Рентгенодіагностика ускладнень вогнепальних поранень живота - невідкладна рентгенодіагностика
Рентгенологічне дослідження постраждалих з травмою живота дозволяє отримати цінні дані для своєчасної діагностики ряду ускладнень, нерідко виникають в післяопераційному періоді або на грунті травми (поранення). До них, зокрема, відносяться абсцеси черевної порожнини і заочеревинного простору, розлитої перитоніт, спайкова кишкова непрохідність, кишкові свищі, пневмонія тощо.
Абсцеси черевної порожнини найчастіше утворюються в період між 5-м і 15-м днем після травми. Вони можуть локалізуватися в печінкової або підшлункової сумках верхнього відділу черевної порожнини (поддіафрагмальние абсцеси), бічних каналах (флангові), між петлями кишечника (міжпетльових) та інших відділах. При пошкодженні печінки можливий розвиток не тільки поддиафрагмального, але і внутрипеченочного і подпеченочного абсцесів.
Рентгенологічне розпізнавання абсцесів має велике практичне значення. Воно базується при газових абсцесах на виявленні прямих ознак - обмежених порожнин, що містять газ і рідина з горизонтальним рівнем, а також косвенних_- зміщенні і деформації сусідніх з абсцесом органів. При локалізації гнійника під діафрагмою, крім порожнини, що містить газ і рідина, часто виявляються реактивні зміни в діафрагмі, легенів і плеври (високе стояння, деформація і обмеження рухливості діафрагми на боці ураження, рідина в плевральній порожнині, осередки дольковой пневмонії в базальних відділах легень, ателектази).
Оглядову рентгеноскопію і рентгенографію грудної клітини і черевної порожнини проводять у вертикальному положенні пораненого, а при важкому стані - злегка підняти, сидячи або латеропозіції на лівому або правому боці. Вже при такому оглядовому дослідженні можуть бути виявлені як прямі, так і непрямі ознаки абсцесу.
Якщо в процесі оглядового рентгенологічного дослідження виникає необхідність в диференціальної діагностики абсцесів черевної порожнини зі скупченнями газу і рідини в порожнистих органах (шлунок, кишечник), то зазвичай вдаються до додаткових методичних прийомів - дослідження черевної порожнини в різних проекціях, штучного контрастування шлунка і кишечника і ін . При серединних і лівосторонніх поддіафрагмальних абсцесах прагнуть досягти одночасного контрастування шлунка і товстої кишки. Контрастне рентгенологічне дослідження допомагає уточнити діагноз абсцесу і його локалізацію.
Рентгеноскопічне розпізнавання безгазових абсцесів, як правило, пов`язане з великими труднощами, особливо при невеликих розмірах абсцесу. Воно базується на виявленні на знімках інтенсивного затемнення відповідних ділянок черевної порожнини, а також зсувів та деформацій суміжних органів. Іноді вдаються до пункції області передбачуваної локалізації абсцесу з подальшим введенням в його область (після відсмоктування вмісту) газу або водорозчинного контрастної речовини (абсцессографія).
Для розпізнавання внутріорганних абсцесів (наприклад, в печінці) в останні роки стали використовувати ангіографію та комп`ютерну томографію.
При підозрі на абсцес дослідження треба проводити особливо ретельно, нерідко багаторазово з короткими інтервалами (іноді - двічі на добу). Виразність рентгенологічних ознак залежить від розташування абсцесу і його розмірів. У всіх випадках ускладненого післяопераційного перебігу, коли причина його неясна, показано рентгенологічне дослідження (зазвичай на 3-4-й день після операції).
При обстеженні таких хворих іноді вдається встановити неспроможність швів кукси шлунка або кишечника, що є безпосередньою причиною абсцесу.
Розпізнавання абсцесів черевної порожнини і заочеревинного простору, особливо розташованих усередині органів, істотно полегшується при комп`ютерної томографії: вдається досить швидко визначити локалізацію абсцесу (а при множині ураженні - їх кількість), точно встановити розмір гнійника і характер його вмісту, виявити вільну рідину в черевній порожнині , а також оцінити стан оточуючих абсцес тканин і сусідніх органів.
При локалізації гнійного процесу в заочеревинному просторі кордону нормальних анатомічних структур стають на комп`ютерних томограмах нечіткими, слабо помітними. Самі ж абсцеси мають вигляд додаткових ділянок ущільнення, чітко диференціюються на тлі жирової клітковини. При збільшенні заочеревинних лімфатичних вузлів зображення аорти і нижньої порожнистої вени може стати невиразним.
Дуже ефективною комп`ютерна томографія і при діагностиці дрібних і множинних гнійників в черевній порожнині і заочеревинному просторі, розпізнати які за допомогою традиційних рентгенологічних методик неможливо.
У ряді випадків вдається під контролем КТ обмежитися пункційним видаленням вмісту гнійника і подальшим введенням в його порожнину лікарських препаратів.
Абсцеси диференціюють від наявності в черевній порожнині вільного газу і рідини (після лапаротомії), інтерпозиції товстої кишки між печінкою і діафрагмою, осумкованного пиопневмоторакса, абсцесу нижніх відділів легень та гострого діафрагматіта. Лише поліпозиційне рентгенологічне дослідження з використанням відповідних контрастних речовин, а також динамічне спостереження з урахуванням клінічних та лабораторних даних дозволяє в більшості випадків подолати ці діагностичні труднощі.
розлитої перитоніт
Перитоніт - небезпечне ускладнення абдомінальної травми - найчастіше розвивається при пошкодженні порожнистих органів черевної порожнини, внутрішньочеревно розривах або пораненнях сечового міхура, а також внаслідок інфікування черевної порожнини під час хірургічних втручань або в післяопераційному періоді при неспроможності швів.
Клінічна діагностика перитоніту в типових випадках утруднень не викликає. Хворі зазвичай скаржаться на болі, вираженість яких залежить від характеру і локалізації ушкоджень органів черевної порожнини. У 1-у добу (реактивна стадія) вони особливо інтенсивні, посилюються при кашлі і найменшому русі. Нерідко спостерігаються нудота, блювота, підвищення температури тіла. Положення постраждалих вимушене - на спині або на боці з приведеними до живота ногами. Відзначається обмеження рухливості черевної стінки при диханні, при пальпації живота - захисне напруження м`язів, позитивні симптоми подразнення очеревини, при дослідженні крові - лейкоцитоз, зрушення формули вліво, збільшення ШОЕ. Для токсичної фазиперитоніту характерні ті ж симптоми, проте місцеві прояви захворювання кілька згладжуються, а ознаки загальної інтоксикації, навпаки, посилюються. Перистальтические шуми кишечника зникають. Живіт роздутий. Спостерігається затримка стільця і газів. Явища інтоксикації ще різкіше виражені в термінальній стадії перитоніту.
Рентгенологічна діагностика розлитого перитоніту грунтується головним чином на оцінці результатів оглядової рентгенографії (електрорентгенографії) живота і органів грудної клітини. Знімки роблять у положенні хворого на спині із застосуванням стрімкого пучка рентгенівського випромінювання. При цьому прагнуть отримати чітке зображення не тільки верхніх, але і нижніх відділів живота. Крім того, якщо дозволяє стан хворого, роблять знімок в латеропозіції горизонтальним пучком рентгенівського випромінювання.
Провідними рентгенологічними ознаками розлитого перитоніту є: наявність вільної рідини в черевній порожнині і симптоми функціональної непрохідності кишечника. На знімках визначаються нерівномірне здуття всіх відділів шлунково-кишкового тракту, наявність тонкокишечних «арок» із закругленими кінцями (в початковій стадії захворювання в разі відсутності в просвіті кишок рідини) або з нечіткими горизонтальними рівнями рідини, розширення і втрата чіткості зображення складок слизової оболонки, а також потовщення і «розмитість» зображення внутрішньої стінки багатьох або окремих кишкових петель (переважно тонкої кишки), скупчення вільної рідини в різних ділянках черевної порожнини, в основному в латеральних каналах живота, а також між роздутими кишковими петлями. Певне значення в діагностиці перитоніту має також виявлення патологічних змін в базальних відділах легень (ателектази, випіт в плевральній порожнині і ін.).
Особливо важливо своєчасно виявити ознаки післяопераційного перитоніту. Летальність при розлитому післяопераційному перитоніті у повторно оперованих хворих досягає 39-60%, а серед неоперованих - 98% [Симонян К. С., 1971- Шалімов А. А. та ін., 1981- Eckert S., 1978, і ін. ]. Однією з причин несприятливих результатів є запізніла діагностика цього ускладнення, обумовлена важким загальним станом хворих, відсутністю чітких ранніх клінічних симптомів захворювання, а також складність диференціальної діагностики післяопераційного парезу кишечника, перитоніту і ранньої спайкової тонкокишковій непрохідності.
Спеціально проведене цілеспрямоване дослідження [Береснєва Е. А., 1984] показало, що для своєчасної діагностики перитоніту оглядове рентгенологічне дослідження живота і органів грудної порожнини необхідно виконувати в ранні терміни після операції, починаючи з 2-х діб (при підвищеному ризику ускладнення незалежно від перебігу післяопераційного періоду). Більш ніж у половині випадків ранніми симптомами, побічно вказують на розвиток запального процесу в черевній порожнині, виявилися реактивні зміни в органах грудної порожнини: обмеження рухливості і високе стояння діафрагми, ознаки діафрагматіта, ателектази, випіт в плевральній порожнині і ін. Одночасно або трохи пізніше на знімках живота виявляються здуття окремих петель тонкої кишки, переважно в зоні мав місце пошкодження і оперативного втручання, скупчення в їх просвіті рідини з утворенням одиничних рівнів, потовщення складок слизової оболонки. Ці зміни можуть бути виявлені вже через 3-4 дні після операції. Надалі при прогресуванні патологічного процесу (через 5-9 днів) розвивається описана вище типова рентгенологічна картина розлитого перитоніту.
Зовнішні свищі шлунково-кишкового тракту
Свищі утворюються внаслідок деструктивного процесу в черевній порожнині, що розвивається в ряді випадків через 12-20 днів після поранення живота. Для визначення локалізації і характеру цих ускладнень зазвичай виробляють фістулографія, що дозволяє встановити зв`язок норицевого ходу з просвітом кишки, визначити відділ кишечника, де розташований свищ, і виявити пов`язані з ним затекло.
