Абсцеси черевної порожнини - ускладнення апендектомії

Відео: абсцеси черевної порожнини реферат

Ці абсцеси ми спостерігали у 26 хворих. Причини цих важких ускладнень різні, проте в першу чергу слід враховувати особливості перебігу основного захворювання, яке призводить до деструкції відростка і поширенню інфекції на сусідні органи і тканини. Про це свідчить велика частота виникнення абсцесів після втручань з приводу деструктивних форм гострого апендициту (18). Мають значення похибки хірургічної техніки і тактичні помилки. Виникнення абсцесів черевної порожнини часто є наслідком розлитого перитоніту, коли при виконанні апендектомії недостатньо ретельно проводиться санація черевної порожнини. Максимальні труднощі хірург відчуває при невеликих розрізах і неадекватною анестезії. Це дозволяє наполегливо рекомендувати широку лапаротомію під ендотрахеальним наркозом з м`язовими релаксантами як при первинних операціях, так і при релапаротомії в зв`язку з виниклими гнійними ускладненнями. Невиконання цього принципу веде до виникнення абсцесів. Прикладом служить спостереження хворого Ф., наведене вище (стор. 68), коли недостатня санація черевної порожнини при релапаротомії в зв`язку з кровотечею привела до виникнення тазового абсцесу.
У деяких випадках недостатнє дренування або відмова від дренажу сприяють розвитку цього ускладнення. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий В., 35 років, оперований в клініці 16/02 1973 р приводу хронічного апендициту. Оперативне втручання супроводжувалося технічними труднощами в зв`язку з масивними площинними спайками, замуровували ретроцекально розташований відросток Рана зашита наглухо, дренажі не застосовували. В післяопераційному періоді розвинувся інфільтрат, в правої клубової області з подальшим його нагноєнням. Абсцес розкритий. З його порожнини виділилося до 100 мл темної крові з колібациллярная запахом. Одужання.
В даному випадку операцію слід було закінчити дренированием черевної порожнини, що запобігло б скупчення крові, обумовлене капілярним кровотечею, і подальше її нагноєння.
Джерелом абсцесів черевної порожнини може виявитися культя червоподібного відростка при порушенні процесів її загоєння. Недостатність її діагностується при виникненні перитоніту і проведення в зв`язку з цим релапаротомии. Якщо ж процес обмежений правої клубової областю, встановити джерело абсцесу часом важко. Посилаючись на наступне наше спостереження.
Хворий М., 18 років, оперований в клініці 7 / VII 1969 р приводу флегмонозного апендициту. На 5-у добу після операції діагностовано інфільтрат правої клубової області. Розкритий Підапоневротична абсцес. Стан покращився. В подальшому виник свищ, трактувати як лігатурний. Через півроку оперований повторно. Фістулографія і оперативне втручання встановили, що свищ йде до культі відростка, він посічений. Одужання.
В даному випадку недостатність кукси відростка привела до виникнення абсцесу правої клубової області. Справжня природа гнійника виявлена тільки наступною фістулографія і оперативним втручанням.
Тазові абсцеси - це найбільш часта локалізація гнійників черевної порожнини після апендектомії і пояснюється не тільки стеканием ексудату в малий таз, а й частим розташуванням в цій зоні червоподібного відростка, відсутністю повноцінного дренування і санації порожнини малого таза під час втручання.
Ми спостерігали 9 хворих з розвитком даного ускладнення. Тільки у одного з них причиною виникнення гнійника стало кровотеча в черевну порожнину з подальшим нагноєнням гематоми. У 5 хворих апендектомія виробляли з приводу деструктивних форм гострого апендициту. Це ускладнення, за нашими даними, виникає в терміни від 6 до 30 діб з моменту апендектомії.
Ускладнення розвивається поволі. У клінічній картині виділяють 2 групи симптомів: ознаки загального характеру і порушення функції тазових органів. Больовий синдром мало характерний. Тільки в окремих хворих спостерігаються незначні тупий біль внизу живота. На тлі погіршення загального стану хворого з`являються розлади функції тазових органів у вигляді проносів, тенезмов, виділення слизу з прямої кишки. Відсутність чітких даних нависання передньої стінки прямої кишки при формується абсцес може привести до діагностичних помилок. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий Ф., 22 років, поступив в клініку 19 / III 1973 з скаргами на болі в правій здухвинній ділянці, нудоту, блювоту, нездужання. Температура 38,2 °, лейкоцитоз 15 600.
Діагноз: гострий апендицит. Термінова апендектомія. Вилучений флегмонозно змінений червоподібний відросток. До 6 діб післяопераційного періоду стан хворого задовільний, температура і гемодинамічні показники нормальні. Загоєння рани первинним натягом.

26/03 1973 р стан значно погіршився. З`явилися болі по всьому животі, частий стілець зі слизом. Погіршення стану хворої пов`язував з вживанням несвіжого кефіру. Пальпація: живіт м`який, болючий по ходу товстого кишечника. При дослідженні прямої кишки патології не виявлено.
Аналіз крові: НЬ 66%, ер. 3 660 000, кол. пок. 0,9, л. 5500 без змін в формулі. РОЕ 13 мм / год. Хворий консультував досвідченим інфекціоністом, який діагностував сальмонельоз і перевів його в інфекційну лікарню. Проведене обстеження протягом 2 діб дозволило виключити інфекційну патологію. Спостерігав його хірург неодноразово робив дослідження прямої кишки, але патології не відзначав.
Тільки 2/04 1973 р виявлено нависання передньої стінки прямої кишки без інфільтрату з нормальним тонусом сфінктера. При діагностичної пункції отримана стара змінена кров з колібациллярная запахом. Розкритий тазовий абсцес, евакуйовано 300 мл зміненої крові. Одужання.
Порушення функції сечового міхура протікає у вигляді утрудненого або хворобливого сечовипускання, імперативних позивів, затримки сечі.
При пальпації передньої черевної стінки відзначається хворобливість над лоном, симптомів подразнення очеревини зазвичай не буває. Як зазначає В. І. Колесов (1972), при розвитку тазового абсцесу можливі 2 види температурної кривої. Після апендектомії температура падає до норми, а потім знову підвищується в зв`язку з формуванням гнійника. При другому варіанті температура протягом усього післяопераційного періоду зберігається субфебрильною, а потім досягає більш високих цифр. Пульс відповідає температурі. При дослідженні крові - помірний лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення РОЕ.
Основним діагностичним прийомом є дослідження прямої кишки пальцем. Воно проводиться регулярно у всіх хворих в післяопераційному періоді з деструктивними формами гострого апендициту. Особливо це стосується випадків нез`ясовного підвищення температури або появи розлади з боку тазових органів.
При дослідженні звертається увага на тонус сфінктера прямої кишки. В. Р. Брайцев (1946) вказував, що в зв`язку з токсичним ураженням n. pelvicum його тонус знижується аж до зяяння. Особлива увага приділяється стану передньої стінки прямої кишки. Стадії формування абсцесу визначаються по появі хворобливості передньої її стінки при пальпації, визначення інфільтрату і його розм`якшення. При цьому слід звертати увагу і на стан слизової оболонки. З моменту утворення інфільтрату вона стає рихлою, набряклою, складки її ригідні. Одночасне вагінальне дослідження у жінок дозволяє виявити нависання і хворобливість заднього зведення.
У підозрілих випадках проводиться пункція передбачуваної порожнини абсцесу. Маніпуляція проводиться при хорошому знеболюванні (найбільш вдалим є короткочасний внутрішньовенний наркоз сомбревином) і повної готовності розкрити гнійник. У жінок пунктируют заднє склепіння і при отриманні гною виробляють задню колпотомію. У порожнину гнійника вводять трубку і виробляють його санацію протягом 2-3 днів. У чоловіків і дітей пункцію проводять через передню стінку прямої кишки, попередньо очистивши кишечник і змащуючи її слизову спиртом. При отриманні гною голку не виймати, по ній проводять розтин абсцесу. Труднощі доступу спонукала хірургів запропонувати спеціальні інструменти - перфоратор Роттера і корнцанг Гольдгаммера. У своїй практиці ми користувалися наступною методикою.
Після пункції абсцесу по обидві сторони від голки захоплювали стінку кишки пятізубимі зажимами Аліса і по можливості зводили її, утримуючи таким чином, розкривали гнійник і вводили в його порожнину дренажну трубку. Даний прийом на багато спрощує проведення операції.
Дренажна трубка зберігається в просвіті гнійника 2-4 дня, стан хворих при цьому значно поліпшується, нормалізується температура. Ускладнення при своєчасному лікуванні закінчується видужанням.