Гостре шлунково-кишкова кровотеча, маскируемое харчовоїтоксикоінфекцію - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції
З 964 хірургічних хворих, що надійшли за 7 років з помилковим діагнозом харчової токсикоінфекції, у 54 було гостре шлунково-кишкова кровотеча. Тільки 12 з них був поставлений правильний діагноз в приймальному відділенні, а іншим 42 (77,8%) - в стаціонарі інфекційного відділення. З 13 оперованих 7 хворих померли. Така висока смертність після операції і невеликий відсоток робили операцію хворих пояснюються тим, що у значної частини хворих були ракові новоутворення шлунково-кишкового тракту або вони перебували в гранично важкому стані, не допускати операції.
Симптоматология гострої кровотечі в порожнину очеревини, наприклад, при порушеній позаматкової вагітності, і кровотечі в просвіт шлунка або кишечника (найчастіше на грунті виразки або раку шлунка) в деяких відносинах подібна, але в основному симптоми цих страждань різні. Подібність визначається загальними симптомами гострого недокрів`я (запаморочення, нудота, непритомний стан, якщо кровотеча масивне). Різниця залежить від того, що при внутрибрюшинном кровотечі відзначається ряд рефлекторних симптомів з боку очеревини, що зазнала подразнення вилилась кров`ю. При кровотечі в просвіт шлунка або кишок самостійних болів немає, якщо не брати до уваги тих випадків, коли кровотечі передує перфорація. Кровотеча в черевну порожнину, навпаки, супроводжується сильним болем.
При внутрибрюшном раптовому кровотечі черевна стінка, хоча і не реагує напругою, але пальпація живота дуже болюча, майже завжди можна відзначити позитивний симптом Блюмберга. Пальпація живота при кровотечі в просвіт шлунково-кишкового каналу болів не викликає. Блювота, як правило, виникає при кровотечі в порожнину очеревини навіть тоді, коли воно незначно. При крововиливах в шлунок блювота виникає тільки тоді, коли кров, раптово вилилася у великій кількості, веде до переповнення шлунка, що супроводжується рефлекторним викиданням її назовні блювотною рухом. Якщо кров набирається повільно і шлунка не переповнює, блювоти може і не бути. У тих випадках, коли джерелом кровотечі є виразка дванадцятипалої кишки або він розташовується ще нижче, блювоти часто не буває. Саме в цих випадках можуть виникнути серйозні діагностичні труднощі. Пройде 12-24 години, перш ніж кровотеча виявиться баріться калом. Загальний стан хворого важкий, кривавої блювоти немає, чорного стільця ще не з`явилося. Тим часом кров, яка була піддана розкладанню в кишечнику, може стати причиною смердючого проносу. Блювота і пронос викликають у лікаря приймального відділення підозра, що перед ним хворий з гострим гастроентероколітом. Поставити діагноз при цьому нелегко. В окремих випадках може допомогти віддалений анамнез, з якого робиться відомим, що хворий страждає на виразкову хворобу і що «чорний стілець» у нього час від часу бував і раніше. Не можна, однак, забувати, що іноді виразкового анамнезу може і не бути, і кровотеча може з`явитися першим проявом приховано протікає виразки. Б. С. Розанов вказує, що на 309 хворих з виразковою кровотечею виразковий анамнез був відсутній у його хворих в 7 випадках (2,3%). За даними інших авторів, цифра ця вище.
У цьому сенсі заслуговують на увагу 2 хворих, майже одночасно надійшли в інфекційне відділення з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції.
Перший з них прийнято 28 / VIII 1968 р через 12 годин від початку захворювання. До теперішнього захворювання він ніколи не висував жодних скарг на нездоров`я, тим більше з боку шлунково-кишкового тракту. Хвороба почалася раптово, без будь-яких похибок в їжі, з нудоти, безбарвною блювоти і запаморочення. Болей в животі не відчував, стілець був затриманий. Слабкість і запаморочення наростали, кілька разів хворий впадав в стан напівнепритомності.
Правильний діагноз був поставлений тільки в інфекційному стаціонарі, через 4 години після надходження хворого, де після клізми були отримані чорного кольору дуже смердючі випорожнення. З діагнозом «профузні кровотеча з &bdquo-німий&rdquo- виразки дванадцятипалої кишки »хворий переведений у відділення невідкладної хірургії, де був оперований. Після резекції шлунка настало одужання.
Значно гірше справа йшла в другому спостереженні.
Хворий 27 років з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції надійшов 2 / IX 1968 року в украй важкому стані. Захворів ввечері 31 / VIII через 4 години після того, як вдосталь наївся консервованої чорної смородини, яка перебувала в скляній банці в холодильнику. Виникла гостра слабкість, нудило, два рази рвало. Вважаючи, що хворий отруївся ягодами, рідні змусили його випити молока. Вночі він спав, але 1 / IX стан його погіршився, блювота відновилася, посилилося запаморочення, разів зо два хворий впадав в стан напівнепритомності. Знову пив чай з чорною смородиною, сподіваючись таким шляхом придушити нудоту. До вечора стан ще більше погіршився. У ванній знепритомнів. Протягом дня 4 рази рідко слабо, причому випорожнення були чітко пофарбовані в колір дьогтю. Однак рідні знаходили в цьому підтвердження того, що хвороба викликана надмірним вживанням чорної смородини. 2 / IX хворий був доставлений в приймальне інфекційне відділення, де молодий лікар довірився версії про чорній смородині і перевів хворого в інфекційний стаціонар. Вказівки на колишню кілька років тому виразку дванадцятипалої кишки, документування рентгенологічно, залучили уваги молодого лікаря. Тільки з приходом досвідченого лікаря-інфекціоніста з`ясувалася істина- хворий був негайно переведений у відділення невідкладної хірургіі- при цьому в крові гемоглобіну 26 одиниць (4 г%). Після енергійної передопераційної підготовки він був оперований. Настало одужання.
Аналізуючи наведені історії хвороби, ми нерідко переконуємося в тому, що питання про своєчасне діагнозі в гострих випадках далеко не завжди визначається труднощами випадку, незвичайної симптоматикою його. Вирішують питання знання, досвід і обережність лікаря. Ті дослідні роботи, які, аналізуючи причини помилкових і запізнілих діагнозів, вільно чи мимоволі намагаються концентрувати увагу лише на труднощі клінічної діагностики, не приносять користі ні справі, ні тим молодим лікарям, які могли б від чесного і сумлінного роботи над помилками купувати і знання, і досвід, бо помилки бувають різні.
Деяке значення для діагностики може мати те, що шлункова кровотеча зустрічається у чоловіків в 5 разів частіше, ніж у жінок (Б. С. Розанов, 1960).
Діагностичне значення можуть мати ті зрушення в гемодинаміці, які лікарями виявляються при повторному дослідженні хворих на протязі 1-3 годин. Зокрема, велике значення набувають зрушення в співвідношеннях плазми і еритроцитів по гематокриту.
При гострому гастроентероколіті кров може згущуватися внаслідок рясної втрати рідини. При кровотечі такого згущення крові у хворих не спостерігається.
В окремих випадках діагноз може бути дуже важким. Природно, ці труднощі виникають не в тих випадках, коли порушується цілість великої судини, і свіжа, незмінна кров бурхливо вивергається з переповненого шлунка, а в тих випадках, які описані вище.
Хворий 38 років поступив у важкому стані 29 / IX 1961 в інфекційне відділення лікарні з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. З віддаленого анамнезу хворого відомо, що кілька років тому він піддався операції накладення шлунково-кишкового соустя з приводу виразки дванадцятипалої кишки. Відчував себе після операції відносно задовільно тільки протягом року. Справжнє захворювання почалося за 2 доби до надходження в лікарню гостро, після обіду. З`явилися відчуття тяжкості в животі, нудота і велика загальна слабкість. До вечора дня захворювання почалися блювота і понос. Температура 38,8 °, блювота стала нестримної і виникала від кожного ковтка води. Нестримна блювота і пронос, поєднуючись з виниклою в кінці першої доби болісної судомою м`язів рук, обличчя та ніг, створювали великі труднощі в правильній оцінці всіх симптомів до того моменту, як з`явився чорний, як дьоготь, кал. Операція виявила кровотеча з виразки анастомозу при різкому звуженні прохідності останнього. Реконструктивна операція привела до лікування хворого.
