Заворот кишок - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

З 72 хворих з кишковою непрохідністю, що надійшли з помилковим діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, у 9 виявився заворот кишок.
При першому дослідженні хворого, що надійшов з діагнозом харчової токсикоінфекції, провести диференційний діагноз у всіх деталях між різними формами кишкової непрохідності - завдання дуже важка, часом непосильне, та до того ж вона по суті справи і не потрібна для вирішення питання, чи залишити хворого в інфекційному відділенні або перевести його в хірургічне. Різні форми кишкової непрохідності мають свою особливу симптоматологію, але зберігають і загальні риси. Чи йде розмова про странгуляційної непрохідності або обтураційній, чи виник процес в тонкому кишечнику або товстому, чи відбувся заворот на великій висоті або в дистальної частини товстого кишечника - все виражається найбагатшим різноманітністю симптомів. Крім того, зміна діагностичних ознак залежить від фази хвороби. Процес не стоїть на місці, з кожною годиною симптоми змінюються, так як на зміну виступають все нові і нові патогенетичні фактори, докорінно змінюють всю картину. Якщо в одній фазі хвороби ще може мати місце відходження газів і наявність випорожнень, то в іншій фазі воно виключено. Плоский, невздутий живіт на початку захворювання може з розвитком подій змінитися роздутим, іноді асиметричним животом. Абсолютно м`який живіт в перші години може в подальшому представитися як тугий внаслідок розтягування передньої черевної стінки скупчилися в кишках газами. Блювота, майже відсутня при низькому розташуванні обтуруючих тіла в товстих кишках, може бути нестримною при високому завороту тонких кишок. Болі, що виникають в перші години хвороби, можуть виражатися різкими переймами, що нагадують родові сутички. В інтервалі між переймами хворий може ні на що не скаржитися, залишатися спокійним. У запізнілих випадках, коли на перше місце виходить токсикоз, обумовлений гуморальними розладами і розладами гемодинаміки (біохімічні показники крові, хлориди, білок, щелочнокіслотное рівновагу і т. Д.), Болі робляться постійними, іноді ж вони можуть повністю зникнути.
Все перераховане, звичайно, дуже цікаво і важливо для точної діагностики, але в тих умовах, про які ми говоримо, воно не займає провідного місця. В тій чи іншій фазі симптоми странгуляційної або обтураційній непрохідності можуть давати і заворот кишки.
Високий заворот тонкої кишки може з самого початку давати симптоми гострої странгуляции, заворот подовженою S-образної кишки може в одних випадках вилитися в картину повільно наростаючою обтурації, коли болю не такі жорстокі, блювоти майже немає, живіт м`який, перистальтика збережена, в інших - дати симптоми странгуляции з усіма важкими проявами, які ми описали вище. Перед лікарем, які оглядають хворого при надходженні, варто тільки одна проблема - встановити, чи є у хворого порушення пересування кишкового вмісту, отже, вимагає хворий хірургічного втручання. На щастя, точність розпізнавання нерідко має тут лише академічний інтерес. Одного слова «неясно», яким на законних підставах рясніють всі наші записи в історіях хвороби, досить, щоб черговий лікар-інфекціоніст бив на сполох, негайно запрошував хірурга і більш досвідчених колег, щоб спільно вирішити питання, куди повинен бути поміщений хворий для спостереження. Аналіз величезного числа історій хвороби показує, що саме при такій настороженості ми могли б у багатьох випадках уникнути катастрофи.
Лікар може зробити велику помилку, якщо забуде, що хворий при температурі 37 °, маючи хороший пульс і прекрасний загальний вигляд, може проте страждати непрохідністю кишок. Швидкість, з якою може розвинутися процес, важко в багатьох випадках передбачити: не тільки 1-2 діб, але навіть годинник може іноді зробити операцію марною.
Уявний успіх симптоматичного лікування (промивання, клізми, проносні) при наявності основних симптомів кишкової непрохідності може виявитися оманливим. Всі болючі явища зникають, коли наступають небезпечні моменти. Хворому може здаватися, що він вже здоровий.
Чекати повної клінічної картини і тільки тоді приймати рішення - це означає приносити хворого в жертву діагнозу. Не завжди можна і треба чекати рентгенологічного дослідження, далеко не завжди можна вирішувати питання на підставі аналізу крові. Треба шукати виходу швидкого і простого. Немає іншої хвороби, при якій так небезпечно було б чекати повної клінічної картини, і тільки тоді приймати рішення.
На жаль, основною причиною помилок є саме це прагнення накопичити якомога більше симптомів. Доречно ще раз згадати вираз Рауг: «Симптоми треба не брати до уваги, їх треба зважувати».
Наводимо дві історії хвороби з цієї серії.
Хвора 51 року надійшла 15 / IV 1965 року з діагнозом гострого апендициту. У приймальному відділенні цей діагноз був відкинутий і замінений діагнозом: «гастрит, харчове отруєння». Захворювання почалося за 31 годину до надходження в лікарню раптово з найсильніших переймоподібних болів в животі. За болями слідувала блювота, що виникала на висоті больового нападу. З моменту виникнення болю хвора не мала стільця і у неї не відходили гази. Двічі за ніч викликали лікаря невідкладної допомоги, який кожен раз вводив хворий під шкіру промедол з атропіном. На короткий час болю затихали, але незабаром поверталися з колишньою силою. Хвору, нарешті, відвезли в лікарню, де їй промили шлунок, поставили очисну клізму і, на жаль, до тих ін`єкціям наркотику, які хвора отримала вдома, додали ще одну ін`єкцію промедолу. Болі знову на деякий час затихли, але незабаром відновилися. Черговий хірург був викликаний через 9 годині 20 хвилин з моменту надходження. Він зазначив наявність післяопераційного рубця на животі (в минулому хвора піддалася операції кесаревого розтину), відсутність стільця і газів за минулі 2 доби, напруга черевної стінки зліва від операційного рубця і різку болючість в цьому ж місці. Впевнено напрошується діагноз кишкової непрохідності був підтверджений рентгенологічним дослідженням (по суті справи зайвим). На операції (через 41 годину від початку захворювання) виявлений заворот тонкої кишки, упровадився в дефект брижі S-образної кишки. Проведена резекція кишки. Настало одужання.
Наведене спостереження не вимагає інтерпретації. Навряд чи можна тут знайти хоча б один симптом харчової токсикоінфекції! Можна лише ще раз нагадати, що призначення наркотиків при описаній ситуації давно засуджено. Мимоволі пригадується образний вислів Мондора: «Лікар як би гасить факел в той момент, коли він починає орієнтуватися в темряві». Недооцінка клінічних симптомів кишкової непрохідності поєднувалася тут з грубими тактичними помилками спостерігав лікаря.
Хворий 50 років поступив в лікарню 18 / V 1965 року через кілька годин від початку захворювання. Захворювання почалося раптово з найсильніших переймоподібних болів в животі. Болі передували блювоті, що з`являлася на висоті болю, слідом за ними. Неодноразово був рідкий, кров`янистий стілець. Доставлений в лікарню хворий голосно стогнав при кожній сутичці, при цьому брав вимушене, навіть химерне положення в ліжку. Періодично він замовкав, але через короткий час виникала нова сутичка, і він знову починав голосно стогнати. При дослідженні його в приймальному відділенні було відзначено нерівномірне здуття живота, трохи більше у верхній половині і правої клубової області. Шуму плескоту не визначалося, але при перкусії живота був відзначений дзвінкий металевий звук. Діагноз не уявляв великих труднощів. Частий стілець був правильно розцінений черговим інфекціоністом як симптом рясної ексудації в просвіт кишки внаслідок завороту її. Зовнішній вигляд роздутого живота (симптом Валя) і вказівки у віддаленому анамнезі на неодноразово повторювалися аналогічні, але більш слабкі болю, раніше самостійно проходили, дозволили лікарю кваліфікувати кишкову непрохідність як результат завороту S-образної кишки.
Через 4 години 30 хвилин проведена резекція S-образної кишки з виведенням одноствольного ануса.
Зі сказаного ясно, що, проводячи диференційний діагноз між кишковою непрохідністю і гострої харчовоїтоксикоінфекцію, виграє той лікар, який в картині хвороби намагається знайти лише одне: ознаки існуючого перешкоди просуванню кишкового вмісту. Програє той, хто втрачає час в пошуках всіх «книжкових» симптомів кишкової непрохідності, куди входять і пульс, і температура, і блювота, і пронос в одних випадках, затримка стільця - в інших і т. Д.
У перші години хвороби всі симптоми можуть бути, але можуть бути і відсутніми. Не може не бути тільки одного- болів, і до того ж таких болів, які виникають сутичками і так болісно, що хворий блідне, особа його покривається краплями поту, він голосно стогне і готовий навіть кричати - настільки великі його страждання. Тому, відправляючи хворого з приймального відділення в інфекційний стаціонар з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції тільки тому, що у нього повторна блювота і його кілька разів прослабит, в той час як відомо, що почалося захворювання раптово, з нестерпних болів, які доводили хворого під час сутички майже до втрати свідомості, лікар надходить неправильно.
За інтенсивністю болю з гострою непрохідністю кишок можуть зрівнятися лише обширний інфаркт кишки на грунті тромбозу мезентеріальних судин і гострий панкреатит. При них болю можуть бути ще болісніше тому, що вони постійні, безперервні і позбавляють хворого того короткочасного відпочинку, який він має між двома сутичками при гострої кишкової непрохідності.
Немає правила без винятку. Бувають і відступу від описаної клінічної картини. При важких формах странгуляции тонких кишок, при узлообразовании темпи можуть бути настільки стрімкі, що приймає хворого лікар не бачить кишкової перистальтики, не чує періодично гучного бурчання в кишках, у хворого болю не носять схваткообразного характеру, живіт м`який, не роздутий, безболісний при пальпації на будь-якій ділянці - тільки не мовчати вона цілий на одну хвилину крик, повторна блювота і страдницьке бліде обличчя, покрите краплями поту, говорять про те, що за «нешкідливим» животом ховається смертельна небезпека для життя хворого. Якщо на животі є післяопераційний рубець будь-якої давнини, він повинен привертати до себе особливу увагу як можливе джерело виникла трагедійної обстановки.
4 / VI 1970 р інфекційне приймальне відділення поступила хвора 48 років з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Вона захворіла тільки напередодні ввечері. Хвора була вкрай неспокійна, але без його участі, кричала і благала про допомогу. Живіт при огляді і обмацуванні здавався абсолютно нешкідливим. Над лобком був поперечний рубець після операції видалення матки 8 років тому. Хвора з діагнозом странгуляційної непрохідності негайно переведена у відділення невідкладної хірургії. На операції виявлено обмеження петлі тонкої кишки в спаечном кишені, странгуляція її, омертвіння кишкової петлі і заворот вільного тонкого кишечника навколо фіксованої в черевному кишені гангренозний кишки.

Аналіз величезного числа історій хвороби призводять до висновку, що основним критерієм, яким користується молодий лікар, намагаючись знайти або відкинути гостру харчову токсикоінфекцію, на жаль, є не уточнення характеру і сили болю початкового періоду хвороби, а наявність або відсутність симптомів гастроентериту або ентероколіту. Хоча ці симптоми дійсно грають дуже велику роль в картині гострої харчової токсикоінфекції або харчової інтоксикації, все ж за своєю діагностичної цінності вони поступаються болів. Гастро-інтестинального колька протікає з помірними болями, а іноді майже без болю. Гостра кишкова непрохідність без болю не буває (табл. 10).
ТАБЛИЦЯ 10
Клінічні симптоми при гострої кишкової непрохідності та гострої харчової токсикоінфекції