Захворювання органів сечової системи - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ, маскируемое ГОСТРОЇ КИШКОВОЇ ІНФЕКЦІЄЮ
З 964 хірургічних хворих, що надійшли з помилковим діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, у 130 були різні захворювання сечової системи. Серед них були хворі з гострим пієлітом, паранефритом, злоякісними новоутвореннями нирки, але головну масу становили хворі, які страждають сечокам`яної хвороби.
Викликає певний подив величина цієї цифри і те, що в інфекційному приймальному відділенні, куди хворі поступили, правильний діагноз був поставлений тільки у 22 осіб, т. Е. В 16,9%, решта ж 108 хворих, т. Е. 83,1 %, були правильно розпізнані лише в стаціонарі інфекційного відділення, після порівняно тривалого перебування в ньому. Така висока цифра розбіжності діагнозу надходження з клінічним здається на перший погляд несподіваною саме для сечокам`яної хвороби, зазвичай має досить характерну симптоматологію. Вона складається, по-перше, з типової локалізації та іррадіації болю, по-друге, з дизуричні явищ і, по-третє, з наявності крові в сечі. На жаль, жоден з наведених класичних симптомів не є абсолютним. Бувають винятки, і не так уже й рідко. Пояснюється це тим, що рефлекторні явища можуть настільки переважати над основними, так би мовити, «законними» симптомами, що повністю їх затушовують.
Роздратування, що йде з нервового сплетення, розташованого навколо сечоводу і балії, передається множинними рефлекторними шляхами на симпатичні вузли і сонячне сплетіння. Тоді може зникнути типова картина сечокам`яної хвороби і з`явитися нові відзвуки з боку серця, судин, шлунку, кишечника і т. Д. (Роздутий живіт, затримка стільця і газів, парез шлунково-кишкового тракту). На перше місце виступають абдомінальні симптоми, і хвороба більше схожий на кишкову непрохідність, іноді на апендицит або холецистит. Якщо через повній обтурації сечоводу конкрементом в сечі не буде ні еритроцитів, ні лейкоцитів, які могли б дати лікареві ключ до розгадки неясного випадку, будуть потрібні додаткові дослідження, щоб дійти до істини. У деяких випадках роздратування через сонячне сплетіння і прикордонний стовп передається на відповідні реберні нерви, тоді напруга черевної стінки дає додаткові симптоми на користь проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки (див. Стор. 169). У міру просування конкремента по сечоводу можуть з`явитися симптоми з боку кишечника, виражається не затримкою стільця, як це буває в більшості випадків, а прискореним стільцем, іноді кашкоподібним, а іноді і рідким. Тоді до числа можливих діагнозів додається ще один - гостра харчова токсикоінфекція. Так було в тому випадку, який ми наводимо нижче.
Хвора 65 років 27 / V 1965 році вступила до лікарні з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Захворіла напередодні. Раптово з`явилися дуже сильні болі в животі, переважно в лівій половині, багаторазова і повторна блювота, стілець був спочатку кашкоподібний, а потім рідкий, без домішки крові. Дизуричні явищ не було, відзначався лише слабкий симптом Пастернацького з обох сторін. Все абдомінальні симптоми настільки затушували класичні симптоми сечокам`яної хвороби, що діагноз залишався неясним протягом ряду днів, до того моменту, як в сечі з`явилося до 8 незмінених еритроцитів в полі зору. До цього часу і симптом Пастернацького чітко визначився з лівого боку. Через 7 днів після надходження хвора була піддана операції видалення лівої нирки, обтуріровать конкрементом сечоводу, з подальшим абсцедуванням нирки.
Аналізуючи наведене спостереження, слід сказати, що з кожною годиною хвороби можуть з`явитися все нові симптоми, які настільки змінять картину, що буде важко відкинути навіть діагноз харчової інтоксикації. Не може бути тільки одного: харчове отруєння або харчова токсикоінфекція ніколи не починається раптово, з болів такої сили, щоб хворий голосно стогнав, кричав, зривався, брав химерне положення, т. Е. Щоб поведінка його було характерно для ниркової коліки. Тому детальне ознайомлення з первинними симптомами хвороби відіграє і тут дуже велику роль.
20 / V 1969 року ми були викликані черговим інфекціоністом до чоловіка 30 років, що надійшов з діагнозом гострої харчової інтоксикації. Молодий лікар впевнено відкинув діагноз надходження, не дивлячись на багаторазове блювання та триразовий стілець у хворого, на тій підставі, що у хворого був сильно напружений живіт. Лікар мав рацію. У той же час він одну помилку замінив інший, зупинившись на діагнозі проривної виразки шлунка-однак він не наполягав і на цьому діагнозі, як тільки його увага була звернена на поведінку хворого: останній був вкрай неспокійний, схоплювався, бігав по палаті, лягав долілиць , брав різні химерні положення. При дослідженні живота напруга черевної стінки було нерівномірним: права половина від верху до низу, до медіальної лінії, була напружена набагато різкіше, ніж ліва, і до того ж безболісна при пальпації. Перерахованих симптомів було абсолютно достатньо, щоб запідозрити ниркову кольку, що і підтвердилося надалі аналізом сечі і хромоцистоскопію. І блювота, і так званий пронос втратили все своє значення як симптоми, як тільки було звернуто увагу на поведінку хворого і на своєрідність напруги черевної стінки.
В іншому прикладі гостре урологічне захворювання було кваліфіковано як гостра харчова токсикоінфекція, у той час як цей діагноз міг бути відкинутий при першому ж знайомстві з хворими.
Хворий 32 років пізно ввечері з`їв близько 1 кг копченої риби. Нічим не запивши з`їдену їжу, він ліг спати і вночі прокинувся від нестерпного болю в животі. Болі були настільки сильні, що він голосно стогнав, метався, схоплювався, бігав по кімнаті, брав химерне положення на ліжку. Незважаючи на повторну блювоту і на те, що у хворого тричі був рідкий стілець, можна було впевнено сказати, що у нього сольова колька. Дійсно, в сечі були свіжі еритроцити і кристали щавлевокислий кальцію.
У спостереженні, яке ми наводимо нижче, були всі підстави «прогледіти» захворювання сечової системи, якби деякі дані з віддаленого анамнезу хворого не повели лікарів по правильному шляху.
Хворий 40 років 30 / IV 1963 році поступив в інфекційне відділення з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Хворий раптово захворів вночі напередодні надходження в лікарню: у нього з`явилися сильні переймоподібні болі в животі і дуже незначні, глухі болі в лівій поперековій ділянці. Кілька разів була блювота, стілець був затриманий. В аналізі сечі 15-20 лейкоцитів, 1-2 еритроцита в поле зору. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Дизуричні явищ немає. При першому огляді як для інфекціоніста, так і для хірурга діагноз був неясний. З віддаленого анамнезу, однак, відомо, що 2 роки тому у хворого був напад сильних болів в животі і що лікарі підозрювали наявність каменю в лівому сечоводі. Це спонукало зробити оглядову рентгенограму нирки і внутрішньовенну урограммах, які виявили в проекції мисково-сечовідного співустя камінь, обтюрирующий сечовід. Була проведена уретеролітотомію. Хворий видужав.
Вивчення історій хвороби хворих, що надійшли через багато днів від початку захворювання з діагнозом «тифо-паратифозне захворювання», показало нам, що в окремих випадках захворювання сечової системи може повністю прикритися симптомами кишкової інфекції. Історії хвороби, які ми наводимо нижче, красномовно ілюструють це, викликаючи почуття жалю, що ми робимо ґрунтовні урологічні дослідження занадто пізно, шукаючи для них абсолютних показань. Чи не перевіряючи стан урологічної системи, ми іноді схильні тривалу нібито харчову токсикоінфекцію розглядати в плані генералізації процесу і переходу її в тифо-паратифозне захворювання. Іноді це помилка виливається в дуже пізно розпізнану сечокам`яної хвороби, іноді в гнійне захворювання приниркової клітковини.
Хвора 23 років поступила в лікарню 17 / IX 1963 року через місяць від початку захворювання. Лікувалася вдома. Діагноз для лікаря був неясний: він то схилявся до грипу, то до гострої кишкової інфекції, яка перейшла в «нову якість» тифо-паратифозної захворювання. Динаміка захворювання начебто давала до цього досить підстав. Після закінчення місяця безплідного і досить безладного лікування хвора була госпіталізована під діагнозом «тифо-паратифозне захворювання». Здійснено ряд додаткових лабораторних досліджень, які незмінно виявлялися негативними щодо тифу ь паратифів. Аналіз крові давав нормоцитоз, рідко незначний гіперлейкоцитоз, без помітного сдвіга- РОЕ не перевищувала 24-28 мм в годину реакція Відаля була перевірена неодноразово і незмінно позначалася негативною, гемокультура також залишалася негативною. У калі не знаходили ніяких патогенних або умовно патогенних мікроорганізмів (сальмонели). Хвору повторно досліджували і хірург і гінеколог. І той і інший давали висновок, що захворювання «не вкладається ні в хірургічне, ні в гінекологічне». Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. На 11-й день перебування хворої в лікарні залишковий азот крові зріс до 60 мг, що спонукало зробити хворий хромоцистоскопію. Було виявлено, що індиго слабо забарвленою струменем надходить справа на 11-й хвилині, а зліва відсутня до 15 хвилин спостереження. 7 / Х, т. З. через 50 днів від початку захворювання, проведена двостороння уретеролітотомію. Вилучено 3 каменю з лівого сечоводу і 1 камінь з правого. Хвора одужала.
Дуже повчальні ті спостереження, які ми наводимо нижче. Вони також підтверджують той безперечний факт, що про можливу патології сечової системи треба подумати раніше, ніж ми це зазвичай робимо, навіть тоді, коли явних вказівці на зацікавленість цієї системи немає. Слово «неясно», яким ми так часто, на жаль, змушені користуватися у своїй практичній роботі, є словом дуже великої місткості. Використавши всі доступні методи клінічних та лабораторних досліджень, ми часто зупиняємося перед повноцінним урологічним дослідженням. Почасти це пояснюється тими труднощами, які інструментальне урологічне дослідження представляє для тяжкохворого, - і все ж воно необхідне. Не один раз нам доводилося випробувати почуття досади, коли ми у хворого з тривалим неясним захворюванням обмежувалися оглядовим знімком нирок. Вжиті в подальшому з великим запізненням хромоцистоскопия, внутрішньовенна і ретроградна пієлографія виявляли рак нирки, який ми найменше очікували.
Згадуємо хвору - старого лікаря-психіатра, яку нам довелося короткий час спостерігати після того, як вона 3 місяці пролежала в дуже авторитетною терапевтичній клініці. Тривалий субфебрилітет і субіктерічіость склер і шкіри обличчя після всебічного детального дослідження по органам (крім сечової системи) стали підставою для діагнозу хронічного холангіту. Хвора була виписана з пропозицією періодично промивати жовчні шляхи через введений в дванадцятипалу кишку зонд, що вона сама досить майстерно собі робила. Ефекту не було ніякого, і через 1,5 місяця вона поступила в нашу лікарню. Урологічне дослідження, розпочате, здавалося б, без достатніх підстав, виявило рак нирки. Проведена нефректомія. Після одужання хворий пройшло вже 12 років.
Наведемо ще одне спостереження, яке підтверджує справедливість сказаного.
Хвора 66 років поступила в інфекційне приділення 24 / VIII 1964 року з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Захворіла напередодні вночі: з`явилися переймоподібні болі в нижній частині живота і багаторазова блювота, стілець був затриманий. Сечовипусканнявільне. Симптом Пастернацького відсутній з обох сторін. Хірург і інфекціоніст прийшли до висновку, що діагноз неясний. У перші дні перебування в лікарні температура у хворої залишалася високою, в подальшому вона була субфебрильна. У крові 10 000 лейкоцитів, зсув до 16% паличкоядерних. У сечі 0,3% білка, 10-15 лейкоцитів, 12-18 гіалінових циліндрів в препараті, 5-6 зернистих, еритроцитів немає. 6 / IX відзначена субіктерічность забарвлення склер і шкіри. У крові 3 мг% білірубіну. Помітне пожовтіння, гіпербілірубінемія, болючість при пальпації зони жовчного міхура направили думка лікарів в сторону патології жовчного міхура. Холецистографія показала, однак, интактность жовчного міхура. Діагноз залишався неясним аж до 12 / IX (т. Е. Протягом 3 тижнів з дня захворювання), коли вперше вночі виник напад найсильніших болів в правій поперековій області. Різко позитивний справа симптом Пастернацького. Черговим урологом вночі наразі проведена хромоцистоскопия: праве гирлі сечоводу ледь помітна через сильний набряку, індиго слабо забарвленою струменем з`явилося зліва через 10 хвилин, праворуч - протягом 12 хвилин спостереження сечі немає. Діагноз: обтурація правого сечоводу каменем. 21 / IX проведена уретеролітотомію. Настало одужання.

Клінічні симптоми при нирковій коліці і гострої харчової токсикоінфекції

Це спостереження заслуговує на особливу увагу, так як в рідкісних випадках можна з ним зустрітися на практиці.
У квітні 1969 року на анатомо-клінічної конференції в лікарні розбирався випадок помилкового трактування сечокам`яної хвороби, що протікала з жовтяницею, як захворювання жовчного міхура з обтурацією загальної жовчної протоки. У цьому випадку хворий, перебував у вкрай важкому стані, навіть був оперований. Проведена холедохотомія і, як здавалося, без якого б то не було насильства, був легко проштовхнуть в дванадцятипалу кишку зрощення, ущемити в великому дуоденальному соску. Хворий помер на 6-й день після операції. На секції не було виявлено ніяких змін в жовчних шляхах, зокрема, ніяких слідів, які говорили б про те, що в дистальному кінці протоки знаходився защемлений зрощення. Камінь, обтуріровать сечовід, був у наявності. Знайти належне пояснення цьому факту нам важко. Бути може, це результат нервово-рефлекторних впливів, що йдуть із зони ураження сечової системи (нирково-печінкових).
У числі хворих, у яких захворювання сечової системи протікало протягом ряду днів під маскою гострої харчової токсикоінфекції, було 4 людини, у яких після тривалого перебування в стаціонарі вимальовувалася картина осумкованного гнійного процесу в приниркової клітковині, найчастіше в передньому паранефрии.
Незмінно залишалося таке відчуття, що ми могли б раніше прийти до правильного діагнозу, якби при тривалому незрозумілому захворюванні раніше згадували про таку можливість.
У табл. 13 приведена схематично порівняльна характеристика тих симптомів, якими користуються при диференціальному діагнозі між нирковою колькою і гострої харчовоїтоксикоінфекцію.