Аускультація - зміни тонів серця - клінічна кардіологія ч.2

Зміни тонів серця.
Тони серця можуть змінюватися відносно сили, тембру, частоти і ритму.
Зміна сили серцевих тонів
Посилення або ослаблення тонів серця може стосуватися або обох тонів, або тільки одного з них.
Посилення, обох тонів серця може відбуватися з різних причин. Причина може полягати або в самому серці, або поза серця, в інших органах. Сюди відносяться:

1. Внесердечние фактори:

а) тонка, еластична грудна стінка у дітей, підлітків і в осіб з плоскою грудною клеткой-
б) оголення серця при сморщивании переднього краю легких і прилягання більшої поверхні серця до передньої грудної стінки з яких-небудь прічінам-
в) інфільтрація суміжних з серцем ділянок легких-
г) високе стояння діафрагми з наближенням серця до грудної стенке-
д) резонанс тонів серця при наповненні шлунку газом і метеоризмі. Топи серця набувають металевий тембр (металеві тони) у випадках, коли по сусідству з серцем розташовується велике, наповнене повітрям простір, наприклад пневмоторакс, пневмоперикард, великі легеневі каверни, а в окремих випадках причиною може стати навіть значний метеоризм. Іноді описувані тони чутні також на відстань (дистанційні тони).

1. Серцеві фактори:

а) посилена серцева діяльність при фізичному навантаженні і спорті
б) бурхлива серцева діяльність при лихоманці, значною анемії, психічному збудженні, особливо у невротиків і хворих на гіпертиреоз, після введення дратівливих коштів, під час нападу тахікардії і т.п.
По одному тільки посилення тонів серця, отже, не можна судити про гіпертрофії серцевого м`яза.
Ослаблення обох тонів серця може виникнути при наступних обставинах:

1. при непритомності і взагалі при раптової недостатності периферичного кровообігу, наприклад при деяких інфекційних захворюваннях;
2. при гострій і хронічній недостатності міокарда. Так наприклад, вельми часто в літературі вказують, що при інфаркті міокарда тони серця іноді бувають разюче слабкими, глухими, без тембру. Такі дані могли б мати діагностичне значення у тих хворих, яких лікар мав можливість обстежити в період до інфаркту. Так само при декомпенсації клапанних вад тони серця іноді бувають ослабленими і менш ясними, ніж в період компенсації пороку, коли хворий відчуває себе добре. Те ж саме стосується серцевих шумів.
3. Вельми часто в результаті впливу зовнішніх факторів, що ускладнюють проведення серцевих тонів. Сюди відносяться:

а) дуже товста або набрякла грудна стінка, великі груди, підвищена опуклість грудної стінки і видалення серця від грудної стінки-
б) накопичення рідини в перикарді і в лівій плевральній порожнині, в рідкісних випадках пухлини перікарда-
в) емфізема легенів.
Незважаючи на те, що у вмираючих хворих тони серця можуть бути явно ослабленими в результаті занепаду серцевої діяльності, все ж по одному тільки ослаблення тонів серця не можна судити просто про серцевої недостатності.
У положенні стоячи тони серця зазвичай бувають сильнішими, ніж в положенні сидячи або лежачи. При глибокому вдиху інтенсивність тонів зменшується, при посиленому видиху збільшується.
З діагностичної точки зору велике значення мають зміни інтенсивності і ясності тільки одного з двох тонів, так як причина цих змін часто знаходиться в самому серці. Значення має головним чином посилення першого тону у верхівки серця, посилення другого тону над аортою і посилення другого тону над легеневою артерією.
Посилення першого тону у верхівки серця. Наступні фактори визначають інтенсивність першого тону серця: а) положення стулок артіовентрікулярних клапанів безпосередньо перед систолой желудочков- б) анатомічна структура клапанов- в) швидкість скорочення шлуночків або ж енергія, з якої відбувається замикання атріовентрикулярних клапанів.
Вульферт і Марголіс (Wolferth, Margolies) на підставі своїх досліджень прийшли до висновку, що з числа всіх факторів, що впливають на інтенсивність першого топа, найбільш важливим є ставлення часу скорочення передсердь до часу скорочення шлуночків. Згідно з їхніми дослідженнями виявилося, що при короткому нормальному інтервалі Р-R (0,12-0,14 секунди) перший тон був сильніше, а при довгому нормальному інтервалі Р-R (0,18 до 0,20 секунди), він був слабшим , ніж при середній тривалості інтервалу Р- R (0,15-0,17 секунди). Тільки у виняткових випадках у осіб зі здоровим серцем виявлявся сильний перший тон при тривалому нормальному інтервалі Р-R або слабкий перший тон при короткому нормальному інтервалі Р R. Однакове коливання інтенсивності першого тону, які залежать від співвідношення між часом скорочення передсердь і часом скорочення шлуночків, згадані автори встановили також при повній атріовентрикулярній блокаді і при інших порушеннях серцевого механізму, при яких змінюється співвідношення часу скорочення передсердь з часом скорочення шлуночків, як наприклад при екстрасистолах передсердь і шлуночків і при шлуночкової тахікардії.
Виходячи з вищенаведених спостережень Док (Dock) прийшов до висновку, що у відношенні сили серцевого тону вирішальним є положення атріовентрикулярних клапанів в момент безпосередньо перед систолой шлуночків. Якщо стулки цих клапанів знаходяться ще далеко один від одного, глибоко в шлуночку, т. Е. Якщо стулки клапанів широко розкриті, то для закриття серцевого гирла вони повинні за певний інтервал часу пройти відносно довгий шлях і таким чином замикання клапана відбувається різкіше. Перший тон стає більш гучним, ніж якщо стулки клапана до кінця діастоли шлуночків вже знаходяться близько Друг від друга-в такому випадку клапан замикається набагато тихіше. Чим коротше інтервал між систолой передсердь і систолой шлуночків, тим глибше будуть перебувати в шлуночку розкриті стулки клапанів і тим довше буде шлях для закриття клапана. Отже перший тон буде найбільш сильним при надзвичайно короткому інртевале Р-R (0,04-0,08 секунди) і слабкіше, ніж в нормі при інтервалі Р-R, перевищує 0,20 секунди. Левін (Levine) з захопленням показує студентам відмінність між глухим звуком, що викликається повільним розтягуванням в руках носової хустки, і різким сильним звуком, що викликається швидким розтягуванням.
У дітей і підлітків перший тон у верхівки серця буває сильніше, ніж у дорослих осіб.
Посилення першого тону у верхівки вислуховується при наступних обставинах:

1. При звуженні лівого венозного гирла. Діастолічний шум з його пресистолическим зростанням, в типових випадках, завершується тут гучним, уривчастим, акцентуйовані і навіть хлопаючим першим тоном. Згаданий тон сам по собі є настільки своєрідним аускультативним феноменом мітральногостенозу, що змушує лікаря, у разі, якщо не вислуховується діастолічний шум, як це нерідко спостерігається при дуже прискореної та нерегулярної роботі шлуночків, відшукувати подальші ознаки цієї вади. Пояснення виникнення посилення першого тону у верхівки при мітральному стенозі грунтується на вищевказаному погляді Дока (Dock). У нормі лівий шлуночок в переважній мірі заповнюється вже на самому початку діастоли, так що до кінця діастоли стулки клапанів вже знову знаходяться близько один від одного і перший тон в таких випадках буває нормальної інтенсивності. При мітральному стенозі, завдяки підвищеному градієнту тиску в лівому передсерді і в лівому шлуночку, митральная мембрана, що виникає в результаті зрощення країв стулок клапана, оскільки вона ще еластична, може випинатися глибоко в порожнину лівого шлуночка і таким чином для закриття лівого венозного гирла вона робить більш довгий шлях, ніж неушкоджений клапан. Таким чином видозміна першого тону серця при мітральному стенозі, цілком ймовірно, виникає внаслідок різкої вібрації напруженою, але ще еластичною клапанної мембрани, куполообразно випинається в ліве передсердя в самому початку систоли шлуночків. Видозміна першого тону вважається ознакою еластичності мітральної мембрани, що виникла в результаті зрощення країв стулок клапана. При ригідних і малорухомих стулках мітрального клапана така модифікація першого тону може зникнути. Так само великі звапніння двостулкового клапана, що сприяють тугорухливості його стулок, можуть зменшувати інтенсивність першого тону в області верхівки серця. Синусовий ритм серцевої діяльності сприяє посиленню першого тону в області верхівки серця, так як різниця тиску між лівим передсердям і лівим шлуночком до кінця діастоли шлуночка при такому ритмі може збільшуватися. Тому при наявності синусового ритму модифікація першого тону буває найвиразнішій.
2. Різкий і гучний перший тон у верхівки серця, вислуховується також при деяких інших станах, при яких лівий шлуночок наповнюється менше, а саме при екстрасистолії, при кровотечі, при раптовому серцебитті на грунті психічного збудження, при фізичному зусиллі, під час лихоманки, при гіпертиреозі і нейроциркуляторной астенії - виникає, ймовірно за допомогою аналогічного механізму, за допомогою якого виникає модифікація першого тону у верхівки при мітральному стенозі.
3. Описуваний тон вислуховується іноді при гіпертрофії лівого шлуночка, особливо у осіб з гіпертонічною хворобою, тільки в даному випадку він не буває уривчастим, акцентуйовані і хлопаючим, як при мітральному стенозі, але гучним, низьким і більш тривалим.

Необхідно додати, що при мерехтінні передсердь інтенсивність першого тону може змінюватися при кожному серцевому циклі, залежно від тривалості діастолічної паузи. Після короткого діастолічного періоду перший тон, як правило буває сильніше, а після тривалого діастолічного періоду він буває слабкіше.
Ослаблення першого тону у верхівки набагато частіше обумовлено порушенням проведення звуку при емфіземи легенів і при товстому підшкірному жировому шарі, ніж недостатністю міокарда.
Ослаблення першого тону в області верхівки серця з причин, які лежать в самому серці, спостерігається в наступних випадках:

1. В активній фазі ревматичного кардиту, ще до появи більш виразних ознак пошкодження двостулкового клапана.
2. При недостатності двостулкового клапана, оскільки при цьому пороці перший тон у верхівки взагалі буде прослуховуватися. Ослаблення і навіть зникнення першого тону у верхівки при наявності фізичних ознак звуження лівого венозного гирла свідчить про поєднання мітральногостенозу з недостатністю клапана навіть при відсутності систолічного шуму у верхівки.

Відео: Севастопольці з цукровим діабетом пройшли обстеження у столичних ендокринологів

З усього набутого клінічного досвіду випливає, що клініцист повинен остерігатися поспішних висновків про стан серця на підставі оцінки характеру першого серцевого тону і повинен враховувати різні чинники, які мають, як відомо, вплив на інтенсивність згаданого тони.
Посилення другого тону біля основи серця. Наступні фактори визначають інтенсивність другого тону серця: тиск у великому і малому колі кровообігу і патологічні зміни структури півмісяцевих клапанів і сполучнотканинних кілець великих судин. За фонокардіографічне записів видно, що другий тон, зареєстрований в місці вислуховування клапанів легеневої артерії, складається з легеневого і аортального компонентів, в той час як другий тон, зареєстрований в місці вислуховування аортальних клапанів, практично складається тільки з аортального компонента.
Другий тон при вислуховуванні здорового серця буває різної сили, висоти і тембру, в залежності від місця аускультації. У дітей і підлітків, а також у осіб приблизно до 20-річного віку другий тон на легеневій артерії звичайно буває сильніше, ніж на аорті. У здорових дорослих осіб сила другого тону над аортою і над легеневою артерією приблизно однакова, так як вплив підвищеного тиску в аорті вирівнюється більш поверхневим розташуванням півмісяцевих клапанів легеневої артерії. Тільки зі збільшенням віку, в нормі приблизно до 50-річного віку, другий тон на аорті стає трохи сильніше, вище і іноді навіть кілька акцентуйовані. Клінічний досвід свідчить про те, що посилення або ослаблення другого тону над одним з артеріальних усть тільки тоді має патогномонічних значення, коли відмінності в порівнянні з нормою є значними.
Іноді буває важко вирішити питання, чи стосується посилення другого тону біля основи серця аорти або легеневої артерії. З клінічного досвіду відомо, що акцентуація другого тону на легеневої артерії звичайно вислуховується у відносно невеликій області в другому, а частіше в третьому міжребер`ї зліва у грудини або, скоріше, кілька латеральное і в більшості випадків не проводиться в-область аускультації аорти. Посилення другого тону на аорті часто проводиться з області аорти в усі сфери грудини і нерідко вислуховується також зліва від рукоятки грудної кістки.
Посилення другого тону на аорті спостерігається в наступних випадках:

1. При гіпертонічній хворобі і при вторинної гіпертонії, наприклад при деяких захворюваннях нирок. Повсякденний клінічний досвід свідчить про те, що між висотою кров`яного тиску і інтенсивністю другого тону на аорті не відзначається повної відповідності. У осіб з атеросклерозом нерідко можна виявити акцентуацію другого тону на аорті при нормальному тиску крові, а іноді навіть при відносно низькому тиску- і навпаки, інтенсивність другого тону на аорті не змінюється, незважаючи на значне і стійке підвищення кров`яного тиску.
2. При тимчасовому підвищенні артеріального тиску в результаті психічного збудження або фізичного навантаження і у деяких жінок в клімактеричному періоді і ін. Посилення другого тону на аорті в таких випадках носить тимчасовий характер.
3. При зміні структури півмісяцевих клапанів і стінки аорти, особливо при далеко зайшов атеросклерозі аорти з ригідністю і звапнінням півмісяцевих клапанів, а також при сифілітичному ураженні аорти. При атеросклерозі аорти і при сифілітичною аорти другий тон на аорті досить часто буває не тільки посиленим, але навіть змінюється в музичному відношенні: стає надтріснутим, дзвякає, дзвінким, металевим (clangor aorlicus), цілком ймовірно, внаслідок далеко зайшли змін півмісяцевих клапанів і стінки аорти.

У деяких випадках посилення другого тону на аорті може бути викликано, принаймні частково, більш вентральним розташуванням висхідної частини аорти, підвищеної звивистістю або розширенням висхідної аорти, а тим самим і поліпшеним проведенням другого тону на грудну стінку.
Загалом можна сказати, що посилення другого тону на аорті вислуховується при артеріальній гіпертонії набагато рідше, ніж посилення другого тону на легеневої артерії при легеневій гіпертонії, а отже, воно має відносно невелике значення для розпізнавання гіпертонічної хвороби.
Ослаблення другого тону на аорті може вислуховуватися при недостатності лівого шлуночка, при недостатності клапанів аорти, зазвичай при важкому аортальному стенозі, а іноді і при важкому мітральному стенозі.
Посилення другого тону на легеневої артерії, виражене в тій чи іншій мірі, буває фізіологічним явищем у дітей, у молодих дорослих осіб з болісно подразливим серцем і у молодих вагітних жінок. Нерідко воно вислуховується безпосередньо після фізичного навантаження і при посиленому видиху, особливо у осіб, досліджуваних в лежачому положенні.
Значне посилення другого тону на легеневої артерії, вислуховувати у осіб в умовах фізичного спокою і не залежить від дихання, має велике значення як прояв підвищеного артеріального тиску в малому колі кровообігу і гіпертрофії правого шлуночка. Посилення другого тону на легеневої артерії спостерігається в наступних випадках:

1. при мітральному пороці, головним чином при мітральному стенозі. Посилення другого тону вислуховується, як правило, при хорошій компенсації мітрального пороку, хоча навіть в цьому випадку є непостійним ознакою. При прогресуванні недостатності правого серця другий тон втрачає свою силу і акцентуація нерідко зникає при виникненні відносної недостатності тристулкового клапана. При поліпшенні роботи правого серця посилення другого тону на легеневої артерії може знову з`явитися. Інтенсивності другого тону на легеневої артерії при мітральних пороках надається, отже, певне діагностичне і прогностичне значення.
2. При недостатності лівого шлуночка, перевантаженого з різних причин.
3. При гострій і хронічній легеневій хвороби серця.
4. При незаращении артеріальної протоки.
5. При досить рідко зустрічається первинному склерозі легеневої артерії.

Ослаблення другого тону на легеневої артерії може вислуховуватися при недостатності правого шлуночка і при клапанному стенозі легеневої артерії.