Діагностичні помилки - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

ДЕЯКІ ЗАУВАЖЕННЯ Про ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛКАХ У ХВОРИХ НА, що надходять З ДІАГНОЗОМ ГОСТРОЇ ХАРЧОВОЇ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
Багато років спільної роботи з інфекціоністами привели нас до переконання, що консультативну допомогу хірурга у відділенні можна здійснювати в повній мірі лише в тому випадку, якщо який консультує хірург є невід`ємним членом колективу лікарів-інфекціоністів та працює з ними в тісному контакті. У цьому випадку хворий, який потребує консультації, може бути оглянутий без зволікання, а при необхідності і повторно. Хірурга не треба викликати для повторного огляду, він прийде і сам, відчуваючи підвищену відповідальність за своєчасне вирішення тих сумнівів, які викликає у нього діагноз. Важливо і те, що постійно консультує хірург в інфекційному відділенні набуває деякі пізнання в інфекційних хворобах, які зазвичай у хірургів недостатні.
Далеко не завжди хірург має правильне уявлення про те, що слід розуміти під назвою «гостра харчова токсикоінфекція». Нарешті, робота постійного хірурга в інфекційному відділенні мимоволі втягує молодого інфекціоніста в коло тих діагностичних прийомів, які абсолютно необхідні для диференціального діагнозу між гострим хірургічним захворюванням черевної порожнини і харчовим отруєнням або харчову токсикоінфекцію.
Відрадно бачити, як молодий інфекціоніст, приймаючи хворого, що надійшов з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, не обмежується тільки тим, що встановлює у хворого блювоту і пронос, а наполегливо цікавиться, як почалося захворювання, які зміни відбуваються в його стані з кожною годиною, проявляючи при це інтерес до характеристики болю, часу їх виникнення по відношенню до блювотних рухів і т. д. Відрадно бачити, з яким умінням молодий інфекціоніст кладе свою руку на живіт хворого і обережними рухами, що погладжують визначає градації напруги черевної стінки. Нам часто доводиться спостерігати, як деякі з молодих лікарів-інфекціоністів, вміло пальпіруя живіт у хворого з жовтяницею, знаходять розтягнутий, запально незмінений жовчний міхур, в той час як не досвідчений в пальпації лікар давлять грубими рухами своїх напівзігнутих пальців безуспішно намагається його знайти. Не без задоволення можна спостерігати за тим, як підвищується увагу молодого інфекціоніста до настільки абсолютного в багатьох випадках прийому, як пальцеве дослідження прямої кишки.
Кілька днів тому ми спостерігали, як два молодих інфекціоніста оглядали жінку 82 років, надійшла на 6-й день хвороби з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Здавалося, все симптоми підтверджували справедливість цього діагнозу. Тут були і «отруєння» якимось холодцем, і багаторазова блювота, і повторний рідкий стілець, і висока температура. Одне тільки суперечило цього діагнозу - сильні болі, якими почалося захворювання і поява проносу тільки на 3-й день від початку захворювання. Уміло пальпіруя живіт, обидва молодих лікаря встановили, що при м`якому, доступному пальпації животі вибірково над лобком визначається хворобливе напруга черевної стінки. При швидкому віднімання пальпують руки болю різко посилювалися. Цей симптом привернув максимум уваги: обидва лікаря знайшли за необхідне зробити пальцеве дослідження прямої кишки. Правда, вони самі не зважилися чомусь вдатися до цього простого прийому і звернулися до хірурга. Був виявлений великий запальний інфільтрат в дугласовом просторі. Дарма, що на операції був виявлений не тазовий апендицит, як припускали, а гострий пельвеоперітоніт в зв`язку з гнійним сальпингитом. Важливий умілий підхід до диференціювання обох страждань у молодих інфекціоністів без участі хірурга.
На закінчення ми дозволимо собі в дещо умовною, але підказує практикою формі підвести підсумок тих порушень тактики, які часто кидаються в очі при вивченні історій хвороби. Виняток цих порушень могло б в ряді випадків запобігти запізнілий або помилковий діагноз.

1. При відсутності абсолютної впевненості в правильності діагнозу хірург не повинен поспішати з переведенням хворого в інфекційне відділення. Практика показує, що в багатьох випадках поспішив з перекладом хірург, втративши багато дорогого часу, змушений з великим запізненням перевести хворого назад в хірургічне відділення для операції.
2. Не рекомендується в історії хвороби робити такі записи: «Якщо інфекціоніст повністю відмовляється від діагнозу &bdquo-гостра харчова токсикоінфекція", Хворого можна перевести у відділення невідкладної хірургії ». Така вимога нездійсненно. Показання до операції не вичерпуються односторонньою відмовою інфекціоніста від гострої харчової токсикоінфекції.
3. Інфекціоніста рекомендується з більшою твердістю відстоювати свою думку і не брати хворого в інфекційне відділення, якщо у нього залишаються якісь сумніви в правильності діагнозу гострої харчової токсикоінфекції.
4. При найменшому сумніві в достовірності діагнозу харчового отруєння інфекціоніст повинен викликати хірурга негайно, а не відкладати виклик на 10-15-35 годин і навіть 2 доби, як мало місце в ряді випадків.
5. Як інфекціоніста, так і хірурга слід по можливості уникати категоричних висновків. Посилань на «студентські випадки» бажано не робити, бо практика показує, що через багато годин вони іноді обертаються трагічною ситуацією.
6. Якщо хірург, відкинувши діагноз гострого хірургічного захворювання, «віддає» хворого під нагляд інфекціоніста, йому не слід втрачати з хворим зв`язок і згадувати про нього тільки тоді, коли інфекціоніст за власною ініціативою через багато годин викличе його повторно. Практика показує, що до повторного виклику хірурга інфекціоніст вдається іноді з великим запізненням, коли в наявності вже симптоми «гострого живота».
7. Ретельно зібраний анамнез справжнього захворювання має дуже велике значення для діагнозу. Тимчасове затишшя, яка прийшла бурхливі симптоми початку хвороби, аж ніяк не говорить про справжній поліпшенні. У багатьох випадках неправильна оцінка настав «затишшя» може привести до катастрофи. Це особливо переконливо при аномальному положенні червоподібного відростка.
8. У віддаленому анамнезі не можна ігнорувати такі істотні факти, як «багаторазові харчові отруєння» у одного і того ж хворого. Такі «отруєння» нерідко є повторні напади апендициту, холециститу і т. Д.
9. Питання діагностики і лікування по телефону вирішувати не слід.
10. Не можна забувати про те, що, крім апендициту типової локалізації, нерідко зустрічаються апендицити при аномальному положенні червоподібного відростка. Необхідно частіше вдаватися до ректальному і бимануальному брюшно-поперековому дослідженню хворого (переважно на лівому боці) - на практиці лікар до цього вдається не завжди. Забуття цих двох простих прийомів дослідження в ряді випадків призводить до помилкового діагнозу.
11. У кожному разі надходження хворого з діагнозом гострого харчового отруєння необхідно перевірити, чи немає у нього защемленої пахової, стегнової або пупкової грижі. Це слід робити навіть тоді, коли хворий не пред`являє ніяких скарг на зазначену область. Забуття цього правила, особливо у старих людей, в ряді випадків призводить до помилкового діагнозу.
12. Деліріозні стан, супутнє гострого захворювання черевної порожнини, є непрямим симптомом гострого панкреатиту. Невідповідність між силою суб`єктивних скарг хворого і мізерними об`єктивними даними, отриманими при пальпації живота, також є симптомом, характерним для цього захворювання.
13. У числі хворих жінок, які надійшли з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, нерідко бувають хворі з гострим запальним захворюванням геніталій. У ряді випадків харчове отруєння симулює порушену позаматкову вагітність.
14. Відповідальне рішення про показання до операції не можна ставити в залежність тільки від картини крові. Картина крові не є завжди провідним симптомом.
15. Трафаретно застосовувані в інфекційному приймальному відділенні промивання шлунка і очисні клізми до того, як відкинуто гостре хірургічне захворювання черевної порожнини, недоречні і можуть іноді заподіяти хворому шкоду.
16. Післяопераційні рубці на животі від колишніх раніше операцій незалежно від числа років, що минули до справжнього захворювання, завжди повинні привернути увагу лікаря, що досліджує хворого. Ігнорування цього факту не раз було причиною діагностичних помилок.