Порівняння болів при гострих хірургічних захворюваннях та харчової токсикоінфекції - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

Основні ознаки, які зближують симптоматику харчової токсикоінфекції та гострого хірургічного захворювання черевної порожнини, - це біль і блювота. Тому дуже важливо знати характер болю, супутніх захворювання. Чи виникають болі нападами або відрізняються сталістю, яка інтенсивність їх, чи пройшли вони самостійно або після «зробленого лікарем уколу», куди вони віддавали, передували чи болів нудота, блювота (як звичайно буває при харчової інтоксикації) або, навпаки, болі передували блювоті ( як зазвичай буває при гострому хірургічному захворюванні черевної порожнини).
На жаль, в більшості вивчених нами історій хвороби фігурує одне слово «болю», без деталізації характеру їх або, у всякому разі, з вельми недостатніми спробами до цього.
Молодий лікар іноді недооцінює діагностичне значення болю, тому не витягує з ряду її особливостей ті цінні дані, які необхідні для розпізнавання хвороби. Тим часом в кожному випадку гострого захворювання в черевній порожнині, що супроводжується болями, необхідно відповісти па наступні питання:

1. місце, де хворий максимально відчуває біль самостійно і при пальпації;
2. куди болю іррадіюють;
3. характер болю: гострі або тупі - ниючі, давящіе- тривалість больового нападу, безперервність або переймоподібні болів;
4. бували такі ж напади раніше;
5. чи пов`язані болю з прийомами їжі, супроводжуються вони блювотою, яке взаємини між болями і блювотою в часі;
6. впливає на силу болю зміна положення, фізичне навантаження, яке положення хворого в ліжку - вимушене, аж до скам`янілості, або він, навпаки, схоплюється, кидається, приймає химерне положення;
7. чи є підвищена чутливість шкіри на тих чи інших ділянках (зони Захар`їна - Геда);
8. роль негативних емоцій у виникненні або посиленні болів.

Під впливом болю в багатьох системах людського організму виникають зсуви. Ці зрушення проявляються у всьому: в хімічному складі крові, в реакції з боку серцево-судинної системи і дихання, в змінах сечовиділення, обміну речовин, в діяльності ендокринних залоз і взагалі всієї нервової системи, як вегетативної, так і анімальной.
Все те, що кидається в очі лікаря при першому погляді на обличчя і поведінку гостро хворої людини, - це індивідуальна реакція його на біль. Чи буде ця реакція мімічна, іноді різко спотворює обличчя хворого, або характерна, дуже важлива для діагностики поза хворого, чи будуть це ті чи інші збочені функціональні реакції черевних органів - все це відповіді на біль. На першому етапі важкої хвороби, яка розігрується в організмі, біль є благодіянням саме тому, що вона викликає ті характерні рефлекторні реакції, які так потрібні лікаря для розпізнавання хвороби. Вступають складні захисні механізми, спрямовані на ліквідацію причин, що викликали біль. Але час йде, біль наростає, позбавляє хворого сил, пригнічує і пригнічує психіку, робить людину слабкою і безпорадною. Біль вже не благодіяння, вона перетворюється в страждання. Фізіологічні і біохімічні процеси, всі інтимні взаємини між ними все глибше і глибше расстраіваются- в крові і тканинах з`являються чужі організму продукти збоченого обміну. На цьому етапі настає повна дезорганізація системи регуляцій функцій. Ось чому так важливо для лікаря вивчення рефлекторних проявів хвороби на першому її етапі. Якщо хворий надійшов пізно, то ретельно опитуванням необхідно встановити, як почалася хвороба. Якщо лікар при пізньому надходженні хворого не вдається до докладного ознайомлення з початковими симптомами хвороби, розпізнавання різко ускладнюється. Розібратися в хаосі тих збочених реакцій, які в цей час з`являються на сцені, лікаря нелегко. Регуляторні механізми, які на початку хвороби працювали планомірно і зовсім, в подальшому починають працювати з перебоями і в кінці повністю стираються, рефлекторні ознаки ісчезают- вони витіснені вийшли на сцену новими ознаками найтяжчої токсемії.
Дуже образно ця думка виражається словами англійського фізіолога (Barcroft Joseph, 1872-1947): «Припускати високоінтелектуальне розвиток в середовищі, властивості якої не стабілізовані, - це значить шукати музику в трісці поганий радіопередачі або брижі від човна на поверхні бурхливого Атлантичного океану».
Якщо болі відрізняються різко вираженим переймоподібниххарактер і, досягнувши протягом 1-2 хвилин свого апогею, повністю сходять нанівець з тим, щоб після інтервалу спокійного стану хворого відновитися з тією ж силою, - це рефлекторна біль механічного характеру. Такий біль може говорити про перешкоду в просвіті полого органу, чи буде це зрощення в протоки міхура або камінь сечоводу, або обтурирующая кишку пухлина, але цей біль ніяк не може говорити про гастроентероколіті, супутньому харчового отруєння або харчової токсикоінфекції.
Якщо біль, поступово наростаючи, досягла певної інтенсивності і протягом декількох годин залишається постійною, це говорить про запальний процес (холецистит, апендицит). Такий біль почне вщухати в міру того, як знижується запальний процес, і, навпаки, буде посилюватися, якщо розвинувся перифокальний процес. Якщо сталася перфорація, біль може стати нестерпним і викликати навіть втрату свідомості у хворого. Відомі ті характерні, тривалі напади найжорстокіших болю в епігастральній ділянці, які іноді настільки болісні, що доводять хворого до втрати свідомості. Він стогне, кидається, збуджений, і тим не менш дослідження живота не дає об`єктивно того, що відповідало б силі страждань хворого. Ця невідповідність між силою суб`єктивних відчуттів хворого і об`єктивних симптомів при дослідженні живота характерно для гострого панкреатиту. Симптоматику, що включає цю нестерпну біль, французи характеризують висловом «drame pancreatique».
Гострий біль, що виникла раптово у молодої дівчини, мирно читала книгу в ліжку, в той момент, коли вона повернулася на бік, щоб погасити світло, ніяк не може викликати думка про гостру харчової токсикоінфекції, хоча б навіть хвору тричі рвало від початку болю і двічі у неї був рідкий стілець. Очевидно, такий біль може виникнути тільки від механічної причини: від завороту кісти на ніжці, труб, але ніяк не від харчового отруєння - діагноз, з яким хвора була направлена і навіть поміщена в інфекційне відділення.
Раптова найгостріший біль в животі серед повного здоров`я у молодої жінки, що супроводжувалася втратою свідомості, могла б викликати думку про позаматкової вагітності, але ніяк не про гостру харчової інтоксикації, незважаючи на те що у хворої двічі була блювота і тричі її прослабит. На жаль, цей необґрунтований діагноз затримав операцію на 15 годин.
Прикладів, подібних наведеним, можна було б привести надзвичайно багато. Всі вони взяті з вивчених нами історій хвороби.
Безумовно, болю, за рідкісним винятком, бувають при всіх гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини, бувають вони і при гострих харчових отруєннях. Однак при останніх вони відступають на другий план, поступаючись першим місцем токсикозу. Хворобливість при пальпації живота у хворого з харчовим токсикозом носить поверхневий характер. Обережною пальпацією вдається подолати то незначний опір, який чинять черевні м`язи, і вільно проникнути в глиб черевної порожнини, не викликаючи у хворого особливих болів. При гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини болю займають провідне місце.
Марно думати, що локалізація болів завжди повинна строго відповідати місцю розташування хворого органа. Такого роду уявлення можуть привести до помилок. Дифузний характер вісцеральних болів і труднощі в їх точної локалізації знаходять своє пояснення в особливостях іннервації внутрішніх органів. Нерідко і сам хворий не може з достатньою впевненістю відповісти на питання лікаря про те, де він відчуває біль, та й лікар при пальпації живота може вирішити, до якого органу він повинен віднести скарги хворого.
Різні внутрішні органи повністю або частково иннервируются від одних і тих же сегментів спинного мозку, наприклад нирки, тонкі кишки, матка або її придатки. Тому болю, що виникають при захворюваннях внутрішніх органів, можуть широко віддавати в різних напрямках. Відмовитися від діагнозу апендициту і дати тверде висновок, що «ніяких ознак цього страждання немає», тільки тому, що в даний момент біль у правій клубової області не визначається, неправильно. Наївно і навіть небезпечно розцінювати біль в надчеревній ділянці тільки як ознака гастриту.
Подразником больових интерорецепторов в тому чи іншому підлогою органі, як відомо, є зміна нормального тонусу цього органу - спазм або, навпаки, сильне розтягнення його. При цих умовах одночасно можуть піддатися роздратуванню больові рецептори, пов`язані з декількома сегментами. В результаті біль, що виникає при харчової інтоксикації, має не строго обмежений, а розлитої, дифузний характер.
У тому випадку, коли до виходить із внутрішніх органів болю приєднується біль від роздратування больових рецепторів, закладених в пристеночной очеревині (деструктивний апендицит, проривна виразка шлунка та ін.), Виникає вісцеро-моторний рефлекс на м`язи черевної стінки, які в тій чи іншій мірі відповідають скороченням. Зрозуміло, що при гострій харчової токсикоінфекції вираженого вісцеро-моторного рефлексу не спостерігається.
Будь-яке подразнення сприймається як відчуття, коли воно досягає кори мозку (І. П. Павлов). Відома та тісний зв`язок, який існує між внутрішніми органами і корою мозку (К. М. Биков).
Коли в тому чи іншому органі виникає патологічний процес, здатний викликати біль, перший сигнал про надмірне (як прийнято виражатися, сверхсильном) подразненні отримують місцеві рецептори. Потік імпульсів, що виникли в рецепторах, надходить в центральну нервову систему. Пройшовши ряд проміжних інстанцій (таламус, гіпоталамус, ретикулярну формацію, що представляє особливо густу нервову мережу, навколишнє стволовую частина мозку), цей потік доходить до вищого центру регуляції - кори головного мозку. Тільки тут надійшла інформація переробляється в почуття болю. Не всі, однак, надсильні роздратування сприймаються і належним чином оцінюються свідомістю. Досліджуючи хворого, треба робити поправку на стан кори його мозку. Зрозуміло, чому вісцеро-моторний рефлекс може бути відсутнім у важкого психічно хворого або у важкого інфекційного хворого з різкою інтоксикацією мозку, або навіть у дуже старої людини.
Оцінюючи скарги хворих на болі в животі, не можна залишати поза увагою і ті болі, які він відчуває за межами черевної порожнини (наприклад, болю, иррадиирующие в шию, плече, лопатку, що турбують його одночасно з внутрішньочеревна болями, а іноді навіть більше останніх). Кожному лікарю відомо, що болі при сечовипусканні, болі в яєчках, які в більшості випадків пов`язані із захворюваннями сечової системи, можуть в окремих випадках з`явитися симптомами хвороби органу, який не належить до сечової системи (тазові і позадібрюшінние апендицити).
Нарешті, не можна обійти мовчанням той факт, що імпульси, що йдуть від внутрішніх органів, можуть в спинному мозку вступити в контакт з тими імпульсами, які направляються по чутливих нервах від шкіри. Таким шляхом можуть виникати зони підвищеної поверхневої шкірної чутливості (так звані зони Захар`їна - Геда). Г. А. Захар`їн говорив: «Обмацуючи живіт, завжди починають з визначення або відсутності шкірної гіперестезії».