Гострий апендицит і гостра харчова токсикоінфекція - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

У числі хворих, які поступили за 7 років в Лікарню імені С. П. Боткіна з діагнозом гострої кишкової інфекції, було 300 осіб з гострим апендицитом. У 80,3% випадків діагнозом напрямки була гостра харчова токсикоінфекція, у 9,7% - гостра дизентерія, в 6,7% - черевний тиф і паратифи, в 3,3% - хвороба супроводжувалася легким пожовтінням шкірних покривів, внаслідок чого без достатніх підстав була запідозрена хвороба Боткіна.
Серед різних захворювань, під маскою яких ховається гострий апендицит, за нашими даними, перше місце займають різні кишкові інфекції (40,3%).
Пізня госпіталізація хворого грає, природно, для своєчасного правильного діагнозу негативну роль. З кожним днем захворювання відступають все більше на задній план початкові симптоми хвороби, поступаючись місцем новим ознаками, зовні зближуючим його з гострою кишковою інфекцією. Тому так важливі для інфекціоніста приймального відділення детальне збирання анамнезу і опитування хворого, чому, на жаль, далеко не завжди лікар приділяє достатньо уваги.
Надмірно тривале перебування хворих гострим апендицитом в інфекційному відділенні до постановки правильного діагнозу насамперед залежить від великого числа аномально розташованих червоподібний відростків, захворювання яких тече з незвичайною симптоматологией. З 300 випадків апендициту в 112 (39,2%) він був тазовий, ретроцскальний, ретроперитонеальний. У певному числі випадків незвичайної клінічною картиною відрізнялися апендицити з швидко розвинулася деструкцією відростка навіть при нормальному положенні його в черевній порожнині (гангрена відростка). Часто провести диференційний діагноз з гострою кишковою інфекцією буває дуже важко, і все ж слід щиросердно зізнатися, що труднощі клінічної діагностики далеко не завжди є єдиними винуватцями помилкового і запізнілого діагнозу.
З 300 хворих гострим апендицитом ми виділили групу в 52 хворих з плутаною, важкою для розпізнавання, симптоматологией, коли в той же час особливо яскраво кидалися в очі різні тактичні і.організаціонние помилки.
З 52 хворих тільки 4 надійшли з великим запізненням (29, 46, 51 і 120 годин) швидко був поставлений правильний діагноз і їх без зволікання оперували. Це були важкі хворі: в їх числі один хворий з тазовим гангренозний апендицит, один з ретроцекально флегмонозним апендицитом, один з гангреною відростка, зазвичай розташованого, і один з гангреною відростка, верхівка якого стосувалася нижньої межі печінки.
Тридцять три хворих цієї ж групи також надійшли з великим запізненням, але, на відміну від перших 4, надовго затрималися в інфекційному стаціонарі, перш ніж діагноз був поставлений і їх перевели у відділення невідкладної хірургії для операції. У 15 хворих з цих 33 інфекціоніст сам поставив під великий сумнів діагноз напрямки. Однак хірург рішуче відкинув діагноз гострого апендициту, записавши в історії хвороби: «Вказівок на гостре хірургічне захворювання не імеется- симптоматология укладається в картину гострої харчової токсикоінфекції». Черговий інфекціоніст під відомим тиском хірурга помістив хворих в інфекційний стаціонар, попередньо виконавши у багатьох з них ряд заходів, не тільки непотрібних в даному випадку, але навіть ризикованих, як промивання шлунка і очисна клізма. Час минав, стан хворих погіршувався, викликавши у інфекціоніста законну тривогу. Назріла необхідність повторної консультації хірурга. В середньому вона була здійснена через 23 години (в 4 випадках від 6-10 годин, в 4 - від 11 до 15 годин, в одному - від 16 до 20 годин, в одному - від 21 до 25 годин і в 5 - від 26 до 35 годин). Занадто велика була віра у інфекціоніста в непогрішність консультації хірурга. За винятком одного разу, повторна консультація хірурга мала місце лише з ініціативи інфекціоніста. У 3 випадках хірурга викликали повторно, коли в наявності була картина «гострого живота», а в одному - явного перитоніту. Цілком зрозуміло, що черговий інфекціоніст, іноді молодий, малодосвідчений, не в змозі простежити за тими нюансами, які наростають в картині хвороби, чекає «розгорнутої картини» і тільки тоді повторно викликає хірурга. Наведемо приклад.
Черговий інфекціоніст, запідозривши при надходженні хворого, що діагноз гострої харчової токсикоінфекції не обгрунтований, він не покликав хірурга на консультацію негайно, а зробив в історії хвороби наступну заспокійливу запис: «У хворого є лише підозра на гострий апендицит (можливо, навіть загострення хронічного апендициту), але ясних симптомів все ж немає. Симптоми подразнення очеревини нечіткі. Потрібне подальше спостереження, дослідження крові, після чого при необхідності консультація хірурга ». Через 4 години необхідність невідкладної консультації хірурга стала абсолютно очевидною. Хірург був викликаний, і хворий переведений у відділення невідкладної хірургії. Па операції виявлено ретроцекально гангренозний апендицит.
У 18 випадках з 52 інфекціоніст без жодних консультацій з хірургом, помістив хворих в інфекційний стаціонар, погоджуючись з дігнозом напрямки. В інфекційному стаціонарі з`ясувалося, що у хворих з`явилися нові тривожні симптоми, що вимагають консультації хірурга. Цей намір, на жаль, було здійснено в середньому через 28 годин (в межах 1 часа-3 рази, 10 годин-1 раз, 15 годин-1 раз, 20 годин - 5 разів, 35 годин - 2 рази, до 48 годин і більше - 2 рази).
У цих 33 хворих були такі форми: ретроцекальное і ретроперитонеальний положення відростка - у 11, тазовий гангренозний апендицит - у 7, гангрена відростка при нормальному його положенні - у 7, флегмонозний апендицит нормальної локалізації - у 8 хворих.
У аналізованої нами групі 15 хворих поступили в межах першої доби. На жаль, і в цих випадках з моменту надходження в лікарню до операції минуло в середньому 9,6 години. У більшості випадків тактичні помилки, не рахуючи недбало зібраного анамнезу та поверхневого опитування хворого, і тут зіграли негативну роль в своєчасному діагнозі. Ось кілька прикладів.
Викликаний на консультацію хірург не з`явився особисто, а обмежився пропозицією по телефону «перевести хворого у відділення невідкладної хірургії, якщо у нього є зміни в крові». У той же час він не взяв до уваги передані йому інфекціоністом важливі анамнестичні дані, що за останні півроку у хворого 4 рази було «отруєння».
Контроль старшого, більш досвідченого лікаря над молодшим повинен бути правилом, що не допускає ніяких винятків.
В одному випадку хірург, викликаний на консультацію через 10 годин після надходження хворого в інфекційне відділення, відкинув діагноз гострого апендициту. Через 50 хвилин він все ж за власною ініціативою викликав відповідального хірурга, який вказав не лише на обмежене напруга мускулатури, але і на виразний симптом Блюмберга. Хворий був негайно переведений і оперований. У нього виявився деструктивний апендицит, близький до перфорації.
В іншому випадку інфекціоніст під відомим тиском хірурга перевів хворого в інфекційний стаціонар. Через 10 годин хірург, повторно викликаний завдяки наполегливій ініціативі інфекціоніста, знайшов хворого з виразними симптомами перитоніту. На операції виявлено тазовий гангренозний апендицит з двома перфораційними отворами.
Не підлягає сумніву, що хворий, хвороба якого хоча б в малому ступені залишає підозру на гостре хірургічне захворювання, повинен залишатися під наглядом в хірургічному відділенні або принаймні під динамічним наглядом хірурга- ініціатива повторної консультації не може бути цілком і повністю перекладена на інфекціоніста.
Яким би не здавався важким для діагнозу той чи інший клінічний випадок, все ж кожен раз при детальному аналізі його виявляються якісь похибки в тактиці, яких можна було б уникнути. Якби лікар вважав своїм обов`язком ретельно збирати анамнез, приділяючи особливу увагу початковим симптомів хвороби, хворий з яких останні не заперечують повністю діагнозом гострого хірургічного захворювання залишався б під наглядом хірурга, а чергові лікарі твердо пам`ятали, що труднощі діагнозу значною мірою пов`язані з нерозпізнаним, аномально розташованим , червоподібного відростка, - помилкових і пізніх діагнозів було б значно менше.