Лімфогранулематоз - променева терапія в лікуванні раку

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Щорічний рівень захворюваності становить приблизно

1. випадку на 100 000 жителів у розвинених країнах. Однак це найбільш часто зустрічається рак у молодих людей, другий пік захворюваності яким доводиться на вік близько 55 років. Є географічні відмінності в захворюваності, частота хвороби вище у дітей в менш розвинених країнах. Майже у всіх вікових групах чоловіки хворіють частіше за жінок. Факторів ризику точно не виявлено.
2. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Найбільш часто захворювання проявляється безболісним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів, зазвичай на шиї. Часто може спостерігатися ураження середостіння. При більш поширеному процесі виникає ураження селезінки і парааортальних лімфатичних вузлів. Приблизно у чверті хворих (в країнах, що розвиваються процентна частка більше) мають місце загальні симптоми, такі як лихоманка, нічні поти, схуднення. Екстранодальна поразки при первинному виявленні спостерігається рідко. Однак у міру прогресування можна зустріти ураження кісток, печінки, легенів.

1. патогістології

Біопсія обов`язкова для діагностики, і вона повинна виявити клітини Рід - Штернберга. Класифікація Rye і
діагностика
Lukes (1966) виділяє чотири основні групи поразок:

1. лимфоидное переважання: 5%;
2. нодулярний склероз: 50% з різними підтипами, переважно у хворих молодого віку;
3. змішано-клітинний: 35%;
4. лімфоцитарний виснаження: 10%.

Ці пропорції можуть коливатися в різних країнах.

1. ДІАГНОСТИКА

Після біопсії лімфатичного вузла, яка дає позитивний діагноз, необхідно ретельне обстеження, що включає:

1. детальний клінічний анамнез, реєстрацію тривалості або наявності або відсутності лихоманки, незрозумілою пітливості, незрозумілого схуднення;
2. фізикальне обстеження з особливою увагою до всіх регіонів розташування лімфоїдного апарату, включаючи кільце Вальдейера, і визначення розміру печінки і селезінки;
3. лабораторні методи:

(А) повний аналіз крові, включаючи швидкість осідання ерітроцітов-
(Б) дослідження функції печінки: активності лужної фосфатази, гамма-глютамілтрансферази-
(В) оцінку функції нирок-і
(Г) рівнів сечовини в сироватці, фібриногену, заліза крові, ЛДГ;

1. рентгенологічні дослідження, включаючи:

(А) рентгенограму грудної клітини в заднепередней проекціі-
(Б) комп`ютерну томографію грудної клітки і черевної порожнини, по можливості-
(В) двосторонню нижню лімфографія в деяких випадках;

1. сталірующую лапаротомию (використовують зараз рідко внаслідок кращого клінічного стадіювання) - і
2. біопсію кісткового мозку при наявності загальних симптомів або в стадіях хвороби III-IV.

Таблиця 18.1 Класифікація лімфогранулематозу (Ann Arbor, 1970)

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

В даний час найбільш широко використовується класифікація Ann Arbor (табл. 18.1). Стадіювання включає подстадии А і В. В під стадію А включають випадки відсутності загальних симптомів, в підстадій В - з наявністю загальних симптомів, в тому числі:

1. нез`ясовним зниженням маси тіла більш ніж на 10% за останні 6 міс до надходження в лікарню;
2. незрозумілою лихоманкою з температурою вище 38 ° С;
3. нічними потами.

Тільки свербіж не є достатнім критерієм для віднесення в підстадій В, так само як короткі епізоди підвищення температури на тлі гострої інфекції.
Стадія захворювання є найбільш важливим прогностичним фактором при лімфогранулематозі. Наявність симптомів стадії В і ураження кісткового мозку відносяться до поганих прогностичним ознаками, в той час як для жінок, осіб у віці молодше 40 років і при гістологічних типах 1 і 2 (розділ 18.3) прогноз краще.

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

У більшості випадків хворих на лімфогранулематоз лікують за радикальною програмою. Тільки променева терапія використовується для мантіевідного опромінення, опромінення парааортальних лімфатичних вузлів і селезінки при клінічних стадіях IA, IIA, II1A. Тільки хіміотерапія застосовується при стадіях IIIВ і IV. Інші стадії (IB, IIB) в ідеалі повинні піддаватися хіміотерапії і опромінення уражених зон. Методи лікування хворих зі стадією IIIA (хіміотерапія або радіотерапія) однозначно не визначено.

1. паліативне лікування

При дуже поширеному процесі хворому може бути надана тільки паліативна допомога. Хіміотерапія і опромінення зон симптомних вогнищ також можуть бути ефективними. Велике значення має призначення кортикостероїдів, переливань крові, антибіотиків і анальгетиків.

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
2. Радикальне мантіевідное опромінення

Відео: Місце і роль променевої терапії в лікуванні лімфоми Ходжкіна

Цей вид опромінення застосовується при стадіях IA-ILA. В обсяг опромінення включаються всі лімфатичні вузли шиї, пахвових зон і середостіння з особливим позначенням первинно уражених зон. Рекомендована доза становить 36 Гр на зони субклінічного ураження і 44 Гр на лімфатичні вузли, які визначаються клінічно або рентгенологічно. Використовуються мантіевідние переднезаднего поля на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині з переднього і заднього поля. Якщо неможливо переміщати головку апарату під терапевтичний стіл і в положенні на спині опромінювати заднє поле, хворий для опромінення заднього поля повертається на живіт. Руки повинні бути на стегнах з відведенням ліктів і фіксовані в відтворюваному положенні. Голова відкинута, підборіддя у вертикальному положенні, сосковидні відростки займають майже вертикальне положення.
2. Розмітка: мітки на нижні межі обох пахвових западин.
3. Межі полів (рис. 18.1 і 18.2).

Верхня межа знаходиться на лінії, що з`єднує підняте підборіддя, сосковидні відростки і потилицю. Нижня межа для середостіння між грудними хребцями Тх і TXi і на рівні нижньої межі пахвовій западини. Латеральна кордон по зовнішньому контуру пахвовій западини і середостіння з відступом від них на 2 см.

1. Формування пучка: оскільки мантіевідное поле є складним за формою, краще використовувати індивідуально виготовлені блоки з екрануванням головок плечових кісток і легких. Маленький блок використовується для екранування гортані, і ще один розташовується над спинним мозком ззаду по досягненні дози 30 Гр. Якщо використовується ще і поле в формі перевернутого &ldquo-Y&rdquo-, то маленький блок розміщується над областю грудного хребця Тх для зменшення ризику накладення полів в області спинного мозку. Часто використовується також блок на підборіддя при підведенні останніх фракцій.

Мал. 18.1. Радикальне мантіевідное опромінення. Мітки на шкірі.

Мал. 18.2. Радикальне мантіевідное опромінення. Межі поля опромінення на рентгенограмі.

1. Рекомендована доза: доза розраховується по середній лінії центральної осі, і ця точка приблизно відповідає верхній частині середостіння. Сумарна доза 36 Гр підводиться за 20 фракцій (разові фракції 180 сГр). Доза повинна бути підрахована для кожного сеансу радіотерапії в усіх точках, що представляють інтерес в клінічному плані, оскільки вона коливається від однієї точки до іншої. Необхідно розрахувати дозу на рівні нижнього, середнього і верхнього середостіння, на шийні лімфатичні вузли (підключичні, среднеяремние, сосковидні). Необхідно також визначити дозу на спинний мозок і серце. Після досягнення на якусь ділянку дози 36 Гр при подальшому опроміненні необхідно цю ділянку екранувати. Якщо є клінічно пальповані лімфатичні вузли, то рекомендується опромінення в дозі 44 Гр. Додаткова доза 8 Гр після 36 Гр підводиться через зменшені поля фракціями 200 сГр. Для опромінення середостіння можна використовувати бічне поле, при цьому треба приділяти увагу опроміненню пахвових областей, і щоб доза на спинний мозок не перевищувала 40 Гр.
2. Примітки: при товщині середостіння більше 20 см (або навіть 18 см) рекомендується використовувати гальмівне випромінювання з енергією 10 MB або більше. Якщо виготовлення індивідуальних блоків неможливо, можна застосовувати багатопільні методики для роздільного опромінення шиї, пахв і середостіння.
3. Радикальне опромінення полем у формі перевернутого &ldquo-Y”

У самостійному варіанті це використовується при поддиафрагмальном ураженні у хворих зі стадією захворювання III. В обсяг опромінення включають парааортальні, клубові і пахові зони. Рекомендована доза становить 36 Гр на субклінічні зони і 44 Гр на клінічні вогнища. Використовуються переднезаднего поля в формі перевернутого &ldquo-Y&rdquo- на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині для переднього і заднього полів, але якщо заднє поле неможливо лікувати в цьому положенні, то хворий повертається на живіт.
2. Розмітка: мітки ставляться для позначення нижнього краю заднього поля в паховій області. Це буде відповідати верхній межі переднього пахового поля.
3. Межі полів (рис. 18.3 і 18.4): верхня межа між грудним і першим поперековим хребцем Тхц-L]. Нижня межа заднього поля знаходиться відразу над голівкою стегна, вздовж тазового кільця, із захопленням всіх зовнішніх клубових лімфатичних вузлів. Латеральна кордон парааортальной поля розташована на 1 см назовні від поперечних відростків. Нижня, межа переднього поля клінічно визначається так, щоб включити всі пахові лімфатичні вузли. Пахова область опромінюється тільки з переднього Y-образного поля. Верхня межа цього пахового поля прилягає (без внесення) до нижньої межі заднього поля.
4. Формування пучка: використовуються захисні блоки для екранування частини живота і таза. Маленький блок закриває спинний мозок на рівні поперекового хребця L |, якщо раніше опромінювалися мантіевідное поле.

Мал. 18.3. Радикальне опромінення полем у формі перевернутого &ldquo-Y&rdquo-. Мітки на шкірі.

1. Рекомендована доза: доза розраховується на середньої лінії по центральній осі заднього Y-образного поля. Сумарна доза становить 36 Гр за 20 фракцій. Окремо доза визначається в пахових областях на глибині 2-3 см залежно від клінічної ситуації, і ця область опромінюється тільки з переднього поля, для прицільного додаткового опромінення використовується маленьке пахові поле. Якщо необхідно, додатково підводиться доза 8 Гр через зменшене поле на зону найбільшого ураження.

Примітки: при діаметрі тіла хворого більше 20 см (навіть 18 см) рекомендується, по можливості, використовувати гальмівне випромінювання з енергією 10 MB або більше. Електрони придатні для опромінення пахової зони в поєднанні з гамма-променями кобальту-60 або гальмівним випромінюванням. Селезінка може включатися в вигляді перевернугого &ldquo-Y&rdquo-, при цьому має бути забезпечено щажение нижньої половини лівої нирки.

Мал. 18.4. Радикальне опромінення полем у формі перевернутого &ldquo-Y&rdquo-. Межі поля опромінення позначені на рентгенограмі.

1. Ускладнення

Гострі реакції включають нудоту, дисфагію і діарею. Тимчасова алопеція спостерігається в потиличній області в залежності від положення мантіевідного поля. Депресія гемопоезу більш імовірна після проведеної раніше хіміотерапії або при тотальному опроміненні всіх груп лімфатичних вузлів (мантіевідном або Y-образному).
Пізні ускладнення виражаються променевим пневмонітом, перикардитом, хронічними ураженнями кишечника і гипотиреоидизмом. Ретельне планування лікування і формування полів, включаючи так званий тонкий блок на область серця, зменшать ускладнення. Безпліддя у жінок можна попередити трансплантацією яєчників при необхідності опромінення полем Типу перевернутого &ldquo-Y&rdquo-.
Повторні пухлини в пізні терміни спостерігаються у 5% хворих, які отримували хіміотерапію і крупнопольное опромінення.

1. ХІМІОТЕРАПІЯ

Хіміотерапія використовується у всіх випадках з симптомами стадії В і стадії IVA. Стадія IIIA переважно лікується хіміотерапією з подальшою консолідуючою променевою терапією на уражені зони.
Найбільш ефективні комбінації хіміопрепаратів прилімфогранулематозі наведені в табл. 18.2. Токсичність режимів хіміотерапії, що призначаються в країнах, що розвиваються, може бути дуже високою і навіть фатальною в умовах тропіків, де серед населення має місце дефіцит харчування і поширені паразитози і бактеріальні інфекції. при перенесенні &ldquo-стандартних&rdquo- схем хіміотерапії в практику цих країн треба бути дуже обережним.
Таблиця 18.2 Схеми поліхіміотерапії при лімфогранулематозі

1. МОРР

Лікування проводять 18-денними циклами з двома додатковими циклами після досягнення повної ремісії з мінімальним числом шість циклів (місяців). Майже всі хворі, у яких досягається повна ремісія, потребують лікування протягом 8 міс-менш.

1. ABVD

Це альтернативний режим, який представляється настільки ж ефективним, як і МОРР, але з більш низькими показниками розвитку лейкозів і безпліддя. Потенційна кардиотоксичность адриамицина і потенційна легенева токсичність блеомицина проявляються порівняно рідко, але це слід враховувати, особливо при поєднанні хіміотерапії з променевою терапією.