Ректальне пальцеве дослідження - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

Ректальні пальцеведослідження І ЗНАЧЕННЯ ЙОГО ДЛЯ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОГО ДИАГНОЗА МІЖ ГОСТРОЇ харчова токсикоінфекція І гострі хірургічні захворювання черевної порожнини
Дванадцятирічна учениця циркової школи поступила в нашу лікарню в 1965 р через 3 доби від початку захворювання. Діагноз при вступі - гостра харчова токсикоінфекція. І сама дівчинка, і її рідні були впевнені, що вона отруїлася ікрою від вобли. У неї з`явилися невеликі болю в животі і багаторазова блювота. Вдома їй промили шлунок содової водою. Блювота на наступний день припинилася, але посилилися болі внизу живота, а на 3-ю добу приєднався рідкий, як вода, стілець без слизу і крові. Температура 39,2 °. У минулому у дівчинки бували болю в животі, але їх пояснювали наявністю аскарид. Особливих скарг хвора не пред`являла, лежала спокійно і тому з викликом па консультацію хірурга не поспішали. Перший огляд хірурга стався через 18 годин з моменту надходження хворий. Запис хірурга свідчила, що у хворої вологий мову, живіт не роздутий, на будь-якій ділянці доступний пальпації, за винятком надлобковій області, де при пальпації визначалася сильний біль, значне напруження мускулатури і легкий симптом Щоткіна - Блюмберга. Менструацій у хворої ще не було. Сеча без змін, але при сечовипусканні хвора відзначала термінальну біль. Хірург досліджував хвору через пряму кишку і визначив вкрай хворобливе освіту, яку можна було б прийняти і за haematometra, і за перекрут кісти, і найбільше за тазовий апендицит. Було ясно, що необхідна термінова операція. Вона була проведена через 5 годин після огляду хірурга. Минуло вже 4 доби, як хвора захворіла, і майже 24 години з того моменту, як вона потрапила в лікарню. На жаль, за тс кілька годин, які пройшли між оглядом і операцією, картина хвороби різко змінилася на гірше: живіт став доскообразіим, знову почалася блювота і почастішав пульс. На операції: рідкий гній з запахом кишкової палички. Фіброзно-гнійний наліт на кишках, довгий відросток (19 см) припаяний до задньої поверхні маленької матки, відросток колбообразно потовщений, чорного кольору, з перфораційним отвором. Одужання.
Важко відмовитися від думки, що наведену, класичну симптоматологію тазової катастрофи можна було б попередити своєчасним пальцевим дослідженням через пряму кишку, яку з повним успіхом міг би зробити і черговий інфекціоніст.
Жінка 54 років в 1961 році вступила в лікарню з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Сильно роздутий живіт, переймоподібні болі в животі і багаторазова блювота давали підставу запідозрити кишкову непрохідність. Симптоми, однак, були виражені не дуже переконливо. До того ж спантеличувало ту обставину, що у хворої був «сильний пронос». Коли придивилися до виділень з прямої кишки, виявилося, що вони ні в малому ступені не нагадують каловое вміст кишечника, а являють собою злегка кров`янисту рідина, в достатку що витікає із кишки і сильно змочуючи простирадло. На жаль, оглядав хвору хірург ректального дослідження не зробив. Чергові хірурги, повторно оглядали хвору вночі, скористалися цим простим дослідженням і встановили, що у хворої інвагінація. Операція підтвердила діагноз. Інвагінація була викликана наявністю доброякісної пухлини на ніжці в S-образної кишці.
Очевидно, що своєчасне ректальне дослідження дозволило б поставити правильний діагноз і що запізніла операція стала прямою провиною першого хірурга, який оглядав хвору.
Чоловік 60 років на 5-ту добу з моменту захворювання поступив до лікарні зі звичайним діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Захворів він раптово, болі виникли в епігастральній ділянці і внизу живота. У перший же день хвороби його не менше 10 разів рвало і 5 разів слабкіше. Про характер стільця в історії хвороби нічого не сказано. При надходженні хворого черговий інфекціоніст зазначив, що при пальпації біль визначається в основному над лобком і в меншій мірі в правій половині живота внизу. Хворий також скаржився на різь в сечівнику при сечовипусканні. Над лобком виражений симптом Щоткіна - Блюмберга. Пронос незабаром змінився запором і протягом 3 діб хворий не мав стільця. Викликаний на консультацію хірург знайшов все те, на чому наголосив інфекціоніст, але ні він, ні інфекціоніст ректального дослідження не робили. Однак хірург зазначив, що, оскільки у хворого є не зовсім чіткі, але все ж перитонеальні явища, його слід перевести у відділення невідкладної хірургії. Через 2 години на операції в тазу був виявлений пухкий інфільтрат, в якому знаходився перфорований гангренозний відросток.
Очевидно, якби черговий хірург вдався до пальцевому ректальному дослідженню, та до того ж взяв до уваги скарги хворого на болі в сечівнику, він не мав би підстав записати, що діагноз неясний.
Юнак 19 років з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції поступив до лікарні через 25 годин від початку хвороби. Захворів він гостро: з`явилися сильні болі в епігастральній ділянці і в окружності пупка, багаторазова блювота, тричі був рідкий стілець. В інфекційному відділенні через добу пронос припинився, хворий відчував себе значно краще, хірурга не викликали, ректального дослідження хворому не робили. Перший огляд хірурга відбувся на 3-ю добу перебування хворого в інфекційному відділенні. Запис хірурга говорила про хороший стан хворого: «Пронос припинився, 2 дні не було стільця, болі в животі незначні, пульс 72 удари на хвилину, язик вологий, живіт м`який, злегка чутливий в нижньому відділі- симптом Щоткіна - Блюмберга отріцательний- даних, що вказують на гострий апендицит, в даний час немає ». Через добу при повторному огляді хірург, не впевнений все ж в діагнозі, перевів хворого в відділення невідкладної хірургії для спостереження. Ректального дослідження він не зробив і на цей раз, як і при первинному огляді. Після двогодинного «спостереження» хворий внаслідок відновлення болів і погіршення загального стану з діагнозом гострого апендициту піддався операції. У малому тазі виявлений дуже великий, щільний, нерухомий інфільтрат розміром 10X10 см. З інфільтрату виділено гангренозний червоподібний відросток. Настало одужання.
Можна бути впевненим, що тільки щасливий збіг обставин врятував хворого від катастрофи. Щільний інфільтрат, відмежувати вогнище деструкції від вільної черевної порожнини, далеко не завжди відрізняється такими захисними можливостями, які він до пори до часу мав в цьому випадку. З моменту захворювання до операції минуло майже 5 діб, а з моменту госпіталізації - майже 4 доби.
Хлопчик 15 років в травні 1962 переведений з інфекційної лікарні, де він перебував як хворий гострої харчовоїтоксикоінфекцію, в Лікарню імені С. П. Боткіна з діагнозом гострого апендициту. Від початку захворювання вже пройшло 5 діб. З`явилися гострі болі в животі, рідкий стілець зі слизом до 8-10 разів на день. Перші три доби хворий не звертався до лікаря. На 4-ту добу він був поміщений в інфекційну лікарню, де його захворювання розцінювали як харчове отруєння, аж до того моменту, коли вночі раптово з`явилися сильні болі в правій здухвинній ділянці і, як зазначено в супровідній, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Щодо хороший стан хворого при надходженні і м`який, безболісний при пальпації живіт дозволили хірурга дати висновок, що вказівок на гостре хірургічне захворювання немає. На жаль, хірург не зробив того, що він зобов`язаний був зробити і що зробив хірург, який відвідав хворого на наступний день. Ректальне дослідження показало різку хворобливість при дослідженні і великий запальний інфільтрат в тазу. Заслуговує на увагу те, що на питання про його самопочуття в цей момент хворий відповів упевнено «добре», проте за ті 3 години, які відокремлювали час огляду від часу призначеної операції, картина різко змінилася на гірше: у хворого з`явилися дуже сильні розлиті болі по всьому животу, блювота, частий стілець, ціаноз особи - виразна картина перфорації. На операції: тазовий гангренозний апендицит з перфорацією. Хворий видужав. З моменту захворювання минуло 6 діб. У лікарні хворий до операції пробув 29 годин.
Наведені приклади з нашої лікарняної практики показують, до яких тяжких ускладнень може привести ігнорування такого простого методу, як пальцеве дослідження прямої кишки. Прав Мондор, коли він говорить: «Недогляд з огляду на це прийому щорічно коштує багатьох людських життів. Як часто хворому по черзі ставлять діагноз інфекційного коліту, черевного тифу, паратифів, навіть грипу і пропускають діагноз, що вимагає термінової операції для порятунку життя хворого ». Ректальному і вагінального дослідження як методу лікарської діагностики велике практичне значення надавав В. М. Миш. «Цей метод дослідження, - говорив він, - я ціную чим далі, тим все більше».
У ряді випадків ретроцекального і тазового апендициту приєднуються симптоми з боку сечової системи, як ми це бачили в деяких з наведених нами спостережень. Факт цей має важливе значення для діагнозу. Симптомів з боку сечової системи лікар часто не помічає або ж, помітивши, думає про пиелите або пієлонефриті, навіть про поперекової невралгії. Тим часом почастішання сечовипускання, біль при сечовипусканні, затримка сечі, гематурія, біль в яєчках можуть з`явитися ознаками аномально розташованого апендициту. Ознаки ці токсикоінфекції що не сприяє. При ретроцекальном апендициті (через близькість до нирці) і тазовому (близькості сечового міхура) - ці ознаки нерідкі.