Гостра харчова токсикоінфекція - сальмонельозний апендицит - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції
Заслуговують на особливу увагу ті випадки сальмонеллезного апендициту, які виникли в зв`язку з одночасною сімейної спалахом хвороби, викликаної сальмонелою мишачого тифу в 2 випадках і сальмонелою Mission - в одному.
Хворий А., 16 років, поступив в інфекційне відділення 30 / V 1966 р.- скаргами на багаторазове блювання, пронос, переймоподібні болі в животі, головні болі. За 5 годин до захворювання разом з батьком їв м`ясну окрошку. Одночасно з сином захворів до батько - у нього з`явилися блювота, профузний пронос і сильні судоми в нижніх кінцівках. При надходженні хлопчик в стані середньої тяжкості, живіт м`який, біль в епігастральній ділянці. Був поставлений діагноз гострої харчової токсикоінфекції. Хворому промитий шлунок. На наступний день виникли гострі болі в животі, локалізація яких перемістилася з надчеревній ділянці в праву клубову. Відзначалися обмежене напруга черевної стінки, місцевий симптом Щоткіна - Блюмберга. Діагноз: гострий апендицит. На операції в стінці червоподібного відростка виявлені вогнища некрозу. Настало одужання. У промивних водах, блювотних масах, калі виявлено сальмонелу мишачого тифу.
Хворий С., 15 років, поступив в лікарню 29/1 1968 році після вечері (їв м`ясний салат). Одночасно у матері і у батька, їли той же салат, з`явилися переймоподібні болі в животі, блювота і багаторазовий рідкий стілець. У сина температура 39 °, сильний головний біль, живіт м`який, у всіх відділах безболісний, за винятком області, що лежить між XII ребром і крилом клубової кістки. Діагноз: гострий ретроцекально апендицит. На операції виявлено гангренозний апендицит. У блювотних масах, промивних водах і калі виявлено сальмонелу Mission.
У наступному спостереженні ми зустрілися з гострим апендицитом, викликаним паратифом С. Початок хвороби 27 / II 1969 року з повільно наростали симптомів якогось загального інфекційного захворювання. У лікарню хвора поступила 6 / 1V у важкому стані. 9 / IV найгостріші болю в лівому лучезапястном суглобі і набряклість в окружності його-артрит. На 14-й день хвороби розвинулася класична симптоматология гострого апендициту з виразною реакцією з боку очеревини. Термінова операція, при якій виявлено гангренозний-перфоративного апендицит. Гемокультура, аналізи сечі і калу не виявлено тифо-паратифозної збудника, але реакція Відаля повторно дала агглютинацию з паратифом З в розведенні 1: 800.
У більшості випадків апендицити сальмонеллезной природи протікають сприятливо, однак в окремих випадках вони можуть привести до важкої деструкції червоподібного відростка, дати перфорацію, як описано в ряді робіт. Kubickowa описала сальмонельозний апендицит, що закінчився перфорацією і перитонітом.
Mayer, знайомлячись з літературою, прийшов до висновку, що сальмонельозний апендицит - явище визнане, що виникає захворювання, коли сальмонела при сальмонельозне ентероколіті контактним шляхом проникає в порожнину відростка, але може виникнути і гематогенним шляхом. У більшості випадків в цьому беруть участь сальмонела тифу і паратифів А і В, але зустрічаються і інші представники цього великого роду. Перфорація, за даними автора, зустрічається рідко.
Далеко не завжди можна зупинитися на діагнозі сальмонеллезного апендициту, використовуючи тільки лабораторні тести (гемокультури, «сальмонельозний Відаль»). На думку про сальмонеллезной природі апендициту може навести і клінічна картина. Якщо захворювання починається з симптомів, які можна розцінити як грип, пневмонію (озноб, жар, головний біль, катаральні явища), а через 7-10 днів від початку захворювання виникають гострі симптоми з боку черевної порожнини, які викликають підозру на гострий апендицит, хворого слід негайно оперувати. Це очевидно. Але якщо при операції знайдений мало змінений відросток, не слід обмежуватися видаленням його, не оглянувши термінальну частину клубової кишки і мезентеріальні лімфатичні вузли. У кожному сумнівному випадку доцільно посіяти вміст червоподібного відростка і взяти кров для отримання гемокультури.
Недооцінка «підозрілого» анамнезу хворого, що наводить на думку про загальну інфекції, невикористання лабораторних методів ведуть до того, що хворого виписують після одужання з помилковим діагнозом. Наведемо два приклади з нашої практики.
Мал. 3. Температурна крива хворого А.
Хворий А., 33 років, поступив в лікарню 24 / XI 1964 на 8-й день захворювання з температурою 39,4 °. Захворів поволі, скаржився на загальне нездужання, слабкість, головний біль, втрату апетиту. Турбували незначні болі в животі без певної локалізації. Протягом 7 днів хворий продовжував працювати, незважаючи на вечірні підйоми температури до 38,4 °. До моменту надходження в лікарню хворий скаржився тільки на слабкість, головний біль і затримку стільця. Через 2 доби перебування в інфекційному відділенні різко посилилися болі в животі, лейкоцитоз крові зріс до 12 500 с нейтрофільнихзрушенням до 18%. Болі локалізувалися в правої клубової області, мускулатура черевної стінки була відповідно напружена. Діагноз гострого апендициту не викликав сумнівів, проте до своєрідного анамнезу захворювання не було проявлено достатньої уваги. На операції в черевній порожнині виявлено мутний серозний випот- червоподібний відросток гиперемирован, незначно потовщений - картина катарального апендициту, яка не відповідає тяжкості доопераційний симптомів. Проведена апендектомія. Оперував хворого хірург помітив, що при незначних запальних змінах в відростку термінальна частина клубової кишки протягом 8 см гіперемована і стінка її потовщена. Факт цей не привернув уваги. Брижових лімфатичні вузли не оглянуті. Посівів ніяких не робилося. Температура повільно знижувалася і до 15-го дня знизилася до норми.
Хоча ми не володіємо лабораторними дослідженнями, які могли б повністю підтвердити діагноз, ми все ж маємо досить підстав ототожнювати наведене спостереження з тими, про які ми говорили вище (рис. 3).
Ще більше задуматися змушує наступне спостереження.
14 / VIII 1966 року на 10-й день хвороби в інфекційне відділення лікарні поступила дівчинка П., 13 років, з діагнозом хвороба Боткіна. Захворювання почалося з нездужання, загальної слабкості, втрати апетиту і поташнивание. Температура трималася в межах 38 °, на болі хвора не скаржилася. Стула в перші 3 дні не було, з 4-го дня рідкий стілець кілька разів на день. На 6-й день хвороби з`явилася легка жовтяничне забарвлення склер і шкіри. До моменту надходження в лікарню жовтяниця стала виразною, а стілець почастішав до 7-10 разів на день. Білірубін крові не перевищував 3,4 мг%, через 2-3 дня після надходження слідів жовтяниці вже не було. У крові при надходженні 12 500 лейкоцитів, з них 23% паличкоядерних. Особа хворий спокійне, на самостійні болі не скаржиться, при пальпації хворобливість визначається тільки по ходу S-образної кишки. Ні в правої клубової, ні в правій брюшно-поперекової, ні в надлобковій області при пальпації немає болів і м`язової напруги. Рухливість черевної стінки при диханні не обмежена. Дизуричні явищ немає. Пальцеве дослідження прямої кишки не болючий, запальних інфільтратів або будь-якої іншої патології не виявлено. Печінка на 3 см виступає з-під краю ребер. З додаткового опитування хворої з`ясовується факт, не позбавлений відомого епідеміологічного значення: напередодні захворювання хвора з`їла майже повну банку помідорів торішнього засолу, що зберігалася в незадовільних гігієнічних умовах (банку стояла відкритою). З кожним днем стан хворої прогрессирующе погіршувався, наростали явища токсикозу. Діагноз неясний. При повторних оглядах хворий відзначається деяка болючість не тільки зліва по ходу сигмоподібної кишки, а й над лобком. У зв`язку з цим посилюється підозра на гострий апендицит тазової локалізації.
6 / IX на широкому консиліумі за участю вельми авторитетних представників різних дисциплін - інфекціоністів, хірургів загальних і дитячих, онколога, фтизіатра и др думки розділилися. Через черевну стінку в цей час легко пальпувати високогірний малоболезненний інфільтрат в лівій клубової області. Одні пов`язували захворювання з загальної кишковою інфекцією, інші схилялися до діагнозу нерозпізнаними тазового апендициту, треті допускали бластів (саркому), четверті були готові бачити в пальпована инфильтрате туберкульозний лімфаденіт. Відкинути можливість тазового апендициту ніхто, однак, не наважувався, хоча висока локалізація інфільтрату, недоступність його при ректальному дослідженні і лівосторонній його розташування не цілком імпонували діагнозу тазового апендициту (Б. С. Розанов). Показань до хірургічного втручання не було. Тим часом стан хворої стало поліпшуватися, інфільтрат поступово розсмоктався. 30 / XI, т. Е. Через 1,5 місяці з моменту надходження в лікарню, хвора була виписана. Однак через 4 місяці у зв`язку з залишаються болями в животі вона піддалася операції. З великими технічними труднощами видалений деструктивно змінений червоподібний відросток (рис. 4).
Мал. 1. Температурна крива хворий П.
Детальний аналіз наведеного спостереження не дає достатньо підстав кваліфікувати його як первинний деструктивний апендицит, викликаний вульгарною мікрофлорою. У перший час хвороби хвора майже не страждала від болю. Ефемерну жовтяницю, що з`явилася на тлі загального нездужання, яку мати хворої (лікар-педіатр) розглядала як хвороба Боткіна, важко пов`язати з апендицитом. Гострий апендицит у дуже рідкісних випадках протікає з явищами гепатиту, трапляється це, однак, тільки при важкому септичному перебігу процесу.
Деякі автори (Ю. Ю. Джанелідзе, 1941) сумніваються в значенні жовтяниці як симптому при гострому апендициті. А. М. Аминев і Е. М. Чумакова (1959) спостерігали жовтяничне забарвлення склер і шкірних покривів тільки при деструктивних формах гострого апендициту, ускладнених перитонітом в післяопераційному періоді. А. Д. Очкин (1934) вважає, що жовтушність склер виникає в результаті ускладнення гострого апендициту важкою інтоксикацією і починається «брижової Пієм». У той же час жовтяниця часто-густо при невисокій билирубинемии є супутником сальмонельозу, особливо викликаного сальмонелою групи С (А. Е. Петрова, І. В. Шур, Е. С. Гуревич).
Заслуговує на увагу те, що пише з цього приводу у своїй монографії В. С. Гуревич: «Поряд з хірургічними захворюваннями, зустрічаються при сальмонеллезах З-паратифозної групи, слід вказати на жовтяницю, як на один з характерних симптомів цієї інфекції. Якщо вона є одним з найбільш постійних симптомів взагалі при цій інфекції, то при септичних формах її вона є майже обов`язковою ознакою ». Гострі жовтяничні гепатити С-паратифозної етіології можуть з`явитися і самостійної різновидом клінічного перебігу хвороби набагато частіше, ніж це буває при інших сальмонеллезах. При використанні деяких додаткових методів дослідження, як, наприклад, реакції Відаля ( «сальмонельозний Відаль»), наростаючий титр аглютинації з мікробами групи С може вказати на зв`язок жовтяниці с паратифозної захворюванням. Г. А. Івашінцев і М. А. Раппопорт (1922) вказували на жовтяницю як на один з характерних симптомів З-паратифозної інфекції.
Наведені нами спостереження, в основному літературні, і скромні особисті спостереження підтверджують той безперечний факт, що і інфекціоніста, і хірургу необхідно зважати на існування сальмонеллезного апендициту, де в якості збудника хвороби можуть фігурувати різні представники великого роду сальмонел.
Сальмонельоз, що протікає з високим токсикозом і бактеріємією, властивої йому як цілком закономірне явище, може залучити до процесу будь-який орган і, зокрема, підшлункову залозу, створюючи строкату клінічну картину септикопиемии, далеко виходить за межі звичайних уявлень про харчове отруєння.
Можливість занесення бактеріального ембола в підшлункову залозу гематогенним шляхом незаперечна.
На таку можливість вказують всі автори, зокрема В. М. Воскресенський і С. В. Лобачов. І. Ю. Ібідов призводить спостереження, коли гострий панкреатит виник гематогенним шляхом у дитини 5 років.
За 7 днів до надходження в лікарню дитина захворіла гострим тонзилітом, протекавшим з температурою 39 °. На 7-й день від початку захворювання раптово з`явилися переймоподібні болі в животі, в основному в правому верхньому квадранті і навколо пупка, болісна блювота і відсутність стільця, на 8-й день - бурхливе наростання симптомів. Можливий діагноз - гостра інвагінація. Операція: виявлена картина гострого панкреатиту. Призначено трасилол по 10 000 одиниць на добу протягом перших 2 днів, потім по 5000 протягом 4 днів. Настало одужання.
Аналогічні спостереження приводять і інші автори (Н. І. Блінов і Г. А. Гомзяков) - такі випадки спостерігали і ми.
