн, препарати наперстянки, кальцію, пропранолол.
І, нарешті, лікаря не можна забувати про психологічний стан хворого, якому імплантований кардіостимулятор. Більшість хворих з нападами синдрому Адамса- Стокса-Морганьї і вираженою симптоматикою повної атріовентрикулярної блокади до операції, як правило, задоволені результатами оперативного втручання і налаштовані життєрадісно. Великої уваги заслуговують хворі, у яких стимулятор імплантований профілактично або без вираженої клінічної картини хвороби і у них є які-небудь порушення ЕС, медичні або технічні ускладнення.
