Інфільтрати і абсцеси черевної порожнини - ускладнення апендектомії
Пізні інфільтрати і абсцеси черевної порожнини ми спостерігали у 31 хворого. Ці ускладнення часто пов`язані з похибками в техніці апендектомії, їх причиною можуть бути проколювання стінки кишки при накладанні кисетного шва, проникнення інфекції з його порожнини при утворенні в ньому абсцесу, недостатній дренаж ложа відростка або раннє витяг його при обмеженому перитоніті, залишення сторонніх предметів, пошкодження кишечника та інші.
Ми включаємо ці процеси в групу пізніх ускладнень, незважаючи на те, що в ряді випадків вони знаходяться в безпосередньому зв`язку з перенесеним втручанням і спостерігаються протягом тривалого часу. Так, у 20 хворих ускладнення виникло в межах від 8 до 14 днів після апендектомії, у 8 - в терміни від 2 тижнів до 6 місяців, у 2 - до одного року, у 1 хворого - до 5 років. 5 хворих оперовані з приводу хронічного, 26 - з приводу гострого апендициту.
У частини хворих це ускладнення виникає в стаціонарі ще до виписки. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хвора Н., 49 років, поступила в клініку 5 / V 1972 року з скаргами на болі в правій здухвинній ділянці. 3 / V 1972 р на 7-у добу після апендектомії з приводу флегмонозного апендициту виписана з хірургічного відділення однієї з лікарень м.Києва. При надходженні температура 37,2 °. При дослідженні в правої клубової області виявлено інфільтрат розміром 8X6 см. Під впливом консервативної терапії він розсмоктався.
В даному випадку недостатньо чіткий контроль за станом хворої в момент виписки не дозволив діагностувати початок цього ускладнення ще в стаціонарі.
Пізні абсцеси і інфільтрати локалізуються, як правило, в правої клубової області. Тільки у 2 хворих ми спостерігали виникнення їх в малому тазу.
Діагностика цього ускладнення не складна. Утворенняінфільтрату характеризується появою тупий, ниючий біль у правій клубової області, підвищенням температури, зрідка ознобами (що характерно для нагноєння). У крові помірний лейкоцитоз із зсувом формули вліво, прискорення РОЕ. При пальпації в правої клубової області виявляється щільний болючий інфільтрат без чітких меж.
Своєчасно розпочате лікування (протизапальна, загальнозміцнююча терапія, фізіотерапевтичні процедури, а в деяких випадках і антибактеріальна терапія) дало хороший результат у 17 хворих. При несприятливих умовах можливо абсцедирование. Хворих з різким загостренням запального процесу госпіталізують знову, і хірург змушений йти на повторну операцію - розтин гнійника черевної порожнини. Нагноєння інфільтрату, що привело до розкриття гнійника, відбулося у 2 хворих, 12 хворих доставлені в клініку зі сформованими абсцессами правої клубової області. Найбільш часто вони виникають в перші 2 місяці після операції, але, можливо, і пізніше.
Ми виявили ряд причин утворення пізніх абсцесів черевної порожнини. У 2 хворих це було пов`язано з нагноєнням гематоми, що утворилася в результаті нечіткої перев`язки судин відростка, у 2 - з недостатнім дренажем ложа відростка при деструктивних формах і у 1 хворого - при ранньому видаленні дренажу.
Виникнення абсцесу може бути пов`язано з проникненням інфекції з порожнини кисетного шва. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий П., 23 років, оперований з приводу хронічного апендициту 8 / VII 1967 р Виписаний на 7-му добу в задовільному стані. На 8-у добу після операції виник різкий біль у правій клубової області, підвищилася температура, відзначалася затримка газів. У правої клубової області визначали різку хворобливість, захисне напруження м`язів. При повторній операції виявлено абсцес в області купола сліпої кишки і кукси червоподібного відростка, що містить до 60 мл густого гною. Він опорожнен, накладені додаткові шви на кишку в місці кисета. Перитонизация сальником. Черевна порожнина дренувати. Одужання.
Особливу групу складають хворі, де абсцедирование виникло в результаті залишення чужорідних тіл в черевній порожнині. Виникло це ускладнення у 2 з 6 хворих з чужорідними тілами після апендектомії.
Хворий Л, 26 років, поступив в клініку 15/03 1970 року з скаргами на наявність свища з гнійним виділенням в правої клубової області. У жовтні 1969 року в зв`язку з появою сильного болю в правої клубової області був оперований на 3-ю добу від початку захворювання. Виявлено аппендикулярний інфільтрат, черевна порожнина дренувати, відросток не видалявся. Повторна операція через 2,5 місяці - апендектомія. Через 3 місяці утворився інфільтрат в правій клубової області з абсцедированием і самостійним розкриттям через післяопераційний рубець. У клініці під час ревізії свища витягнутий дренаж - ніпельна трубка довжиною до 14 см (рис. 23). Свищ закрився. Одужання.
В даному випадку чужорідне тіло підтримувало інфекцію і стало причиною виникнення і абсцедирования пізнього інфільтрату. Дренаж пішов в черевну порожнину, очевидно, в післяопераційному періоді в результаті недогляду спостерігають лікарів.
З подібним ускладненням - «пірнанням» нефіксованого дренажу в черевну порожнину після апендектомії-в клініці ми зустрілися двічі. Вироблене рентгенологічне дослідження підтвердило діагноз (рис. 24). У одного з цих хворих для вилучення дренажу потрібно проведення релапаротомії.
У одного хворого освіту пізнього абсцесу відбулося після закриття калового свища. Наведемо це спостереження.
Хворий С., 33 років, поступив в клініку 14/03 1970 року з скаргами на болі в правій здухвинній ділянці, нудоту, блювоту жовчю, неотхожденіе газів. Захворів 12 годин тому, коли з`явилися описані явища. У квітні 1969 р в одній з лікарень м Москви проведена апендектомія з приводу перфоративного апендициту. У травні 1969 відкрився каловий свищ. Під впливом консервативної терапії свищ самостійно закрився, і хворий до 14/03 1970 р відчував себе добре.
Об`єктивно: в правій клубової області визначався інфільтрат розміром 15X15 см, болючий при пальпації. Симптомів подразнення очеревини немає. Аналіз крові: л. 7800, с. 58%, п. 23%, е. 0%, лімф. 16%, мон. 3%, РОЕ 13 мм / год. Температура 39 °.
Мал. 23. Чужорідне тіло черевної порожнини.
15 / Ш 1970 р стан хворого погіршився, збільшився лейкоцитоз і зсув формули вліво. Запідозрено нагноєння інфільтрату, розкритий абсцес в області купола сліпої кишки з евакуацією 40 мл густого гною. Однак стан хворого залишався важким. 17/03 1970 р з`явилися ознаки розлитого перитоніту. Проведена лапаротомія. У черевній порожнині виявлено велику кількість фібринозно-гнійної рідини з колібациллярная запахом. Інфільтрат в правій клубової області відмежований від порожнини очеревини потужним спайковимпроцесом валом. Налагоджено перитонеальний діаліз. Незважаючи на промивання черевної порожнини, корекцію мінерального обміну, прямі переливання крові, застосування антибіотиків широкого спектру дії і т. Д., Хворий помер. На секції виявлено розлиту фібринозно-гнійний перитоніт, гнійне розплавлення заочеревиннійклітковини, свищ сліпої кишки.
В даному випадку абсцес розвинувся через 10 місяців після закриття калового свища. Очевидно, він закрився неповністю, і весь цей час підтримувався, що і стало причиною виникнення пізнього абсцесу і смерті хворого від апендектомії майже через рік після втручання.
При розвитку гнійника ми вважаємо важливим своєчасне його розтин. Необхідно обрати для цього найбільш вдалий момент, коли гнійник досить надійно відмежувати від інших відділів черевної порожнини. Разом з тим надмірна пролонгація оперативного втручання шкідлива і небезпечна. Розвиток гнійника супроводжується значною інтоксикацією організму хворого, і, крім того, реальної виявляється небезпека прориву його в вільну черевну порожнину з виникненням розлитого гнійного перитоніту. Тому, рекомендуючи «збройне вичікування», ми припускаємо, що воно буде проводитися з неодмінним пильним участю досвідченого хірурга.
Мал. 24. Рентгенограма стороннього тіла черевної порожнини.
Розтин абсцесу в правої клубової області має деякі особливості. Необхідно досить широко дренувати його порожнину і виключити можливість обсіменіння очеревини. Цим умовам в значній мірі відповідає доступ Н. І. Пирогова до клубових судинах. Тканини передньої черевної стінки розсікають розрізом, паралельним розрізу Волковича - Дьяконова, але зміщеним назовні на 2-2,5 см. Внебрюшінние досягають і дренують порожнину абсцесу (рис. 25).
При неможливості виконати подібне втручання, коли доступ до порожнини абсцесу виробляють через вільну черевну порожнину, вона повинна бути ретельно огороджена тампонами.
Як видно з наведених вище даних, профілактика подібних ускладнень повинна зводитися насамперед до чіткості проведення основного втручання, при якому виключається ймовірність залишення чужорідних тіл в черевній порожнині і частини ураженого червоподібного відростка. Ретельний гемостаз є найважливішим профілактичним заходом для попередження внутріабдомінальних гематом, схильних до подальшого нагноєння.
Серед профілактичних заходів певне значення мають різні прийоми, що попереджають поширення ексудату в неуражені відділи черевної порожнини при відмежованому перитоніті. Зокрема, ми приділяли велику увагу відмежування черевної порожнини від операційного поля, яке виробляли слідом за лапаротомією.
Мал. 25. внебрюшінние дренування абсцесу правої клубової області. Фронтальний розріз.
У випадках деструктивних форм апендициту, що супроводжуються випотом гнійного характеру, операцію слід закінчувати дренажем. Дренаж зазвичай встановлюють на 3-4 дні.
