Ускладнення гострого апендициту в післяопераційному періоді - нариси гнійної хірургії у дітей

Як правило, ускладнення в післяопераційному періоді виникають після деструктивних апендицитів, перитонитов, аппендікулярних інфільтратів. Ці ускладнення поділяються на дві групи: 1) виникають в області післяопераційної рани і 2) ускладнення з боку органон черевної порожнини. Перші розвиваються при інфікуванні черевної стінки в момент операції, використанні інфікованого шовного матеріалу або внаслідок порушення правил асептики. Ускладнення другий грунти є результатом дії інфекції, що залишилася після апендектомії. Рідше ці ускладнення обумовлені технічними похибками обробки кукси червоподібного відростка, неповним його видаленням або неповноцінним гемостазу.
З ускладнень, що спостерігаються в області післяопераційної рани або післяопераційного рубця, найбільш часто зустрічаються інфільтрати, гематоми, нагноєння, розходження швів і освіту лігатурних свищів черевної стінки. У дітей ці ускладнення зустрічаються набагато рідше, ніж у дорослих. Так, наприклад, за даними В. І. Колесова (1961), частота інфільтратів черевної стінки у дорослих становила 5,5-12,9% при різних паталогоанатомій зміни в червоподібному відростку, а у дітей, згідно А. І. Ленюшкіну зі співавторами (1969), - лише 0,45%. Ще рідше у дітей бувають нагноєння черевної стінки, гематоми, лігатурні свищі. Частота їх, за даними нашої клініки, не досягає і 1%
При виявленні гематоми розпускають 1-2 шкірних шва, видаляють кров і ставлять випускник. Знайти судину, що кровоточить зазвичай не вдається. В рану вводять антибіотики. Інфільтрати черевної стінки, як правило, розсмоктуються після консервативної терапії (солюкс, УВЧ). У дітей такі інфільтрати нагнаиваются рідко. У подібних випадках також знімають 1-3 шкірних шва і випускають гній, рану промивають розчином антибіотиків, дренують. Потім накладають пов`язку з гіпертонічним розчином кухонної солі. Після очищення рани при необхідності накладають вторинні шви.
Лігатурні свищі частіше виникають при інфікуванні шовного матеріалу місцевим запальним процесом. Найчастіше ці свищі закриваються спонтанно після відходження лігатури. Видаляти їх доводиться рідко. Зазвичай для отримання лігатур використовують два методи. Перший здійснюють за допомогою в`язального (гачка, який вводять по ходу свища: цим гачком відшукують і видаляють лігатуру. До другого способу вдаються при довгоіснуючих свищах, а також при безуспішності спроби витягти лігатуру в`язальним гачком. У таких випадках шкіру розсікають по ходу свища (в свищ вводять зонд), відшукують лігатуру, видаляють грануляційної тканини, рану зрошують антибіотиками, накладають 1-2 шва на черевну стінку.
Дуже небезпечні ускладнення з боку черевної порожнини: 1) внутрішньочеревні кровотеченія- 2) інфільтрати і абсцеси черевної полості- 3) динамічна і спайкова непроходімость- 4) утворення кишкових свіщей- 5) евентрація кишечника.
Внутрішньочеревні кровотечі у дітей виникають при важких токсичних ураженнях капілярів (запущений перитоніт) або в результаті зісковзування лігатури з судин брижі, перев`язаних зграй або судин сальника і т. Д. Велику загрозу становлять кровотечі, що розвиваються на пошті токсичного ураження судин. У таких випадках, особливо при наявності передаються статевим шляхом в області червоподібного відростка, кровотечі носять паренхіматозною, при цьому перев`язка окремих судин, як відомо, неможлива, так як кровоточить все ложе червоподібного відростка.
Для боротьби з (паренхіматозним кровотечею використовують фібрину плівку або гемостатичну губку, які укладають на кровоточить ложе. Тампони змочують 10% хлористим (кальцієм, перекисом водню. Паралельно проводять відшкодування крововтрати шляхом переливання .консервірованной крові або здійснюють пряме переливання крові від батьків або родичів.
Ознаки кровотеч, що виникають в результаті зісковзування лігатури (блідість шкірних покривів, частий аритмічний пульс малого наповнення, напруження м`язів живота, притуплення в пологих місцях, падіння рівня гемоглобіну, зменшення кількості еритроцитів і ін.), Зазвичай з`являються незабаром після операції. Єдиним методом лікування є перев`язка судин, виконувана на тлі масивного переливання крові. При кровотечах з невеликих судин ознак крововтрати може зовсім не бути або їх виявляють після формування гематоми. Нерідко вони нагнаиваются, і діагноз стає ясним.
Шлунково-кишкові кровотечі після апендектомії у дітей бувають дуже рідко. Як правило, вони спостерігаються після оперативних втручань, виконаних в термінальній фазі перитоніту. У цих випадках токсичне ураження судинної системи веде до порушення проникності судин шлунково-кишкового тракту, утворення ерозійних процесів в шлунку, кишечнику. Геморагічний ексудат спостерігається в черевній, плевральній порожнині, іноді і в порожнині перикарда. Всі ці зміни свідчать про незворотність патологічних процесів- хворі гинуть в найближчі години після втручання.
Зазначені ускладнення в післяопераційному періоді, як ми вже відзначали, зустрічаються в даний час вкрай рідко. Більш частими післяопераційними ускладненнями є інфільтрати і абсцеси черевної порожнини. Вони виникають після деструктивних апендицитів або перитонитов і рідко - в результаті порушення асептики, технічних погрішностей виконанні апендектомії.
клінічна картина післяопераційного інфільтрату розвивається через 4-8 днів після апендектомії, іноді - пізніше. Після поліпшення загального стану, зниження температури, нормалізації картини крові знову погіршується загальний стан, з`являються млявість, болі в животі, підвищується температура і лейкоцитоз. При пальпації передньої черевної стінки в області післяопераційного рубця, над лобком, в лівій клубової області або в підребер`ї (в залежності від локалізації інфільтрату) визначається щільне утворення без чітких граніц- частіше це утворення нерухоме. Тут відзначається легке напруження м`язів передньої черевної стінки. При дослідженні прямої кишки (при всередині тазовому розташуванні інфільтрату) виявляється нависання її передньої стінки. В останньому випадку можуть мати місце розлади сечовипускання, частий, рідкий стілець, а при дослідженні сечі і калу знаходять еритроцити, лейкоцити.
Лікування післяопераційних інфільтратів (консервативне і по «суті нічим не відрізняється від лікування аппендікулярних інфільтратів. Хірургічне втручання застосовують тільки при нагноєнні інфільтрату і освіті абсцесу.
Абсцеси черевної порожнини, як і інфільтрати, частіше виникають після деструктивних форм апендицитів і перитонитов і рідко на грунті дрімає інфекції або в результаті технічних похибок виконання апендектомії. Найбільш частою локалізацією абсцесів є права клубова область і порожнину малого таза- іноді зустрічаються під печінкові, поддіафрагмальние і міжкишкові абсцеси.
Клінічні прояви абсцесів на початку захворювання майже такі ж, як інфільтратів. В подальшому загальний стан прогресивно погіршується, хворий втрачає апетит, багато п`є, скаржиться на розлиті, а пізніше на локалізовані болі в животі, підвищення температури. Остання має тенденцію до поступового підйому, а потім стає гектической. При обмацуванні болю спочатку носять розлитої характер, потім проектуються за місцем розташування гнійника.
Тут же нерідко виявляються захисне напруження м`язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
У крові відзначається підвищений лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво. Крім перерахованих ознак розвивається абсцесу, відзначається ряд специфічних симптомів, що характеризують ту чи іншу їх локалізацію.
При розташуванні абсцесу в травою клубової області клінічні прояви подібні з клінікою гострого апендициту. Труднощі в діагностиці виникають при ретроцекально локалізації абсцесу. У цих випадках максимальна хворобливість і випинання визначаються в поперекової області. Тут і виробляють розріз м`яких тканин для розтину і спорожнення гнійника. Абсцес при розташуванні його в правої клубової області розкривають лшgt; про шляхом розсовування країв післяопераційної рани, або розрізом по Пирогову.
Абсцеси дугласова простору можуть утворюватися після деструктивних форм апендицитів при тазовому розташуванні відростка або в зв`язку зі скупченням гною при стікання його з черевної порожнини. Так як зазначена локалізація абсцесу найбільш сприятлива з точки зору відмежування його від вільної черевної порожнини і спорожнення гнійника, хворим після апендектомії з явищами аппендикулярного перитоніту надають високе становище. Особливостями клінічного перебігу абсцесів дугласова простору є болі при сечовипусканні і дефекації, часті рідкі випорожнення, болі над лобком. При огляді можна виявити (зяяння ануса, а при ректальному дослідженні - нависання передньої стінки прямої кишки, флюктуацию в точці максимального випинання, набряк слизової прямої кишки. При вилученні пальця на рукавичці можуть бути сліди крові і слизу. При появі ознак зибленія в пряму кишку вводять ректальное дзеркало. Потім у місця найбільшого випинання роблять пункцію передньої стінки прямої кишки. При отриманні гною по голці розкривають абсцес, видаляють гній, посилають на посів і дренують порожнину його.
Міжкишкові абсцеси зазвичай протікають на тлі перитоніту, парезу кишечника і загального важкого стану, тому діагностика їх надзвичайно ускладнена. З точки зору прогнозу вони досить несприятливі.
Клінічними ознаками межпетлевих абсцесу є тактична температура, розлиті болі в животі, іноді в околопупочной області. При обмацуванні передньої черевної стінки наявність абсцесу можна встановити лише при подпаіваніе його до передньої черевної стінки, при глибокому розташуванні і невеликих розмірах визначити абсцес пальпаторно не вдається. Хірургічне лікування в останньому випадку особливо ускладнено. Показання до операції ставлять на основі клінічних ознак нагноєння, результатів аналізу крові при відсутності змін з боку органів дихання, нирок і т. Д. Серединний розрізом розкривають черевну порожнину, після чого рану ретельно відмежовують серветками. Потім розкривають і спорожняють гнійник, в порожнину його вводять дренаж для післяопераційного введення антибіотиків.
Післяопераційний період) ведуть так само, як при розлитому перитоніті. У тих випадках, коли абсцес підпоюють до передньої черевної стінки, його розкривають у місця максимальної хворобливості і випинання.
Поддіафрагмальние абсцеси у дітей зустрічаються значно рідше. При абсцесах даної локалізації біль відзначається в правому підребер`ї або в нижньому відділі грудної клітки, іррадіює в лопатку або плече. Іноді спостерігається сухий кашель, що дає привід до помилкового діагнозу пневмонії. Надалі наростають симптоми нагноєння (висока гектическая температура, загальний важкий стан, втрата апетиту, млявість, озноб з рясним потовиділенням, гиперлейкоцитоз і т. Д.). При пальпації відзначається біль в області правого подреберья- іноді тут видно випинання між реберних проміжків, легке напруження мускулатури. Вирішальна роль в діагностиці належить рентгеноскопії, що виявляє піднятий купол діафрагми, відсутність або обмеження її екскурсії. Патологічні зміни з боку легень відсутні. Виявлення газового міхура з горизонтальним рівнем рідини є патогномонічним ознакою для поддіафрагмальногоабсцесу. До діагностичних методів відноситься також пробна пункція поддиафрагмального простору.
Для розкриття поддіафрагмальних абсцесів застосовують чресплевральним і позаплевральний доступ. Трансплевральний доступ здійснюють з заднебоковая розрізу грудної стінки. При зрощенні sinus phrenicocostalis Агол гнійника пунктируют і по голці розкривають абсцес. При наявності вільного синуса А. В. Мельников запропонував позаплевральний доступ, заснований на тому, що між нижнім краєм реберно-діафрагмального синуса і діафрагмою існує щілина, заповнена рихлою клітковиною. У цій області проводиться косопоперечние розріз шкіри по проекції (заднеподмишечной або переднеподмишечной лінії (в залежності від розташування гнійника). Резецируются під падкості і ч але два ребра протягом 3-4 см, після чого плевру тупферами отслаивают від діафрагми. Потім розсікають діафрагму і спорожнюють абсцес. Верхню губу діафрагми зшивають з м`язами грудної стінки для надійної ізоляції гнійника від плевральної порожнини.
У дитячій практиці, з нашої точки зору, більш щадним є доступ Клермона. Він зводиться до наступного. Косим розрізом уздовж краю реберної дуги розсікають м`які тканини аж до поперечної фасції живота. З огляду на, що тут дуже пухке з`єднання між парієтальної очеревиною і діафрагмою, тупфером виробляють їх розшарування, а потім очеревину розсікають або тупо розсовують, видаляють гній з подальшим дренажем порожнини абсцесу.
Нерідко ускладненням апендектомії у дітей є непрохідність кишечника. Остання може бути динамічною і механічною.
Динамічна непрохідність спостерігається не тільки при перитоніту, але і після флегмонозних або гангренозний форм аппендіціта- її причиною є внутрішньочеревна інфекція, а також травма кишечника. Остання частіше спостерігається при виконанні апендектомії, виконаної серединним або Параректальним розрізом, при якому сильно травмується кишечник.
клінічна картина паралітичної непрохідності зазвичай розвивається в перші дні після операції: з`являються блювота, затримка газів і стільця, поступово наростаючі тупі розпираючий біль в жівоте- спостерігається здуття живота, яке неухильно збільшується. Шкіра живота стає блискучою, видно розширені судини, роздуті петлі кишечника. Діафрагма в результаті здуття кишечника високо піднімається, дихання стає утрудненим і поверхневим. При перкусії передньої черевної стінки визначається високий тимпаніт. Перистальтика кишечника спочатку дуже слабка, надалі відсутня зовсім. При огляді анального отвору можна виявити його зяяння. При рентгеноскопії або рентгенографії виявляються велику кількість газу в кишечнику, горизонтальні рівні рідини. Характерна особливість цих рівнів - невелика їх висота, а також майже однаковий діаметр па тлі величезної кількості газових бульбашок.
При динамічної непрохідності в результаті всмоктування застійного вмісту кишечника наростає інтоксикація, яка веде до затримки рідини в кишечнику, а та в свою чергу - до блювоти. Виникає замкнуте коло, при якому розірвати ланцюг патологічних імпульсів дуже важко.
Лікування паралітичної непрохідності завжди починають з консервативних заходів. У зв`язку з застоєм і скупченням рідини в шлунку, нестримним блюванням необхідно запровадити постійний зонд для спорожнення і промивання шлунка. Ентеральне харчування, якщо воно було розпочато, припиняють і проводять парентеральне введення рідин, кровозамінників та крові, так само як це робилося в доопераційному або післяопераційному періоді. Внутрішньовенно для стимуляції кишечника вводять гіпертонічний розчин хлористого натрію, хлористого кальцію, глюкози, хромосмон. Підшкірно 2-3 рази на день призначають прозерин у відповідній віковій дозуванні, а при відсутності ефекту його вводять внутрішньовенно крапельно разом з глюкозою.
Паралельно з внутрішньовенними введеннями хворому призначають гіпертонічні та сифонні клізми. Ефективна в цих випадках паранефральная блокада, тривала перидуральная анестезія. Цю терапію проводять на тлі лікування основного запального процесу антибіотиками, сульфаніламідними препаратами та т. Д.
Питання про хірургічне лікування паралітичної непрохідності в ряді випадків дуже складний. Ентерит слід накладати на термінальний ділянку клубової кишки. При паралітичної непрохідності та відсутності перистальтики ентеростоміі не може дати ефекту і протипоказана, вона може бути накладена при ранній спайкової непрохідності (Н. Г. Дамье, 1967) і в ряді випадків призводить до гарних результатів.
При перитоніту і деструктивних апендицитах у дітей може спостерігатися і механічна непрохідність. Час її появи різний: .в одних випадках вона «виникає в ранній післяопераційний період (4-6-й день) і розвивається на тлі динамічної непрохідності, в інших випадках вона розвивається через 3-4 тижні і більше після оперативного втручання. Причиною механічної непрохідності є спайковий процес, який розвивається в вигляді пухких, а 1затем щільних площинних спайок, шнуровідних зрощень. Непрохідність може бути також викликана припаюванням петель кишечника і формуванням конгломерату кишкових петель, коли петлі тонкої кишки фіксуються, склеюються у вигляді двостволки або конгломерату.
Клінічні прояви залежать від часу їх виникнення, часткового або повного здавлення просвіту кишечника.
На ранніх фазах післяопераційного «періоду механічна непрохідність нашаровується на парез кишечника, в зв`язку з чим клінічні ознаки розвиваються поступово. Спочатку з`являються здуття кишечника, блювота, затримка газів і стула- болю можуть бути постійними або переймоподібними. Консервативні заходи (введення гіпертонічних розчинів, прозерина, клізми) сприяють часткового спорожнення кишечника - відходять гази, буває необільний стілець, заспокоюються болю в животі. Однак незабаром знову виникають болі, наростає здуття живота, гази не отходят- стільця не буває навіть після повторних клізм- частою і наполегливої стає блювота. При огляді у дитини можна виявити асиметрію живота, а при аускультації - перистальтичні шуми. Рентгенологічно відзначаються широкі горизонтальні рівні з наявністю аркад, заповнених газом. Нижче рівня непрохідності газ не визначається. При ректальному дослідженні ампула прямої кишки порожня, спавшаяся, тоді як при динамічному Ілеус вона зазвичай різко роздута.
При виникненні непрохідності на 2-4-й педелі і пізніше після операції клінічні симптоми носять інший характер. Раптово з`являються різкі переймоподібні болі в животі, невелике, а потім і виражене його здуття, блювота, затримка газів і стільця. У проміжках між переймами болю зменшуються або зникають зовсім, проте через короткий час знову поновлюються. Блювота стає частою з домішкою жовчі, а потім і каловой. Живіт роздутий, однак, як правило, переслідують / ило, неравномерно- нерідко на око видно перистальтика. У хворого помітно наростають явища ексикозу і токсикозу, стан швидко і прогресивно погіршується.
При рентгеноскопії пли рентгенографії визначається кілька горизонтальних рівнів різного діаметру: у перешкоди - широкі чаші Клойбера, нижче-«німа» черевна порожнина.
Лікування механічної непрохідності залежить від термінів її появи, віку дитини та характеру передаються статевим шляхом. При ранній механічної непрохідності спочатку проводять енергійне консервативне лікування: промивання шлунка, пресакральную блокаду, вводять атропін, призначають гіпертонічну або сифонную клізму. Серед фізіотерапевтичних процедур найбільш показані УВЧ, УФО і електрофорез з 3% розчином йодистого калію. Ці заходи здійснюють протягом 6-10 годин. При відсутності ефекту показана операція. Залежно від віку дитини і тяжкості його стану оперативне втручання можна проводити по-різному. У важких випадках, при явищах перитоніту, інтоксикації, особливо у маленьких дітей, операцією вибору є накладення ентеростоми над місцем перешкоди. При застосуванні «сліпого» доступу в лівій клубової області (Н. Г. Дамье, 1967) ентерит накладають па роздуту петлю, найближчу до місця перешкоди. В останні роки більш широко використовується лапаротомного доступ з одночасною ревізією черевної порожнини. Поділ спайок при наявності великої їх кількості недоцільно, так як після цього їх зазвичай утворюється ще більше. Разом з тим після стихання запального процесу спайки нерідко розсмоктуються самостійно.
При задовільному стані дитини, відсутності явищ перитоніту і наявності двостволки або деформації петлі кишки припаяти сальником ліквідують перегини, в черевну порожнину вводять антибіотики і преднізолон.
Лікування механічної пізньої непрохідності також починають із застосування консервативних заходів, проте терміни його проведення вкорочують до 3-4 годин, так як можуть мати місце важкі обмеження кишечника з порушенням кровообігу, в результаті яких розвивається некроз ущемити петлі. Слід пам`ятати про необхідність і важливість дотримання послідовності проведення консервативних заходів. Спочатку хворому дають барій, пасаж шлунково-кишкового тракту уточнює діагноз. Хірургічне лікування зводиться до серединної лапаротомії, розсічення спайок, перитонизации кишечника, а при некрозі - до резекції кишки з наступним накладенням анастомозу. Якщо на операційному столі виявлено, що непрохідність викликана впаивание петель кишечника в інфільтрат, оперативне лікування полягає в накладенні ілеостоми або, рідше, обхідного анастомозу. Ліквідація свища проводиться після розсмоктування інфільтрату, якщо є явища порушення травлення (частий стілець, виснаження дитини), в ряді випадків такий кишковий свищ закривається потім самостійно.
Всім хворим, оперованих з приводу кишкової непрохідності, в післяопераційному періоді призначають лікувальну гімнастику, фізіотерапію (УВЧ, іонофорез з йодистим калієм, новокаїном, хлористим кальцієм), курс алоетерапіі, а в подальшому - грязелікування.
Кишкові свищі у дітей зустрічаються рідко. Як правило, вони виникають при запущених перитонитах, перфоратівних апендицитах. Причиною їх утворення нерідко є ушкодження кишечника, груба тампонада черевної порожнини, в результаті чого відбуваються порушення кровообігу в стінці кишки, деструктивні зміни в ній і освіту кишкового свища.
При зіставленні даних тканин клініки за 18 років і даних хірургічних стаціонарів для дорослих, куди доставляються діти (іноді міста, частіше районів області), нами встановлено, що виникнення кишкових свищів у дітей в дитячому хірургічному стаціонарі відзначається в 5 разів (рідше, ніж в стаціонарах для дорослих хворих.
Діагностика кишкових свищів утруднень не викликає. Зазвичай через 6-12 днів після операції в області розійшлися країв післяопераційної рани починають виділятися кишкове вміст або калові маси. Перше характерно для свищів тонкої кишки, друге - для свищів сліпої кишки і товстого кишечника. Труднощі в діагностиці представляють свищі, що відкриваються в порожнину межкишечного абсцесу. У цих випадках важкий загальний стан дитини погіршується ще більше. Нерідко виникають притуплення в пологих місцях, наростають явища перитоніту і інтоксикації. В подальшому кишкові свищі відкриваються на черевну стінку у місця розтину межпетлевих абсцесу або в області післяопераційної рани. Іноді кишковий свищ виявляють тільки патологоанатоми. З метою уточнення діагнозу і визначення висоти свища проводять дослідження з метиленовим синім або контрастне рентгенологічне дослідження. Метиленовийсиній дають через рот або вводять з клізмою. У першому випадку в залежності від часу появи метиленового синього в області свища судять про його висоті (худа, клубова, сліпа), у другому - уточнюють діагноз.
Так само виконується рентгенологічне дослідження із застосуванням контрастної речовини.
Результат кишкового свища залежить від його розташування і величини дефекту кишкової стінки. Свищі сліпої кишки можуть закриватися самостійно. Консервативне лікування в цих випадках зводиться до застосування мазевих пов`язок, що попереджають мацерацию шкіри і нагноєння, ретельному туалету шкіри живота. Здійснюють активне лікування запального процесу, використовують фізіотерапію. Якщо свищі самостійно не закриваються, показано хірургічне втручання.
Тонкокишковій свищі, особливо високі, ведуть до важкого і швидкого виснаження дитини. Нерідко кишкові свищі виникають один за іншим в результаті великих деструктивних змін з боку кишечника.
Іра С., 2,5 років, поступила п клініку з інфекційної лікарні 18 / 1V 1967 р Зі слів матері, у дитини в ніч з 14 на 15 / 1V з`явилися блювота і рідкий стілець, болі в животі. На наступний день блювота тривала і піднялася температура до 39 °. 16 / 1V дитина госпіталізована в інфекційну лікарню з приводу гастроентериту. 18 / 1V дитячий хірург запідозрив гострий апендицит і направив хвору в клініку.
Стан при надходженні дуже важке. Дівчинка млява, шкірні покриви бліді, температура 37,5 °, язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт роздутий, різко хворобливий і напружений, більше в правій здухвинній ділянці. Стілець рідкий, зі слизом, 3-4 рази на добу. Лейкоцитоз 11 750. При покритті черевної порожнини виділилося велику кількість гною. Червоподібний відросток перфоровано. Прилеглі петлі кишечника інфільтровані. 13 ліву і праву клубові області введені сигароподібної дренажі і іригатор для введення антибіотиків. Разом з антибіотиками введений гідрокортизон (2,5 мл).
В післяопераційному періоді стан дуже важкий. На 8-й день діагностований і розкритий межпетлевой абсцес зліва, ще через 7 днів - абсцес дугласова простору. Через день після цього розкритий міжкишковий абсцес в області правого підребер`я. 15 / V утворився кишковий свищ в лівій клубової області (в області раніше накладеної контрапертури). Ще через 2 дня розкритий гнійник в області лівого підребер`я. 20 / V тут виник кишковий свищ. 31 / V розкритий гнійник в околопупочной області зліва.
Незважаючи на активну комплексну терапію, парентеральне введення різних рідин і лікарських препаратів, різко наростало ранові виснаження дитини.
На 43-й день після апендектомії дівчинка загинула.
При тонкокишковій свищах консервативне лікування, як правило, безуспішно. Хірургічне лікування в залежності від висоти розташування свища виконують в порядку екстреної хірургічної допомоги або (при локалізації в області клубової кишки) через 1,5 місяці після апендектомії, стихання запального процесу, поліпшення загального стану дитини.
Операції, проведені при високих свищах, мають на меті виключення даної ділянки кишки і накладення обхідних ентероанастомоза. При виконанні операції після стихання запального процесу вдаються до лапаротомії, виділяють свищ і в залежності від його величини вшивають кишку в поперечному напрямку після клиноподібної резекції або резецируют кишку в межах здорових тканин з наступним накладенням анастомозу кінець в кінець.
У дуже рідкісних випадках тонкокишковий свищ може закритися самостійно.
Ліля Н., 2 років, спрямована в клініку з приводу толстокишечного і тонкокишечного свищів, що виникли після апендектомії. За 3 місяці до цією дитина був оперований з приводу апендикулярного перитоніту про денної давності. Післяопераційний період ускладнився утворенням абсцесів і кишкових свищів в правої клубової і околопупочной областях.
При надходженні в клініку стан середньої тяжкості: визначається блідість шкірних покривів, значна анемизация, мацерація шкіри в області свищів. У процесі підготовки до операції хворий переливали кров, плазму, кровозамінники. Однак через 2 тижні після надходження в клініку дівчинка захворіла на вітряну віспу, в зв`язку з чим була переведена в інфекційну лікарню, а звідти виписана додому. При повторному надходженні через 2 місяці виявлено, що тонкокишковий свищ закрився самостійно, коліки свищ функціонує, проте слизова оболонка кишки в ропу але випинається. З огляду на трубчастий характер свища і невеликий діаметр (до 1 см), зроблено виділення його з наступним накладенням триповерхового шва на сліпу кишку.
Післяопераційний період протікав гладко. При огляді через рік скарг немає. Состояние хорошее.
Евентрація кишечника після апендектомії зустрічається рідко і, як правило, у маленьких дітей, у яких проводилася середня лапаротомія або параректальної розріз. Причиною евентрації є нагноєння рани або раннє зняття швів для забезпечення відтоку гною з черевної порожнини.
Лікування евентрації зводиться до екстреного ушивання черевної стінки.