Методи лікування - порушення ритму і провідності серця

13. МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
13.1. Основні антиаритмічні засоби
По механізму дії основні антиаритмічні препарати класифікують наступним чином [Vaughan-Williams Е., 1974]. Перший клас складають мембранні стабілізатори, які раціонально поділяти на IA і 1Б класи. До препаратів IA класу зараховують хінідин, новокаїнамід, етмозіп, дизопірамід (рітмодан, ритмилен), аймалин (гілурітмал), апріндін, енкаїнід і ін. Препарати цього класу інактивують швидкі натрієві канали мембран, в зв`язку з чим зменшується швидкість деполяризації клітин в фазі 0 і погіршується проведення імпульсів. Швидкість деполяризації в 4-й фазі ці препарати теж зменшують (внаслідок зменшення надходження натрію з позаклітинного простору в клітину під час діастоли). Негативну інотропну і батмотройное дію хінідину частково може залежати і від взаємодії його з кальцієм у внутрішньоклітинних органелах [Hashimoto К. et al., 1978]. Антиаритмічні препарати IA класу збільшують тривалість потенціалу дії (подовжують інтервал Q-T і рефрактерний період). Вони надають антиаритмічну дію при надшлуночкових і шлуночкових аритміях. Ці препарати усувають екстрасистоли і пароксизмальні тахікардії завдяки або зменшення швидкості спонтанної деполяризації і підвищенню порогового потенціалу, або появи двосторонньої блокади в зоні виникнення re-entry (див. Рис. 4).

До антиаритмическим засобів 1Б класу відносять: лідокаїн, тримекаин, дифенілгідантоїн (дифенін), мексилетін, токаінідід. Зазначені препарати, як і представники IA класу, зменшують швидкість спонтанної деполяризації в 4-й фазі, але на відміну від останніх не збільшують тривалість потенціалу дії і потенціалу спокою, не уповільнюють проведення імпульсів в нормальних тканинах. У більш ранніх роботах згадувалося, що лідокаїн в змозі навіть прискорити проведення імпульсів і скорочувати рефрактерний період па шляху поворотного збудження [Bigger J., Mandel W., 1970], ніж почасти й пояснювалася висока ефективність лідокаїну при шлуночкових аритміях.

Лідокаїн значно скорочує тривалість потенціалу дії і ефективний рефрактерний період волокон Пуркіньє, особливо тих, згадані вище вихідні показники яких збільшені. Тим самим препарат усуває умови для re-entry (див. Рис. 4). Крім того, лідокаїн зменшує і швидкість спонтанної діастолічної деполярізаціі- це пов`язують з тим, що препарат, збільшуючи проникність мембран для калію, сприяє збільшенню його виходу з клітини в диастоле- в результаті балансується входить натрієвий струм, який, в свою чергу, під впливом лідокаїну зменшується. Лідокаїн не робить профілактичної дії при аритміях, що виникають в гострій фазі інфаркту міокарда через струмів пошкодження [Cardinal R. et al., 1981].
До II класу антиаритмічних засобів відносяться бета-адреноблокатори: пропріполол (анаприлін, обзидан), окспренолол (тразикор), таліполол (Кордан), антипр (алпренолол) та ін. Вони ефективні як по відношенню до шлуночкових, так і до Надшлуночкова аритмій.
Більшість авторів визнають подвійний механізм аітіарітміческого ефекту бета-блокаторів: бета-адренергічну блокаду і мембранне (хінідінонодобное) дію [Хауніна Р. А., 1970 Basset A. L., Hoffman В. Р., 1971]. Можливо, що антиаритмічний ефект малих доз пропранололу обумовлюється блокадою бета-адренергічних рецепторів. Цей препарат усуває ацетилхолінові надшлуночкові аритмії, тому деякими авторами на перше місце в механізмі його протиаритмічного дії ставиться стабілізуючий мембрани дію [Pitt W. А., Сохнув A. R., 1968]. За експериментальними даними, негативну інотропну і хронотропное дію пропранололу спостерігалося при утриманні його в волокнах Пуркіньє - 0,5 нг / г, а противоаритмическое - при 6,7-11 нг / г [Pruett J. et al., 1977]. Для іонного механізму дії пропранололу значення має викликану цим пригнічення натрієвої проникності [Роаешптраух Л. В., 1968], хоча існлючено і вплив викликаний їм збільшення проникності клітинних мембран для калію {Wu Ch., Narahashi Т., 1973]. Допускається наявність і центральних механізмів антиаритмічної дії бета-блокаторів [Бендик Е. А., 1971], а також дію, знижує вміст вільних жирних кислот [Vaughan-Williams Е., 1976].

До III класу зараховують препарати, що подовжують тривалість потенціалу дії: орнід (бретіллі- розум) і аміодарон (кордарон), які на відміну від препаратів IA класу не впливають на рівень потенціалу спокою.

До IV класу антиаритмічних засобів належать препарати, що блокують повільні кальцієві канали. Найбільш поширеним препаратом цього класу є верапаміл (изоптин).

Нижче представлено розподіл медикаментів по їх впливу на іонні струми мембрани. Вплив антиаритмічних медикаментів на електрофізіологічні властивості волокон Пуркіньє представлено в табл. 11.

Препарати, що зменшують швидкий вхідний (натрієвий) струм: хінідпн, новокаїнамід, дизопірамід, етмозін, лідокаїн, дифенілгідантоїн, мексілетін- зменшують повільний вторинний (кальцієвий) струм: верапаміл (пряма дія), пропранолол (побічна дія через блокування ефекту катехоламінів) - збільшують виходить (калієвий) струм: лідокаїн, дифенілгідантоїн, мексилетін, пропранолол.
Таблиця 11. Вплив антиаритмічних медикаментів на електрофізіологічні властивості волокон Пуркіньє

Умовні позначення: мінус (-) - зменшення, плюс (+) - збільшення, нуль - відсутність впливу.

Пропонується також класифікувати антиаритмические медикаменти за місцем їх дії на спеціалізовані волокна. Виділяють три класи медикаментів: I клас - ліки, що пригнічують функцію проведення на рівні АВ вузла (бета-адреноблокатори, верапаміл, серцеві глікозиди) - II клас - діючі на рівні системи Гіса-Пуркінье- IIA клас - збільшують інтервал Я- V (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, аймалин) - ІБ клас-що не збільшують інтервал H-V (лідокаїн, дифенілгідантоїн, мексилетін, які не змінюють тривалість рефрактерного періоду системи Гіса-Пуркіньє, а також орнід, який цей період подовжує) - III клас - впливають як па АВ вузол, так і на систему Гіса-Пуркіньє: аміодарон (не впливає на інтервал H-V, але подовжує рефрактерний період в системі Гіса-Пуркіньє), апріндін [Touboul Р., 1980].

Вплив антиаритмічнихзасобів на показники АВ внутрижелудочкового проведення, а також на ефективний рефрактерний період АВ вузла і додаткових шляхів проведення представлено в табл. 12 і 13. За даними С. П. Голіцина (1981), вираженим ефектом щодо додаткового тракту володіє етмозін, меншим - лідокаїн. У той же час верапаміл, вплив якого на ефективний рефрактерний період пучка Кента незначне або вариабельное {Spurrel et aL, 1974], сприяє припиненню нападів ортодромной наджелудочковой пароксизмальної тахікардії при синдромі ВПУ.

Таблиця 12. Вплив антиаритмічнихпрепаратів на провідність

Таблиця 13. Вплив антиаритмічнихпрепаратів на електрофізіологічні властивості провідної системи серця

* Подовження ефективного рефрактерного періоду в додатковому шляху проведення деякими авторами заперечується [Р. Barret et al., 1980].

Отже, виражений антиаритмічний ефект при синдромі ВПУ можуть забезпечити і препарати, що діють переважно на АВ вузол. Новокаинамид, етмозін і лідокаїн, які пригнічують проведення по пучку Кента, найбільш ефективні по відношенню до надшлуночкової тахікардії з розширеним комплексом QRS (антедромной), а також як засобу зниження частоти скорочень шлуночків під час мерехтіння передсердь при синдромі ВПУ.

Практичне значення має поділ антиаритмічних ліків на препарати короткої дії (період напіввиведення з організму не перевищує 3 ч-показані при гостро виникли аритміях) - препарати середньої тривалості (період напіввиведення менше 24 год) і препарати тривалої дії (період напіввиведення перевищує 24 ч- найбільш показані для профілактичних цілей). Нижче представлені середні величини напіввиведення різних антиаритмічних засобів: аймалин - 5-8 хв, верапаміл - 18-30 хв, лідокаїн - 30 хв, новокаїнамід - 3-4 ч, пропранолол - 3-6 ч, хінідин - 5-6 ч, дизопірамід - 6 год, мексилетін - 7 год, токаінідід - 12 год, дифенілгідантоїн - 22 год, орнід - 24 год, апріндін - 28 год, дігоксин - 40 год, аміодарон - 28 діб.

Кількісні і якісні відмінності впливу медикаментів на іонні струми і на функції серця, різний механізм їх антиаритмічної дії роблять сполучуваність антиаритмічнихзасобів вельми складною проблемою, нерідко суперечливої і завжди вимагає від лікаря обережного і індивідуального підходу в кожному конкретному випадку. Слід враховувати головним чином стан хроно-, дромо- і инотропной функцій серця, характер і топіку порушення ритму, рівень артеріального тиску, особливості впливу вегетативної нервової системи на серце і психоемоційний стан хворого.
Допустимими і раціональними поєднаннями антиаритмічних засобів можна вважати: хінідин (або інші представники IA і IB класів) з бета-адреноблокаторами або з веранамілом (останній посилює антіфіб- рілляторное дію хінідину) [Kandziora J., 1981] - препарати IA класу з представниками IB класу : при шлуночкових аритміях дуже ефективна комбінація дизопіраміду з мексилетином, лідокаїну з орнід, аміодарону з верапамілом, серцевихглікозидів з хлоридом калію, новокаїнамідом, дізопірамідом, лідокаїном, мексилетином, бета-адреноблокаторами, аміодароном, останнього - з мексилетином, верапамілом.

У рідкісних випадках (для профілактики мерехтіння шлуночків або шлуночкової пароксизмальної тахікардії) застосовують і поєднання трьох препаратів, наприклад, лідокаїн + новокаїнамід (або дизопірамід) + орнід- лідокаїн + новокаинамид + бета-адреноблокатор і ін. У цих випадках слід уникати максимальних доз препаратів ( ризик побічної дії!) - застосування ж дуже малих доз може виявитися неефективним.

Дуже часто виправдовує себе поєднання противоаритмических медикаментів з транквілізуючими засобами - хлордіазепоксидом (еленіум), диазепамом (седуксен, реланіум) і ін.

До небезпечних сполученням антиаритмічних засобів ми відносимо: хінідин (або новокаїнамід) і аміодарон, хінідин та серцеві глікозиди, верапаміл і бета-адрено-блокатори, аміодарон і бета-адреноблокатори, хінідин і хлорид калію (при відсутності гіпокаліємії). Зрозуміло, при схильності до блокадам або брадикардії частина перерахованих вище і начебто допустимих поєднань медикаментів може стати нераціональною і навіть небезпечною. Нераціональним поєднанням є застосування хінідину з Орнід - зменшується ефект хінідину [Watanabe Y. et al., 1972].

Хінідин - алкалоїд з хінного дерева, який надає негативний батмотропное, хронотропное, дромотропное і інотропну дію. Його дія на передсердя (за винятком СУ) більш виражено, ніж на шлуночки. Володіє деяким ваголітіческім дією, тому малі дози хінідину можуть дещо прискорити частоту скорочень шлуночків при синусовому ритмі і при тріпотіння (мерехтінні) передсердь. Може блокувати альфа-адренорецептори і цим викликати артеріальну гіпотонію. У великих дозах діє Кардіотоксичні (серцеві блокади, екстрасистолія, мерехтіння шлуночків, асистолія, посилення серцевої недостатності). В умовах ацидозу кардіодепресивну дія більш виражена [Nattel S. et al., 1981]. Ефективна концентрація хінідину в плазмі крові - 2-6 мкг / мл, причому не у всіх випадках відзначається залежність протиаритмічного дії від рівня концентрації. Для припинення мерехтіння (тріпотіння) передсердь частіше потрібні більш високі його концентрації в крові, ніж при шлуночкової пароксизмальної тахікардії або екстрасистолії.

Хінідину сульфат добре всмоктується в травному тракті (95%). Після його перорального прийому терапевтичний ефект починається через 30 хв, а його максимум - через 2-3 ч. Близько 80% хінідину зв`язуються альбумінами плазми. Препарат піддається гідролізу в печінці (за 4 год близько 0,3 г). Через нирки виділяється близько 10-30% хінідину. Період напіввиведення хівідіна сульфату 5-6 ч, тому його призначають не рідше ніж через 4-6 год, а хінідину глюконат пролонгованої дії (Quinaglute), хінідину полігалактуронат (Cardioquin), хінідину бісульфат (хінідин-дурулес) - через 8-12 год. спільне застосування з фенобарбіталом або дифенілгідантоїн сприяє вкорочення періоду напіввиведення хінідину.

Хінідин строго протипоказаний при АВ блокаді II- III ступеня, при СА блокаді, ідіосинкразії, вагітності, щодо протипоказаний при серцевій недостатності, брадикардії (менше 55 в 1 хв), гіпотензивних
станах, гіперкаліємії, блокаді ніжок пучка Гіса, хворобах печінки. Протипоказано одночасне застосування хінідину з аміназином (посилення кардіотоксичної дії), а також з антибіотиками-аміноглікозидами. Бажано уникати його одночасного застосування з серцевими глікозидами, так як хінідин в цьому випадку сприяє підвищенню концентрації дигоксину в крові [Ochs Н. et al., 1981]. Якщо хворий застосовує дігоксин і з`являється необхідність призначити хінідин, то дозу дигоксину обов`язково зменшують удвічі, а найкраще замість хінідину застосовувати новокаїнамід або ди- зопірамід, які не змінюють концентрації дигоксину [Bigger J., 1982].
Уповільнена реполяризації шлуночків (подовження інтервалу Q-Т) теж є відносним протипоказанням до застосування хінідину.
Показання до лікування хінідином: 1) екстрасистолія різної локалізаціі- 2) тріпотіння або мерехтіння передсердь і попередження їх рецідівов- 3) профілактика нападів пароксизмальної тахікардії.
Найбільш часто застосовується лікувальна доза хінідину-до 2 г / добу, підтримуюча - 0,6-1,2 г / сут. Хінідину глюконат пролонгованої дії випускається в таблетках по 0,33 г і дозується по 1 таблетці 3 рази на день (до 2 таблеток 2 рази на день). Для попередження небезпечних ускладнень хінідінотерапіі перед кожним прийомом чергової дози (понад 0,8 г / добу) слід реєструвати ЕКГ.
Показання до скасування хінідину: поява частих, ранніх або поліфокальной шлуночкових екстрасистол, поява блокад або артеріальної гіпотонії, розширення комплексу QRS (понад 25% початкової величини). Хінідин також може викликати запаморочення, погіршення слуху, блювання, пронос, підвищення температури, гемолітична анемія, алергічні реакції шкіри, увеїт, капіляротоксикоз, тромбоцитопенія, диплопію, фотофобію і інші явища непереносимості. Поява двогорбих зубців Т (внаслідок злиття зубців Т і U), помірне збільшення інтервалу Q-Т, невелике зменшення амплітуди зубця Т і зміщення сегмента S-T не є показанням для припинення лікування [Сумароков А.В., Михайлов А. А., 1976].

Антидоти хінідину - изадрин, алупент, вазопресорні аміни, гідрокарбонат натрію (останній збільшує виділення препарату з сечею),
Новокаинамид. Дія новокаинамида на серце нагадує дію хінідину з тією різницею, що кардіотоксичність новокаинамида дещо слабше, а його антиаритмічну дію більш виражено стосовно шлуночкових порушень. Крім того, він в порівнянні з хінідином менше подовжує інтервал Q-T.

Новокаинамид порівняно добре резорбується в травному тракті. Після його перорального прийому помітне антиаритмічну дію відзначається через 60-90 хв, а після внутрішньовенного введення - через 4 5 хв. Період його напіввиведення 3-4 год. Тільки 15-20% препарату зв`язуються альбумінами плазми. Для більш постійного підтримування терапевтичної концентрації в крові (4-8 мкг / мл) перорально або внутрішньом`язово він вводиться через 3-4 ч. Препарат метаболізується в печінці до N-ацетілновокаінаміда (який надає аптіарітміческое дію *) або виводиться через нирки в незміненому вигляді. Екскреція новокаинамида при нирковій або серцевої недостатності сповільнюється. При серцевої недостатності дозу зменшують па 1 / 3-1 / 5
Зниження частоти екстрасистол у хворих на гострий інфаркт міокарда досягається при меншій концентрації препарату в крові, ніж у хворих на хронічну ІБС- для усунення екстрасистол потрібна велика концентрація, ніж для попередження нападів пароксизмальної тахікардії {Myerburg R. et а]., 1981].

* 1 г хлориду калію містить 13,4 ммоль калію. Введення 1 ммоля калію забезпечується введенням 74,5 мг хлориду калію.

Показання і протипоказання до застосування новокаинамида такі ж, як у хінідину. Його не призначають при гіпотонії і при міастенії. Обережно слід призначати його хворим, схильним до медикаментозної алергії, і зовсім не призначати при непереносимості новокаїну. Для тривалого перорального застосування новокаїнамід використовується рідше через побічну дію, труднощі підтримки терапевтичної концентрації.

Для припинення пароксизмальних тахікардій його вводять в / в (1 ампула + 15 мл 5% розчину глюкози) по 0,05-0,1 г в хвилину (т. Е. 2-4 мл зазначеної суміші). Одночасно кожні 1-2 хв вимірюють артеріальний тиск і реєструють ЕКГ. Якщо артеріальний тиск падає, введення новокаїнаміду припиняють і повільно вводять в / в мезатон (1 мл розчину 1% + 20 мл 5% розчину глюкози). При відсутності ефекту від дози 0,5 г, якщо А Ц не нижче 90 мм рт. ст. 12 кПа), а ширина комплексів QRS не перевищує, 12 с, або 125% вихідного рівня, вводять ще 0,5 г препарату. Орієнтовно одноразове внутрішньовенне введення новокаїнаміду по 5 мг / кг створює його концентрацію в крові 4 мкг / мл, введення 10 мг / кг створює концентрацію 8 мкг / мл і введення 15 мг / кг-12 мкг / мл [Giardina Е. G. et al ., 1973]. Максимально допустима ударна доза новокаїнаміду - 2 м Слід враховувати, що після перевищення разової дози 1 г різко частішає побічна дія препарату, тому дозу, що перевищує 1 г, вводять ще повільніше (не більше 0,025-0,05 г в 1 хв). Обов`язково повинен бути підготовлений дефібрилятор та інші засоби реанімації.

Менш небезпечним (але і менш ефективним), ніж струминне введення новокаїнаміду, є його крапельне (до 20 мг в 1 хв) або внутрішньом`язове (0,5 г кожні 4 6 год) введення.

Підтримуюча добова (пероральна або внутрішньом`язова) доза новокаїнаміду - до 50 мг / кг (наприклад, 0,5-0,7 г кожні 4 год).
Побічна дія препарату: колапс, блокади, екстрасистолія, мерехтіння шлуночків, асистолія, безсоння, а при тривалому застосуванні - диспепсичні явища, кропив`янка, лихоманка, тромбоцитопенія, синдром, що нагадує системний червоний вовчак (артралгії, міалгії, полісерозит, гепатоспленомегалія). Можлива перехресна сенсибілізація до новокаїну.
Антидоти новокаинамида - изадрин, алупент, атропін, вазопресорні аміни.
Етмозін. Це похідне фенотіазіпа (етиловий ефір карбамінової кислоти), що володіє вираженим хинидиноподобное антиаритмическим, а також спазмолітичну і М-холінолітичну властивістю. У процесі клінічного дослідження відзначено, що антиаритмічний ефект етмозін розвивається швидше, ніж ефект хінідину. На відміну від хінідину і новокаїнаміду етмозіп малотоксичний. Терапевтична широта етмозін більше, ніж зазначених препаратів. Робить деякий антігепарінового дію [Толстопятов Б. І., 1981].

Препарат ефективний при екстрасистоліях, пароксизмальної тахікардії (ефективний у хворих з синдромом ВПУ) і порівняно менш ефективний при нападах мерехтіння передсердь. Випускається в ампулах (2 мл 2,5%
розчину) в в таблетках (0,025 і 0,1 г). В ургентних випадках повільно (протягом 4-5 хв) (під наглядом динаміки АТ) вводять 100-200 мг препарату в / в (4-8 мл в розведеному вигляді). Всередину призначають до 600 мг / сут. (Наприклад, по 200 мг 3 рази на день), а при відсутності ефекту і до 900 мг / сут.

Ефективна добова доза досить індивідуальна - 2,5-10 мг / кг [Morganroth J., 1979]. За даними Н. А. Мазура та співавт. (1979, 1981), антиаритмічний ефект відзначається у 56-63% хворих.

Побічна дія препарату виражається артеріальною гіпотонією (при внутрішньовенному введенні), шкірним свербінням, головним болем, м`язовими посмикуваннями.

Перші клінічні випробування діетіламінового аналога етмозін (етацизину) показали надзвичайно високу антиаритмічну активність цього препарату при порушеннях ритму різної етіології [Розенштраух Л. В. та ін., 1982].

Аймалін (гілурітмал, тахмаліп) - алкалоїд, що міститься в деяких видах раувольфії, який надає мембраностабілізуючу дію і позбавлений седативного і гіпотензивної дії. Преіарат зменшує швидкість спонтанної деполяризації, подовжує реполяризацию, уповільнює проведення імпульсу по АВ вузла, системі Гіса-Пуркіньє, подовжує ефективний рефрактерний період пучка Кента. На синусовий вузол мало діє. Кілька підсилює коронарний кровотік, виявляє негативну інотропну і помірне адреполітіческое дію. Діє короткочасно (30-40 хв).

Досить ефективним виявився гидротартрат пропілаймаліпа (пеогілурітмал), значно краще всмоктується (близько 80%).

Показання до застосування: надшлуночкові і шлуночкова пароксизмальні тахікардії, пароксизмальное мерехтіння (тріпотіння) передсердь, екстрасистолія, парасистолія. Великою перевагою препарату є його ефективність при синдромі ВПУ. Він застосовується також для діагностики інфаркту міокарда, постінфарктного кардіосклерозу або гіпертрофії шлуночків у хворих з цим синдромом. Тимчасове зникнення феномена ВПУ після введення аймалина відзначається у 41-77,8% хворих. Важливість проби з аймаліном полягає ще і в тому, що негативний її результат (стабільність дельта-хвилі) відзначається, як правило, у хворих з коротким рефрактерним періодом додаткових шляхів
проведення (т. е. у осіб, схильних до життєво небезпечним пароксизмальнатахікардія).

Побічна дія: нудота, головний біль, диплопія, при внутрішньовенному введенні - відчуття спеки, слабкість, гіпотонія, в рідкісних випадках блокади, мерехтіння шлуночків, асистолія, особливо у хворих на гострий інфаркт міокарда [Foster G. et al., 1967], внутрішньопечінковий холестаз , агранулоцитоз. Його антидоти - алунсіт, ізунрел, норадреналін, лактат натрію.

Протипоказання: брадикардія, атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, внутрішньошлуночкові блокади, важка недостатність кровообігу, перші 3 міс. вагітності. Протипоказано і спільне застосування з антиаритмічними препаратами IA класу.

Випускається аймалин в таблетках або драже по 0,05 г-розчин аймалина 2,5% але 2 мл-пеогілурітмал - драже по 0,02 г-розчин гілурітмал 0,5% по 10 мл-свічки гілурітмал по 0,05 і 0, 1 м

Перораль доза: аймалина - 50 мг кожні 6-8 год, неогілурітмала - 10 мг кожні 5 ч або 20 мг кожні 8 год. Внутрішньовенно аймалин вводиться повільно струйно (10 мг в 1 мип) під контролем ЕКГ до 50 мг (до 1 мг / кг) або з інфузією в дозі 30 мг на 10 кг маси тіла на 150-500 мл розчину глюкози зі швидкістю 30-60 крапель за 1 хв.

Більш виражене і тривале в порівнянні з аймаліном дію надає N-нропілаймалін (проаймаліна бітартрат, неогілурітмал). Показаний для профілактики пароксизмальних надшлуночкових тахікардії у хворих з синдромом ВПУ. Випускається в таблетках по 20 мг. Максимальна добова доза 100-120 мг, підтримуюча 20-60 мг (по 1 таблетці 1-3 рази на день).
Іноді в наполегливих випадках з успіхом застосовують комбінований препарат аймалина-Пульснорма (в 1 драже міститься 30 мг аймалина, 25 мг спартеїну, 50 мг антазоліна, 5 мг фенобарбіталу). Початкова доза препарату - 2 таблетки 3-4 рази на день, підтримуюча - 1-2 таблетки 3 рази на день. Можливо поєднання пульс норми з серцевими глікозидами - дігіпульснорма.

Дизопірамід (ритмилен, норпейс, рітмодан) по ефективності не поступається хінідину, але рідше викликає побічна дія. Виділяється через нирки. Дизопірамід особливо показаний для лікування шлуночкових екстрасистол (в тому числі і дігіталісових) і для тривалої профілактики шлуночкових, надшлуночкових пароксизмальних тахікардій і мерехтіння (тріпотіння)
передсердь. Може усунути шлуночкові аритмії в. випадках, коли інші антиаритмічні засоби не дали ефекту: по відношенню до передсердним аритмій менш ефективний, ніж хінідин [Vismar et al., 1977- Woosley R.&bdquo- Rumboldt Т., 1978].

Застосування дизопіраміду для профілактики і лікування нападів мерехтіння (трепетапія) передсердь у хворих з синдромом ВПУ і коротким ефективним рефрактерним періодом пучка Кента має перевагу перед хінідином і новокаїнамідом. Іноді останні два препарати ще більше зменшують вказаний рефрактерний період і збільшують частоту скорочень желудочков- такого несприятливого впливу дизопірамід не- проявляє (Kerr Ch., 1982].

Протипоказання до його застосування - атріовентрикулярна блокада II-III ступеня (при відсутності електричної стимуляції серця), Протипоказання, а також важка серцева недостатність (можна застосовувати лише після її зменшення під впливом серцевих глікозидів). Обережно слід призначати дизопірамід разом з іншими антиаритмічними препаратами, під впливом яких можливе розширення комплексу QRS і подовження інтервалу Q-T, гіпотонія. Дозу препарату слід зменшити у разі появи подовженого інтервалу P-Q. Виникнення під впливом цього препарату атріовентрикулярної блокади II, III ступеня або впутріжелудочкових блокад вимагає відміни препарату. Внаслідок антихолінергічної дії дизопірамід не призначають хворим з глаукомою, на тяжку міастенію і затримкою сечі. Слід призначати менші дози препарату хворим з порушенням функції нирок або печінки. Препарат може викликати скорочення матки у вагітних.

Побічна дія нагадує таке хінідину.

Терапевтична концентрація 2-4 мг / мл. Ударна доза 200-300 мг / добу, підтримуюча 400-800 мг / сут. (По 100-200 мг кожні 6 год). При необхідності досягнення швидкого ефекту перша доза (якщо тільки відсутня серцева недостатність) може бути збільшена до 300 мг. Випускається в таблетках по 100 або 150 мг.

Хлорид калію. Як антиаритмічний засіб калій знаходить широке застосування при лікуванні і профілактиці багатьох надшлуночкових і шлуночкових аритмій, особливо обумовлених дигиталисной інтоксикацією. Використання хлориду калію для досягнення антиаритмічного ефекту пояснюється тією обставиною,
що в умовах гіперкаліємії зменшується його вихід з клітини, тим самим зменшується надходження натрію в клітку, зменшується швидкість спонтанної повільної діастолічної деполяризації. Солі калію можуть усувати re-entry двояким чином: калій може скорочувати функціональний рефрактерний період і тим самим усуває блокаду в одному напрямку [Minguez I., 1980] - калій може створити блокаду в двох напрямках на шляху re-entry [Masson D. et al ., 1976]. Калій зменшує амплітуду постпотенціальних осциляцій, викликаних токсичною дією серцевих глікозидів, роблячи їх поднороговимі. Антиаритмічна дія солей калію але порівняно з хінідином і повокаіпамідом слабкіше, однак в тих випадках, коли причиною екстрасистолії або пароксизмальної тахікардії є гіпокаліємія, токсичну дію серцевих глікозидів або електроімпульсна терапія, хлорид калію виявляється дуже ефективним [Giilmore J., Gerlings Е., 1980] .

Антиаритмічна дія, як правило, проявляється при збільшенні концентрації калію в крові па 1 1,5 ммоль / л. Спільне застосування глюкози з інсуліном сприяє надходженню калію в клітини. Калій як антиаритмічний препарат вводиться в кількості 20- 40 ммоль *, т. Е. 1,5-3 г хлориду калію, бажано з інсуліном (8 ЕД) і глюкозою ** (наприклад, 10 ОД інсуліну і 500 мл 10% розчину глюкози ) крапельно, близько 60 крапель за 1 хв (калію не більше 10-30 ммоль / год або 0,15-0,5 ммоль / хв). Максимальна добова внутрішньовенна доза хлориду калію 100 ммоль (т. Е. 7,5 г), або 2 ммоль / кг.

* Що з`явилася лікарська його форма - ацекаін ід вважається перспективною для лікування аритмій [Холодов Л. Є. і ін., 1981]

** Детально застосування глюкозо-інсуліно-калієвої суміші висвітлюється в літературі (Лаеуткін В. К., Броуп Д. К. Кардіологія, 1982, № 12, с. 90-95).

При відсутності нудоти і блювоти хлорид калію можна призначати перорально, наприклад 3 г відразу, а потім 1,5 г кожні 4-6 год до ефекту. Максимальна пероральна доза калію 3 ммоль / кг (223 мг / кг хлориду калію). Зазначені дози хлориду калію застосовують тільки протягом 1-2 днів до зникнення гінокалпеміп або аритмії, викликаних серцевимиглікозидами. Часто і дози 4,5 6 г / добу. усувають екстрасистоли.

При нирковій недостатності або анурії будь-якого походження хлорид калію протипоказаний. При занадто швидкому його в / в введенні внаслідок гіперкаліємії можливі аритмії, гіпотонія, асистолія серця, мерехтіння шлуночків. Антидотами хлориду калію є 10% розчини хлориду натрію і кальцію.

Лідокаїн. Місцевий анестетик, який надає досить виражене, хоча і короткочасне антиаритмічну дію. Надає також деяке коронаророзширювальний [Gould L. et al., 1974] і калійзберігаючі дію [Asokan S. et al., 1972]. Він погано всмоктується в травному тракті, метаболізується в печінці. Період його напіввиведення - перша фаза (розподіл) 8 хв, друга (метаболізм, елімінація) - 98-108 хв. Застосовують для лікування шлуночкової екстрасистолії і пароксизмальної тахікардії, особливо у хворих на гострий інфаркт міокарда. Препарат малоефективний по відношенню до передсердним аритмій, проте лідокаїн, змінюючи швидкість проведення збудження в пучку Кента, іноді може купірувати пароксизм надшлуночкової тахікардії при синдромі ВПУ [Chung Е., 1977]. Іншими авторами [Barret P. et al., 1980] заперечується можливість змінювати електрофізіологічні властивості пучка Кента лідокаїном. На відміну від інших препаратів першої групи лідокаїн не має права продовжувати комплекс QRS і інтервал Q-T ЕКГ, мало впливає на скоротність міокарда. Лідокаїн має здатність збільшувати концентрацію про- стацікліпа і зменшувати агрегаційну здатність тромбоцитів {Орлов В. Н. та ін., 1982- Casey L. et al., 1980]. Терапевтична концентрація в крові 2-4 мкг / мл.

Лідокаїн випускається в ампулах - по 2 мл 2% розчину (для в / в введення) і 10% розчин (для в / м введення), а також в таблетках по 250 мг. Зазвичай його застосовують в / в - на початку болюсом у вигляді навантажувальної дози 50-100 мг (1,5 мг / кг) протягом 3-4 хв-введення можна повторити 2 рази через 5-10 хв до ефекту, але не більше 5 мг / кг, а слідом за цим - постійна інфузія зі швидкістю 2-4 мг / хв, або 0,03 мг / кг в 1 хв, а при наявності серцевої недостатності - 0,02 мг / кг в 1 хв. Для підтримки антиаритмического ефекту лідокаїну його вводять в / м по 3,5-5 мг / кг кожні 2-3 год. Для догоспітальному етапі можна використовувати і іншу схему: майже одночасно вводять в / в 2% розчин лідокаїну у вигляді болюса в дозі 80 мг і в / м 400-600 мг 10% розчину, а далі через кожні 3 год вводять в / м, переважно в дельтоподібний м`яз, по 400-600 мг препарату [Метелиця В. І., 1980].
Лідокаїн можна призначати і перорально по 750 мг 4 рази на день [Орлов В. Н. та ін., 1983].

Побічна дія лідокаїну: головний біль, сонливість, збудження, дезорієнтація, судоми, пригнічення дихального центру. Гіпотензивну дію досить незначно. Препарат може викликати нейровегетативні порушення: пітливість, нудоту, блювоту, мідріаз. З лідокаїном не можна призначати центральних аіалептіков (коразола, кордіаміну) - можливі судоми.

Слід бути обережним із серцевою, печінковою або нирковою недостатністю, а також при блокаді ніжок пучка Гіса. Лідокаїн протипоказаний в разі СА, атріовентрикулярної блокади II і III ступеня, брадикардії, при вискакують повільних ритмах, а також при непереносимості через алергію.

Останнім часом в нашій країні замість лідокаїну з успіхом застосовують найближчий його структурний аналог - анестетик тримекаин, фармакокннетіка, дія і показання до застосування якого такі ж, як у лідокаїну. Препарат можна вводити внутрішньовенно спочатку струминно в дозі 120-200 мг, потім відразу крапельно приблизно до 1000 мг за 4 год (Генденштейн Е. І., Гаіеліна І. Е., 1980]. Внутрішньом`язово препарат призначають по 300-400 мг через кожні 3 -4 години. Препарат має виразне седативну і легке снодійне дію. Хворі добре його переносять. в окремих випадках тримекаин викликає нудоту, диплопію, дзвін у вухах, судоми мімічних м`язів.

Дифенілгідантоїн натрію (дифенін, фенітоїн) для лікування порушень ритму серця використовується дуже обмежено, головним чином для лікування аритмій, обумовлених інтоксикацією серцевими глікозидами. Препарат здатний пригнічувати спонтанну діастолічну деполяризацію, а також усувати microre-entry (зменшує тривалість потенціалу дії та ефективного рефрактерного періоду і сприяє збільшенню швидкості проведення імпульсу). Великою перевагою цього препарату на відміну від інших препаратів I класу є його ефективність і в разі гіпокаліємії. Втім, антиаритмічну дію препарату багато в чому пов`язане з нормалізацією електролітного балансу в міокарді.
Повільно всмоктується в травному тракті. Період напіввиведення досягає 24 год і збільшується при хворобах печінки, а також при спільному його застосуванні з протитуберкульозними препаратами, антикоагулянтами непрямої дії. Барбітурати підсилюють його метаболізм в печінці.

Швидко досягти терапевтичної концентрації діфепілгідантоіна в крові можна лише при внутрішньовенному його введенні (наприклад, по 100 мг кожні про хв до досягнення ефекту, але не більше 1000 мг).

Для повільного досягнення терапевтичної концентрації препарату в крові його призначають по 100 мг 3-4 рази на день (ефект очікується на 5-й день), при необхідності швидкого насичення - по 200 мг 5 разів на 1-й день, по 100 мг 5 разів у 2-й день і по 100 мг 4 рази на 3-й день [Cabasson J., Puech P., 1974]. Підтримуюча доза 100 мг 3 рази на добу.

Побічна дія - запаморочення, збудження, підвищення температури тіла, блювота, тремор, атаксія і інші неврологічні явища, гіперплазія ясен, гепатит, анемія, шкірні висипання, лімфаденопатія.

Мексилетин (мекситил) в хімічному і фармакологічному відношенні близький до лідокаїну, але відрізняється від нього за фармакокінетичними властивостями: резорбція близько 90%, тривалість періоду напіввиведення 8-25 год, що дозволяє підтримувати терапевтичні концентрації шляхом призначення препарату всередину кожні 6-8 год [Мазур Н. А. і ін., 1979- Talbot et al., 1976]. Ефективний при шлуночкових аритміях, в тому числі і викликаних серцевимиглікозидами [Allen J. et al., 1972]. Може мати ефект у випадках, коли лідокаїн, новокаїнамід, дизопірамід неефективні.

Терапевтична концентрація препарату в крові - від 0,5 до 1,9 мкг / мл, а токсичні симптоми виявляються при концентрації 2 мкг / мл [Talbot G. et al., 1976] - вузький терапевтичний діапазон.

У гострих випадках вводять 200-400 мг (2-4 мг / кг) мексилетину внутрішньовенно повільно до 1200 мг протягом 12 год. Підтримуюче лікування мексилетином доцільно починати з 250 мг кожні 8 год і при відсутності ефекту поступово збільшувати добову дозу до 900- 1200 мг, не перевищуючи разової дози 400 мг {Мазур Н. А. і ін., 1979].

Основні протипоказання до застосування мексилетину - Протипоказання, атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, виражена серцева недостатність, захворювання печінки.

Побічна дія мексилетину відзначається в 30-50% випадків і виражається гіпотензією, брадикардією, рідше блокадами серця, ністагмом, диплопией, тремором, атаксією, блювотою і ін.
Випускається в ампулах по 250 мг (10 мл 2,5% розчину) і капсулах по 50 і 200 мг.

Пропранолол (аіапрілін, обзидан, индерал) - неселективний бета-адреноблокатор, який надає також і мембранне дію. Надає виражене негативне Хронотрон дію (зменшує частоту синусового ритму), негативне батмотропное (антиаритмічну), негативне дромотронное (особливо уповільнює проведення імпульсів в АВ вузлі) і негативну інотропну дію (може посилити явища серцевої недостатності). Препарат сильно впливає на гемодинаміку: зменшується частота ритму, хвилинний обсяг серця, а також АТ. Знижує концентрацію вільних жирних кислот в сироватці крові [Куликова А. Г., Колдаев Я. Я., 1982].

Показання до застосування: лікування екстрасистолії, синусової тахікардії та пароксизмальних тахікардій (переважно надшлуночкових) уражень ритму шлуночків при тахиаритмическую формі тріпотіння або мерехтіння передсердь, а також їх профілактика, попередження нападів мерехтіння шлуночків (особливо при синдромі подовженого інтервалу Q-T).
Протипоказання: синусова брадикардія (менше 55 в 1 хв), повільні ектопічні ритми, синоатріальна блокада, атріовентрикулярна блокада II і III ступеня, артеріальна гіпотонія, серцева недостатність, порушення периферичного кровообігу (переміжна кульгавість, синдром Рейно), бронхіальна астма та астматичний бронхіт, метаболічний ацидоз (можливий колапс). Не рекомендується тривале застосування препарату вагітним.

Пропранолол порівняно добре резорбується в травному тракті (близько 25-30%), однак після прийняття стандартної дози можливі різкі індивідуальні відхилення його концентрації в крові в 7-20 разів [Coltart D. et al., 1971- Zacest R. et al., 1972]. Метаболізується в печінці. Період напіввиведення після прийняття однієї дози у здорових 2-3 ч, однак при тривалому застосуванні може збільшитися до 3-6 ч. Концентрація препарату в крові, при якій виявляється його бета-адреноблокуючу дію, 5-50 нг / мл, а антиаритмічну дію - 40-85 нг / мл [Coltart D. et al., 1971]. Не слід переоцінювати дані фармакокінетики. Період напіввиведення пропранололу у здорових
3,2 ч. Виходячи з цього, лікар мав би призначати його кожні 4-6 год, однак на практиці ефективним виявляється дворазовий прийом підтримуючої добової дози.

Антиаритмічна дія препарату в разі екстрасистолії, як правило, з`являється після подовження інтервалу R-R на 15-30% {Зьбела П. В., 1980].
Щоб уникнути побічної дії препарат спочатку призначають в малих дозах (наприклад, 10 мг 3-4 рази на день) і поступово дозу збільшують до досягнення ефекту (до 120-160 мг / добу). У разі необхідності швидкого отримання ефекту (при аритміях у хворих з тереотоксичним кризом) препарат вводять внутрішньовенно повільно (не більше 1 мг / хв) до сумарної дози 0,1 0,15 мг / кг. Ін`єкцію можна повторити через 4 ч.

Хворим, які отримують пропранолол, не можна давати ефірний наркоз, призначати інгібітори моноаміпоксндази (ниаламид), трициклічні антидепресанти, резерпін (може розвинутися колапс), обережно слід призначати інсулін (можлива гіпоглікемія).

Побічна дія пропранололу: гальмування автоматизму синусового вузла, СА і атріовентрикулярна блокада, артеріальна гіпотонія, серцева недостатність, бронхоспазм, диспепсичні явища, безсоння, депресія, парастезии, тромбоцитопенічна пурпура, м`язова слабкість, судоми, дуже рідко - склерозуючий перитоніт.

Раптове припинення прийому пропранололу після тривалого його застосування може спричинити синдром відміни - синусовую тахікардію, аритмію або загострення ІХС, а у хворих з артеріальною гіпертепзіей - підвищення артеріального тиску. Комбінації з антидепресантами можуть спровокувати гіпертопіческій криз.

При наданні допомоги хворим з передозуванням або інтоксикацією пропранололом застосовують атропін, адреналін, алунент, глюкагон, допамін, еуфілін, ЕС серця [Frischman W. et al., 1979].

Для антиаритмічної терапії можуть бути використані і інші бета-адреноблокатори - окспренолол (тразикор), талинолол (Кордан), пиндолол (впскен), аптін (алпренолол), ацебутолол (сектраль) і ін. Антиаритмическая ефективність перерахованих медикаментів в порівнянні з пропранололом менше. Ацебутолол, метопролол, талинолол, будучи Кардіоселективний блокаторами бета-блокатори, менш небезпечні щодо бронхоспазму. Вважають, що хворим на гіпертиреоз не слід призначати бета-адреноблокатори, що володіють власною активністю, наприклад пиндолол, окспренолол, аліренолол, талинолол, ацебутолол [Woosley R. L., Rumbold Т., 1 078].

Орнід (бретилий) - препарат сіміатолітіческого дії-адрепореценторов не блокує. Збільшує тривалість потенціалу дії в фазі 2 і ефективний рефрактерний період волокон Пуркіньє, ніж пояснюють його антиаритмічний ефект при шлуночкових аритміях. Крім того, він побічно (внаслідок звільнення катсхоламінов) викликає гіперполяризацію, при цьому збільшується потенціал спокою в волокнах Пуркіньє, тим самим прискорюється проведення імпульсу і зникає одна з умов для прояву microre-entry. Володіє позитивним інотронним властивістю. На противагу більшості аптіарітміческіх засобів кілька збільшує швидкість проведення імпульсів. На пороговий потенціал і ектопічний автоматизм не впливає. Препарат має і пряме ангіфібрілляторное дію {Kniffen F. et al., 1975]. Знижує артеріальний тиск, однак через звільнення норадреналіну в постгангліонарних закінченнях симпатичних нервів спочатку АТ може на короткий час підвищуватися (можливо також почастішання синусового ритму і шлуночкових екстрасистол).

Антіфібрілляторного дію проявляється швидко (протягом хвилин), набагато повільніше настає аптіарітміческое дію при шлуночкової пароксизмальної тахікардії і екстрасистолії (зазвичай через 20 хв - 2 год).
Застосовується головним чином в умовах реанімації або при іптенсівной терапії, коли інші аітіарітміческіе засоби неефективні. Терапевтична концентрація 0, (i-20 мкг / мл.

Показання: часті, ранні, поліфокадние і групові шлуночковіекстрасистоли (в тому числі у хворих на гострий інфаркт міокарда), шлуночкова пароксизмальна тахікардія, в тому числі типу піруетів [Fowler N. et al., 1976], лікування і профілактика мерехтіння шлуночків [Лукошявічюте А . І. і ін., 1970].

При мерехтінні шлуночків нерозведений розчин орнида вводять в / в швидко з розрахунку 5 мг / кг і при відсутності ефекту одноразову дозу можна збільшити до 10 мг / кг, повторюючи її кожні 15-30 хв до сумарної дози 30 мг / кг. При шлуночкової пароксизмальної тахікардії вводять 5-10 мг / кг в / в струменево протягом 8-10 хв (половину цієї дози в / в, а половину - в / м). При відсутності ефекту зазначену дозу можна повторити після закінчення 2 ч. Підтримуюча доза 2,5-5 мг / кг в / м кожні 6-8 год (при нирковій недостатності дозу зменшують). Добова доза препарату - до 2 м

Побічні явища: артеріальна гіпотопія (особливо в ортостатическом положенні), синусова брадикардія, провокування стенокардії, нудота, блювота, пронос. Для усунення артеріальної гіпотонії, викликаної Орнід, вводять плазмозамінники, допамін. Протипоказання: артеріальна гіпотонія, феохромоцитома, гострі порушення мозкового кровообігу, інтоксикація серцевими глікозидами, індивідуальна непереносимість. Необхідна обережність при вадах серця, що супроводжуються легеневою гіпертензією і недостатністю кровообігу. Препарат несумісний з трициклічними аптідепрессантамі.

Лміодарон (кордароп) - похідне бепзофурана- за хімічною структурою близький до тироксину. Лміодарон (на противагу лідокаїну) умепипает проникність клітинних мембран для калію, що сприяє зменшенню надходження натрію в клітини. Препарат збільшує тривалість потенціалу дії і подовжує ефективний рефрактерний період, сильно збільшуючи тривалість потенціалу дії в фазі ренолярізаціі, подовжує інтервал Q-T (максимум - на 7-10-й день). Практично він не впливає на швидку деполяризацію, т. Е. Не володіє Хінідину подібним дією, а також не пригнічує функції міокарда. Це найбільша перевага аміодарону перед антиаритмическими препаратами I класу.

Аміодароп кілька пригнічує альфа- і бета-адронів-рецептори, не викликаючи їх блокади. Під його впливом збільшується коронарний кровотік, зменшується потреба міокарда в кисні. Систолічний об`єм серця не зменшується.
Показання: синусова і пароксизмальні тахікардії, екстрасистолії, мерехтіння і тріпотіння передсердь (особливо ефективний для профілактики рецидивів, в тому числі і у хворих з синдромом ВПУ), мерехтіння шлуночків (профілактика). У деяких випадках при пероральному лікуванні аміодароном в поєднанні з серцевими глікозидами відновлюється синусовий ритм у хворих з хронічним мерехтінням передсердь [Лукошявічюте А. І., 1982].
Протівопаказаніем: виражена синусова брадикардія, повільні ектопічні ритми, блокади, виражена гіпотонія, кератопатії, гіпотиреоз, бронхіальна астма, вагітність. Слід вводити препарат внутрішньовенно з великою обережністю хворим кардіоміопатією, яка супроводжується кардиомегалией.

Фармакокінетика аміодарону характеризується повільним його виведенням з організму (період напіввиведення - 28 діб) і схильністю до кумуляції.
Препарат випускається в таблетках по 200 мг і в ампулах по 150 мг (3 мл 5% розчину). Початкова доза аміодарону всередину - 600 мг / добу. (По 200 мг 3 рази) до досягнення ефекту (близько 8-15 днів), після чого призначають підтримуючі дози (100-400 мг / добу). Іноді ефект досягається лише при дозі до 1200 мг / добу. протягом 7 днів. Через схильність до кумуляції при тривалому застосуванні аміодарону (роками) його приймають тільки 5 -6 днів в тиждень.

У разі пароксизмальних тахікардій або мерехтіння (тріпотіння) передсердь аміодарон вводять в дозі 5 мг / кг в / в струменево протягом 1-3 хв або крапельно (інфузія в фізіологічному розчині глюкози).

Побічна дія аміодарону: синусова брадикардія, синоатріальна блокада (особливо при спільному застосуванні з серцевими глікозидами), порушення АВ або внутрижелудочкового проведення, в рідкісних випадках - двунаправленная самопрекращающаяся шлуночкова пароксизмальна тахікардія і навіть мерехтіння шлуночків [McComb Т. та ін., 1980]. При в / в введенні можлива гіпотопія. Аміодарон також може викликати безсоння, депресію, ейфорію, диспепсичні явища, гіпотиреоз, рідко гіпертиреоз, фотосенсибілізацію. Як і інші йодовмісні сполуки, він виділяється слізними залозами, тому може накопичуватися в рогівці (тезаурізмоз), викликати її пігментацію і поява забарвлених кіл при яскравому світлі. Препарат зазвичай не має токсичної дії па паренхіматозні органи. Збільшує чутливість до гепарину [Толстопятов Б. І., 1981].

Комбінувати аміодарон з блокаторами бета-адрено-рецепторів, серцевимиглікозидами слід з великою обережністю, так як при цьому збільшується можливість СА і атріовентрикулярної блокади.

Верапаміл (изоптин) - похідне від папаверину, володіє антиаритмічну і судинорозширювальну дію, що зв`язується з гальмуванням повільних кальцієвих каналів мембранних структур. Препарат впливає головним чином на синусовий вузол, передсердя і АВ з`єднання, може посилити серцеву недостатність, збільшує коронарний кровотік.

Верапаміл використовується головним чином при лікуванні надшлуночкової поворотної (передсердної та АВ вузлової) пароксизмальної тахікардії. Іноді при його застосуванні припиняється і пароксизмальное тріпотіння і мерехтіння передсердь, частіше він сприяє їх переходу в нормо-або брадікардіческіе форму. Препарат нерідко ефективний для усунення пароксизмальних надшлуночкових тахікардій у хворих з синдромом ВПУ, проте його вплив. на додаткові шляхи проведення вельми вариабельно. У деяких випадках верапаміл, скорочуючи рефрактерний період аномального шляху АВ проведення, здатний значно частішає (до 350 в 1 хв) ритм шлуночків при фібриляції передсердь, що призводить до гострої серцевої недостатності, аритмические шоку (Голіцин С. П. та ін., 1979- Spurrel R. et al., 1974]. Отже, застосування верапамілу при лікуванні хворих з синдромом ВПУ вимагає обережності, і в разі мерехтіння передсердь (як і серцеві глікозиди) його не слід застосовувати. Зменшуючи потреба міокарда до кисню, він володіє і антіангінозним ефектом , в зв`язку з чим показаний при екстрасистолії (особливо наджелудочковой) у хворих на стенокардію.
Успішне лікування верапамілом тахікардії типу піруетів у хворих з варіантів стенокардією, мабуть, обумовлено його здатністю попереджати корона-роспазм і блокувати ектопічну активність у фазі постішеміческого відновлення коронарного кровообігу [Cokkinos D., 1981].

Протипоказаний при артеріальній гіпотонії, вираженої серцевої недостатності, Протипоказання, атріовентрикулярна блокадах. Спільне його застосування з бета-адреноблокаторами протипоказано через можливий кардіодепрессорного впливу. Необхідно обережне застосування при гострому інфаркті міокарда.
При прийомі всередину засвоюється лише 10-22% изоптина. Період напіввиведення 15-30 хв. Метаболізується в печінці.
Випускається в драже по 0,04 або 0,08 г і в ампулах по 5 мг (2 мл 0,25% розчину). Пероральна ефективна доза найчастіше 80 мг 3-4 рази на день. Внутрішньовенно вводять в дозі 0,15 мг / кг, або 5-15 мг (1-3 ампули) в нерозведеному вигляді протягом 10-60 с.

Для забезпечення терапевтичної концентрації изоптина в крові (що перевищує 70 пг / мл) при його пероральному застосуванні потрібно доза, в 10-20 разів перевищує ефективну дозу, що вводиться в / в [Schomerus М. et al., 1976].
Можливі побічні явища: артеріальна гіпотонія, посилення серцевої недостатності, брадикардія, атріовентрикулярна блокада, дуже рідко - зупинка серця. Менш небезпечні диспепсичні явища, головний біль, шкірні висипання. У вагітних може викликати галакторею [Glus- kin L. et al., 1981].

Ізопротеренол (ізупрел, ізонрепалііа гідрохлорид, ізадрин) - активний стимулятор бета-адронорецентороп. Прискорює синусовий ритм, дещо менше - ектопічні ритми, збільшує серцевий викид, незначно підвищує систолічний АТ, розширює периферичні судини, розслаблює гладку мускулатуру бронхів. Використовується для усунення та профілактики нападів асистолії, а також при вираженій брадикардії (синоатріальна блокада, повільні ектопічні ритми, повна АВ блокада).
Випускається в таблетках але 0,005 або 0,02 г, в ампулах по 0,2 мг (1 мл 0,02% розчину). У невідкладних випадках изопротеренол вводять 0,1-0,5 мл в / в струйно або крапельно з розрахунку 2-5 мкг в 1 хв (наприклад, 5 мл 0,02% розчину изопротеренола в 500 мл 5% розчину глюкози спочатку 20 крапель в 1 хв), намагаючись підтримати частоту скорочень шлуночка близько 60-70 в 1 хв.

Препарат також застосовують сублінгвально по 5-10- 20 мг кожні 2-3 год (в добу до 60-250 мг).

Побічна дія изопротеренола: головний біль, тремор, пітливість, напади стенокардії, шлуночковіекстрасистоли і шлуночкова пароксизмальна тахікардія.

Орципреналін (алупент) - бета-адреностимулятори, похідне ізопропіламіноетанола. Його перевага перед изопротеренолом - більш тривалий дію-менш активує ектопічний автоматизм, ефективний і при пероральному введенні. Випускається в таблетках по 10 мг і в ампулах по 0,5 мг (1 мл 0,05% розчину). У невідкладних випадках вводять 0,25-0,5 мг повільно в / в струменевий або краплинно з розрахунку 2-5 мкг в 1 хв (наприклад, 5 мл 0,05% розчину препарату в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, починаючи з 1U - 20 крапель за 1 хв). Всередину орціпрепалін призначають по 10-20 мг кожні 3-4 год для досягнення частоти скорочень серця 60-70 в 1 хв.