Вражена грижа - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

Обмеженні грижі, що імітують ГОСТРУ харчова токсикоінфекція
Ущемлені грижі, в основному пахові і стегнові, рідше пупкові, є іноді джерелом діагностичних помилок, про можливість їх повинен пам`ятати лікар, будь то інфекціоніст або хірург, коли йому доводиться оглядати хворого, що надійшов з діагнозом харчової токсикоінфекції. В одних випадках така помилка не знаходить виправдання, як це було в двох наведених нижче випадках. В інших випадках своєчасний правильний діагноз може зустріти великі, навіть непереборні труднощі.
Статистичні дані про частоту помилкових діагнозів, які приводяться в різних літературних джерелах, значно відрізняються один від одного. За даними московської станції швидкої допомоги (І. Г. Юдін), у хворих, спрямованих лікарями поліклінік з діагнозом защемленої грижі, правильний діагноз поставлений тільки в 70% випадків *. У І. В. Данилова та А. Г. Караванова (1966) на 164 хворих неправильний діагноз був поставлений 13 раз (7,09%). За даними К. Т. Овнатаняна (цит. За А. Г. Караванова), у 485 хворих з ущемленими стегновими і паховими грижами неправильний діагноз був поставлений 19 раз (3,91%). У лікарні імені С. П. Боткіна з числа хворих, що надійшли за 7 років з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, ущемлених гриж було 14, що по відношенню до числа помилкових діагнозів при гострій харчової токсикоінфекції становить 1,4%.

* За даними Я. Р. Ривліна, з 180 хворих з ущемленої грижею 11 помітили у себе грижу вперше лише в момент обмеження (цит. За М. І. Блінова і Г. А. Гомзякова, 1962).

Якщо хворий знає, що у нього є грижа, яка зазвичай легко вправляється і раптом перестала вправлятися, діагноз простий. У більшості подібних випадків хворі самі ставлять собі діагноз, навіть не звертаючись до лікаря. Невправімая «пухлина», дуже болюча, еластично пружна, підказує їм, що грижа ущемити.
У тих випадках, коли хворий раніше не помічав 1 у себе грижі, але у нього в паху вигулькнуло хворобливе випинання і одночасно виникли симптоми з боку черевних органів у вигляді здуття, болю, повторної блювоти, затримки стільця, він може і не пов`язати ці два факту разом. Абдомінальні симптоми можуть бути такими грізними, так сильно пригнічувати хворого, що місцеві симптоми будуть відсунуті на задній план. У цих випадках діагноз без праці буде поставлений лікарем.
Гірше, коли місцева хворобливість повністю відсутня. Чи знає хворий, що у нього є грижа або він цього не знає, він весь відвернений вагою абдомінальних симптомів - болями в животі, блювотою, затримкою стільця, іноді проносом і т. Д. У таких випадках не тільки хворий, але навіть оглядає його лікар можуть не помітити справжньої причини страждання хворого і розцінити його як страждає гострою харчовоїтоксикоінфекцію. Виявляються в перший час затримка стільця може надалі змінитися поносом і з домішками слизу і крові. У цьому випадку картина особливо сплутана.
Слід пам`ятати, що притиснута грижа може бути дуже мала і її дуже важко знайти. Найчастіше це буває у людей з надмірною відкладенням жиру. Такі випадки особливо чреваті небезпеками.
У числі хворих з ущемленими грижами, які були доставлені в нашу лікарню з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, на особливу увагу заслуговують 2 хворих, які ледь не зробили нас винуватцями дуже неприємній ситуації. В обох випадках ми бачили килоподібну випинання, але повна безболісність їх і всієї навколишнього їх зони і в той же час настільки бурхливо виступали на сцену абдомінальні симптоми в першому випадку і майже повна відсутність їх у другому випадку повели нас по неправильному шляху. Обидва спостереження відносяться до жінок похилого віку, з яких однією було 73 роки, а інший - 77 років.
Перша з них (народна артистка республіки) надійшла з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції на 9-й день від початку захворювання. Про існування у неї грижі вона не знала. 8 / ХІ 1963 року після того, як вона поїла баранини, з`явилися нудота і сильні болі в животі. Хвора промила собі шлунок содовим розчином, болі в животі пройшли, і загальний стан настільки поліпшився, що 11 / XII вона змогла виїхати на гастролі в інше місто. Там в перші дні перебування вона з`їла кілька міноги в оцті, після чого через кілька годин знову виникли нудота і сильні болі в животі. Після клізми був рясний одноразовий стілець. 13 / XII відновилася нудота, часом була блювота, на болі хвора не скаржилася. З діагнозом гострої харчової токсикоінфекцію вона прибула в Москву і 17 / XII надійшла в Лікарню імені С. П. Боткіна. При надходженні сильно обкладений язик, частий кашкоподібний стілець з домішками слизу і крові. Випинання в лівій паховій ділянці завбільшки з велику сливу бачили все, але воно було безболісно і, здавалося, не мало ніякого відношення до страждань хворий. Не тільки інфекціоністи, до яких надійшла хвора, але і викликаний на наступний день на консультацію хірург не могли прийти до певного висновку. Незабаром після огляду був самостійний стілець з домішками слизу і крові. Час від часу до повторних послабленням приєднувалася блювота. У той же день хірург оглянув хвору вдруге і, як і в перший раз, не міг прийти до певного рішення. Запис його свідчила, що діагноз залишається неясним: «Не дивлячись на деяке поліпшення, вимагається неухильне спостереження». Через 5 годин після цього огляду стали різко наростати скарги хворий. Вона оперувала з діагнозом: кишкова непрохідність, можливо, на грунті защемленої стегнової грижі. Виявлено пристеночное (ріхтеровское) обмеження петлі тонкої кишки в стегновому каналі (рис. 22) з некрозом її стінки. Проведена резекція тонкої кишки. Хвора поправилася.
Друге спостереження відноситься до жінки 77 років з різко вираженим склерозом мозкових судин. Не без праці від хворої можна домогтися, що вона протягом 2 місяців дуже ослабла і втратила апетит. На болі в животі вона не скаржилася, лише час від часу її турбувала блювота, а останнім часом пронос. При надходженні в лікарню був поставлений діагноз харчової токсикоінфекції Хоча в паховій області була видна «пухлина» завбільшки з мандарин, лікарі-інфекціоністи, до яких хвора поступила, зважаючи на повну безболісності «пухлини», щільності її та відсутності будь-яких змін запального характеру в зовнішніх покривах, не надали їй того значення, якого вона заслуговувала, тим більше що сама хвора запевняла, що пухлина ця у неї існує давно і .Никогда ніякого болю НЕ вивівала. Викликаний через добу на консультацію хірург знайшов хвору на ногах, пересувається по коридору і самостійно перестилали своє ліжко. Довірившись тим даними, які насилу отримали лікарі, він не впізнав найголовнішого: «пухлина» в паху у хворої дійсно існує давно, але вона завжди «то виходила, то назад йшла, а ось вже 10 днів, як вона вийшла, та назад не йде ». Ці неправильні анамнестичні дані і послужили причиною запізнілого діагнозу. Хвора була розцінена як знаходиться в стані ракового виснаження. Тільки через 3 доби з моменту надходження при появі місцевих запальних змін вона була оперована. Виявлена Вражена ріхтерівських стегнова грижа. Після резекції тонкої кишки настало одужання.

Мал. 22. Пристеночное обмеження кишки.
Звичайно, заперечувати роль вікової пасивності хворий в запізнілому діагнозі неможливо. Якщо мова йде про старого хворого, лікарем повинна бути врахована його своєрідна реакція на болісний процес, зокрема на болі. Молода людина може розповісти лікаря про місцеві і загальні бурхливих симптомах на початку захворювання, які до моменту надходження його в лікарню могли вже повністю зникнути. Старий хворий нерідко позбавлений цієї здатності.
Внаслідок зниженої реактивності хворого клінічні симптоми стираються. Діагностика важка. Хворий затримується будинку і в лікарню надходить з великим запізненням. Часто-густо хворі не скаржаться на місцеві болю-на сцену виступають явища абдомінального порядку, і вся увага не тільки хворого, але й лікаря перемикається на ці симптоми. В такому випадку хворий може бути легко розцінений, як страждає гострою харчовоїтоксикоінфекцію, особливо якщо буде недостатньо ретельно зібраний анамнез. Тільки добре зібраний анамнез може вказати на бурхливий початок хвороби, на локальну болючість в тому місці, де в даний час визначається малоболезненная, щільна, нерухома «пухлина». Однак і це буває не завжди. Старий, старий чоловік, з далеко зайшли склерозом мозкових судин може слабо реагувати на утиск кишки, особливо якщо це обмеження пристеночное (див. Рис. 22). Буває і так, що цілком абстрактний вагою абдомінальних симптомів лікар навіть не помічає наявності пухлиноподібного освіти в паху або в області стегнового каналу, тому загальне правило у кожного хворого, що надійшов з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, особливо якщо це літня людина, - обов`язковий огляд тих зон, де можна зустрітися з утиском грижі.
І. В. Давидовський в своїй книзі «Геронтологія» наводить слова видатного віденського педіатра A. Muller Deham: «Коли я після великого досвіду потрапив до відділення для старих, виявилася явна недостатність моїх уявлень про хвороби старості, і мені довелося самостійно "врабативаться" - Така велика була різниця ».
«Молодість знає правила, старі знають винятку», - пише І. В. Давидовський в іншому місці в цій же книзі. І все ж, незважаючи на всі ці «примітки», не можна знайти виправдання помилкового діагнозу ні в тому, ні в іншому спостереженні.
Хворі в похилому і старечому віці рідко йдуть на операцію неущемленной грижі. Вина частково падає на лікарів, які під різними приводами неохоче оперують таких хворих. Звичайними приводами є наявність діабету, емфіземи легенів, пневмосклерозу, тромбофлебіту нижніх кінцівок і т. П. Такого роду оманливе відношення до справи не виправдовується життям.
Пригадується наш старий поважний лікар-терапевт, який протягом десятків років ухилявся від операції видаленням грижі і вимушено погодився на неї в похилому віці. Післяопераційний параліч кишечника ледь не коштував йому життя. Подолано він був з величезними труднощами.

Мал. 23. Рентгенограма грудної клітини при лівосторонньої діафрагмальної грижі.

Мал. 24. Оглядовий знімок черевної порожнини хворий К. (профіль).

Мал. 25. Контрастне дослідження шлунка і кишечника хворий К.

Мал. 26. Контрастне дослідження товстого кишечника хворий К.
Необхідно в декількох словах зупинитися на так званих ложно ущемлених грижах, які, на щастя, рідко, але все ж можуть зустрітися при деяких гострих черевних захворюваннях, що супроводжуються неприборканою блювотою.
Йдеться про ті випадки, коли існуюча у хворого легко вправимая грижа раптом стає болючою, напруженою і більше не вправляється. Це може бути розцінено як справжнє обмеження грижі, і страждання хворого можуть бути незаслужено приписані цьому ущемлення. З такою ситуацією можна іноді зустрітися при непрохідності кишечника, частіше при завороту, при гострому панкреатиті, перитоніті, рідко при паралітичний ілеус, але в окремих, правда дуже рідкісних, випадках це може статися і при гострій харчової токсикоінфекції. Неприборкані блювотні руху, настільки часто супроводжують це захворювання, можуть, підвищуючи внутрішньочеревний тиск, сприяти появі таких помилкових ущемлених гриж. Не завжди таке хибне обмеження легко відрізнити від справжнього. Слід врахувати, що напруга і болі менш інтенсивні в області грижі, особливо в області шийки, але найголовнішим тут є анамнез: при помилковому обмеженні захворювання починається з внутрішньочеревних симптомів і тільки після них з`являється грижа, при щирому обмеженні - навпаки. В окремих випадках притиснута грижа може мати такі малі розміри, що її важко визначити при пальпації. Це вкрай небезпечна ситуація, бо все можна приписати гострого харчового отруєння.
Надзвичайно демонстративно наше спостереження, яке ми наводимо нижче, коли грижового пухлина не прощупується, а обмеження було.
Хвора 67 років поступила в лікарню 3 / Х 1963 р 29 / IX у неї з`явилися звичайні симптоми «харчового отруєння», з якими вона протягом 5 днів залишалася вдома. На 6-й день захворювання її госпіталізували. У перші дні вона не давала лікарям підстав відмовлятися від цього діагнозу, але в подальшому, коли тривале захворювання викликало деякі побоювання щодо часткової кишкової обтурації ракової природи, хвору було вирішено оперувати. 13 / Х, т. Е. Через 15 днів з моменту захворювання, вона була оперована. Виявлена часткова кишкова непрохідність на грунті пристінкового (ріхтерівського) обмеження тонкої кишки у внутрішнього кільця пахового каналу. Операція звелася до тупого вивільненню тупфером легко защемленої петлі, на щастя, без порушення життєздатності її стінки.

Число хворих, що надійшли за 17 років для операції защемленої і неущемленной грижі в залежності від віку
(Горьковський медичний інститут імені С. М. Кірова, проф. В. І. Кукош)

До яких несподіванок може привести поверхневе тлумачення окремих тотожних ознак при двох захворюваннях, які не мають нічого спільного між собою, показує наступне спостереження.
Дівчина 18 років поступила в інфекційне відділення з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Вона захворіла напередодні через 5 годин після того, як поїла котлет. Котлети їли всі члени сім`ї, але ніхто не захворів. З`явилися гострі болі в животі, хвору багаторазово рвало, стільця не було. Стан се вкрай важкий, пульс частий, неприборкана блювота, зрідка гикавка, живіт дещо роздутий, але м`який. Вислуховування легень і рентгенологічне дослідження виявили наявність значного лівостороннього плеврального ексудату. Природа плеврального ексудату була досить скоро при рентгеноскопії правильно розцінена як відповідна реакція плеври на лівосторонню ущемлену диафрагмальную грижу. Операція підтвердила доопераційний діагноз. Через дефект діафрагми позаду стравохідного отвору з черевної порожнини проникла велика частина тонкого кишечника і частина поперечноободочной кишки з сальником. Настало одужання (рис. 23).
Стосовно до щойно описаного спостереження заслуговує інтересу хвора К., яка надійшла до лікарні з діагнозом гострої харчової інтоксикації, але на підставі виявленої при рентгеноскопії грудної клітини картини була розцінена як страждає утиском лівосторонньої діафрагмальної грижі. Високо визначався при перкусії лівої половини грудної клітини тимпанит привернув увагу лікаря. Хвора направлена в рентгенівський кабінет. Трактування, яку дав рентгенолог, була помилковою. У хворої, поспішно перекладеної для операції в відділення невідкладної хірургії, при додатковому дослідженні був відкинутий діагноз защемленої діафрагмальної грижі. Його замінив діагноз вродженої релаксації лівого купола діафрагми (рис. 24, 25, 26). Лікарі не врахували, що у хворої і до теперішнього захворювання, як і при цьому, ніколи не було ніякого болю. Картина гострої харчової токсикоінфекції була перед очима.

Як завжди, вирішує питання в першу чергу клінічна симптоматологія, а не лабораторія і рентгенологічне дослідження.
У табл. 8 можна бачити наростання летальності після операції защемленої грижі у людей молодше 60 років і старше цього віку. У табл. 8 видно зміни в процентних співвідношеннях числа хворих, що надходять для операції неущемленной і ущербною грижі в залежності від віку.