Захисне напруження черевної стінки - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції
ЗАХИСНЕ НАПРУГУ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ.
У процесі розпізнавання гострого хірургічного захворювання черевної порожнини і диференціювання його з гострою харчовоїтоксикоінфекцію лікар користується багатьма ознаками. Цінність їх різна. Одні мають відносне значення, бо з відомою частотою можуть зустрітися і при першому, і при другому захворюванні, інші претендують на провідну роль. Правда, і останні вимагають відомих застережень, але величезна цінність їх в розпізнаванні загальновизнана. Йдеться перш за все про захисному напрузі черевної стінки, від наявності або відсутності якого часто залежить вирішення питання про хірургічне втручання, отже, про порятунок життя хворого. Блювота, часті послаблення, затримка стільця і газів, утруднене або хворобливе сечовипускання, частий пульс, висока пли низька температура, зміни крові - все має значення для діагнозу, але все перераховане поступається місцем вказаною симптому.
Коли перфорується виразка дванадцятипалої кишки або шлунка, багато хто з тих ознак, які ми згадували вище, можуть бути, а можуть і не бути. Але захисне напруження м`язів черевної стінки має бути обов`язково. Доскообразний живіт буде першим і основним ознакою перфорації. Однак варто тільки шматочку їжі заткнути зсередини перфораційні отвір або якомусь органу, розташованого по сусідству, наприклад сальнику, зовні прикрити цей отвір, як картина змінюється. Різкість шлунка не закінчується вже в вільну черевну порожнину, патогенетичний сенс захисного напруги черевної стінки зникає.
Аналізуючи величезну кількість історій хвороби, ми, проте, не винесли такого враження, що з суми різнорідних симптомів, якими користується лікар, він завжди виділяє на перше місце вказаний симптом. У великій аудиторії поліклінічних лікарів-терапевтів на питання про те, який симптом вони вважають основним при підозрі на перфорацію внутрішньочеревного полостного органу, далеко не завжди дотримувався правильну відповідь.
Здавалося б, що визначення м`язового напруги черевної стінки настільки просто, що цього питання не було б приділяти стільки уваги. На жаль, це не так! Пальпувати живіт треба вміти. Ми не говоримо про ту віртуозності, який домоглися такі корифеї вітчизняної медицини, як В. П. Образцов, М. Д. Стражеско. Ми маємо на увазі звичайного практичного лікаря. Доводиться іноді з подивом бачити, як обтяжений роками практичної роботи і чималими ступенями і званнями лікар кінчиками зігнутих пальців пальпують живіт, вдаючись до прийому, який здатний викликати оманливі скорочення там, де їх насправді бути не повинно.
Для точного встановлення наявності та ступеня скорочення черевних м`язів потрібно обидві руки покласти плоско на живіт всій долонній поверхнею. Ніколи не можна починати дослідження холодними руками і з того місця, яке може здаватися підозрюваним в процесі.
Деякі великі авторитети вітчизняної та зарубіжної медицини надавали цією ознакою і вмінню його виявити таке значення, що ставили його в залежність від дару і таланту спостерігача. Погане володіння методикою дослідження може звести нанівець цінність цієї ознаки (Н. Д. Стражеско). «Наскільки болісно видовище недосвідченої, грубої і не досягає мети руки, - писав Мондор, - настільки приємний і повчальний вид двох тендітних, спритних і умілих пальпуються рук, які успішно збирають необхідні дані». «Мені доводилося, - каже далі Мондор, - спостерігати дивовижне по своїй закінченості і тонкощі пальпаторне прийоми». Закликаючи на допомогу для диференціального діагнозу цей провідний симптом, лікар не повинен уявляти собі, що м`язова захист черевної стінки визначається завжди як доскообразний живіт. Навпаки, шляхом «найлегшого, делікатного, поступового обстеження черевної стінки (майже погладжування) він повинен викликати різні градації напруги, резистентності, ригідності» (Б. С. Розанов).
Прийнявши як незаперечну істину виняткову діагностичну цінність зазначеного ознаки, ми все ж повинні зробити ряд застережень. Марно шукати напруження передньої черевної стінки, якщо у хворого ретро-перитонеальний або тазовий апендицит. Скорочення мускулатури є, але його треба шукати в належному місці і вміти його виявити. Марно шукати цю ознаку у хворого, який знаходиться в такому важкому стані, що рефлекси у нього загублені: це може бути і хворий з гранично запущеним перитонітом, і важкий черевнотифозний хворий з пробиття виразкою кишки- з цим ми можемо зустрітися у старезного діда, у важкого психічно хворого, іноді навіть у невропатії.
Цілком природно, що і якісно, і кількісно скорочення мускулатури черевної стінки буде відрізнятися від характеру подразника, який викликав цей паріетомоторний рефлекс. Чи буде це гострий хімічний подразник при пробиття виразкову хворобу шлунка, або інфекційний подразник при прободном апендициті, або вилилася кров при порушеній трубній вагітності, жовч або сеча - реакція з боку черевної стінки буде різною.
На практиці ми часто обмежуємося визнанням факту м`язового напруги або м`язової захисту (defense musculaire), не намагаючись деталізувати цей найважливіший симптом. Тим часом лікар може нерідко, не вдаючись у подробиці, тільки, на підставі ступеня напруги черевної стінки хворого відразу вирішити, чи має він справу з гострою харчовою інтоксикацією або гострим хірургічним захворюванням черевної порожнини.
Черговому інфекціоніста приймального відділення немає необхідності уточнювати, про яку саме хірургічному захворюванні йдеться. Перед ним стоїть лише одне питання, чи є у хворого картина гострого хірургічного захворювання, або його немає. Безпосереднє враження має величезне значення. Враження «першого погляду» (А. Ф. Білібін, 1967) здатне часто миттєво пролити світло на звичайні начебто явища. Пронос і блювота - ці трафаретні симптоми, при наявності яких лікар вдається до діагнозу гострої харчової токсикоінфекцію часто втрачають всю свою переконливість, як тільки він гляне на обличчя хворого, відзначить його поведінку і ступінь напруги черевної стінки.
20 / V 1969 року ми були викликані черговим інфекціоністом до чоловіка 30 років, що надійшов з діагнозом гострої харчової інтоксикації. Молодий лікар впевнено відкинув діагноз напрямки, незважаючи на багаторазове блювання та триразовий стілець у хворого, на тій підставі, що у хворого сильно напружений живіт. Він був правий. У той же час він одну помилку замінив інший, зупинившись на діагнозі проривної виразки шлунка. Він не наполягав і на цьому діагнозі, як тільки його увагу звернули на поведінку хворого: останній був вкрай неспокійний, схоплювався, бігав по палаті, лягав долілиць, брав різні химерні положення. При дослідженні живота напруга черевної стінки було нерівномірним: права половина від верху до низу, до медіальної лінії, була набагато різкіше напружена, ніж ліва, і до того ж безболісна при пальпації.
Перерахованих симптомів було абсолютно достатньо, щоб запідозрити ниркову кольку, що і підтвердилося надалі аналізом сечі і хромоцистоскопію. І блювота, і так званий пронос втратили все своє значення як симптоми, як тільки було звернуто увагу на поведінку хворого і па своєрідність напруги черевної стінки.
Нічого немає поганого, якщо поворот думки у лікаря буде викликаний якою-небудь «дрібницею». Дрібна деталь може розкрити всю картину і «не тільки вступити в рівну спілкування» з «великими» симптомами, але навіть перевищити значення останніх (А. Ф. Білібін).
Не можна забувати, що симптом скорочення м`язів черевної стінки може бути і помилково витлумачений: ми маємо на увазі скорочення, яке викликається патологічними процесами травматичної або запальної природи в грудній клітці і в позадібрюшінном просторі. Базальна пневмонія може дати помітний локальне напруження м`язів у правому або лівому верхньому квадранті живота, але при пальпації ділянка напруги буде безболісним або малоболезненное, в той час як напруга мускулатури в тій же зоні при гострому холециститі буде поєднуватися з різким болем при пальпації.
Крововилив, викликаний травмою хребта, також може дати рефлекторне, іноді значне напруження м`язів черевної стінки.
З усього сказаного очевидно, що при гострій харчової токсикоінфекції м`язову напругу не має місця. У тих випадках, коли інфекція з кишки в якійсь мірі per diapedesin проникає в черевну порожнину, моторний рефлекс починає проявлятися, але він буде відрізнятися від тієї сили рефлексу, яка виникає при перфорації черевного органу. У тих рідкісних випадках, коли токсичний ентероколіт симулює картину «гострого живота», кишкова стінка глибоко инфильтрирована до субсерозного шару, пронизана крововиливами та ділянками некрозу. Відповідно реагує і покриває кишку вісцеральний серозний листок. У цих випадках з`являються болючість і напруження прямих м`язів живота і при харчових токсикоінфекціях. Якщо такі хворі помилково піддаються операції, результат часто дуже поганий. З 11 хворих, яких спостерігав Г. П. Ковтунович (1946), 10 були оперовані при картині гострої кишкової непроходімості- з них 8 хворих померли. Всі 4 хворих із захворюванням такого ж характеру, яких описує Н. Г. Сосняк (1957), померли після операції.
Наведемо кілька прикладів з аналізованих нами історій хвороби, в яких діагноз гострої харчової токсикоінфекції міг бути відкинутий при першому погляді на хворого, що, на жаль, не було зроблено.
Хвора, молода жінка, при повному здоров`ї раптово відчула сильний біль в животі, від яких вона майже втратила свідомість. У неї двічі була блювота і з короткими проміжками 3 рази прослабит. Екскременти мали кашкоподібний характер. У приймальному відділенні вона кілька разів впадала в стан напівнепритомності. Приходячи до тями, вона скаржилася на нестерпний біль в правому підребер`ї і правом плечовому суглобі. Живіт був дещо роздутий, чутливий при пальпації, відзначався легкий симптом Блюмберга. Однак черевна стінка була напружена і живіт легко піддавався пальпації. Неважко здогадатися, що у хворої швидше за все порушена позаматкова вагітність з великим крововиливом в черевну порожнину. У всякому разі, про гостру харчової токсикоінфекції не могло бути мови. Багато годин пройшло, перш ніж був відкинутий помилковий діагноз, поставлений під час вступу.
Хворий середніх років поступив через 4 години після початку сильних болів в животі, переважно біля пупка. Він у важкому стані. Постійні сильні болі не відпускають його ні на хвилину, блювота виникає при кожному ковтку води. Він вкрай збуджений, метається. Стілець затриманий. Незважаючи на це важкий стан, черевна стінка не напружена, вона лише злегка ригидна, вище пупка живіт значно роздутий. Ніякого відповідності між гостротою скарг і мізерними об`єктивними симптомами з боку живота немає. Можна подумати про гострий панкреатит, нарешті, про будь-якому іншому гострому захворюванні органів черевної порожнини, але не про харчове отруєння. У всякому разі у чергового лікаря-інфекціоніста було достатньо даних, які свідчать про те, що слід було порадитися з хірургом, перш ніж направити хворого в інфекційне відділення.
Здорова молода дівчина, лежачи в ліжку, читала книгу. Повернувшись на правий бік, щоб погасити світло, вона зазнала раптово сильні болі внизу живота, після чого у неї два рази була блювота, протягом короткого часу був триразово рідкий стілець. Черевна стінка залишалася м`якою на всьому протязі. При операції, розпочатої з великим запізненням, виявився перекрут придатків. Був тут хоча б один симптом харчової токсикоінфекції!
У дівчинки 13 років з`явилися гострі, сильні болі в надчеревній ділянці. Була кілька разів блювота. Доставлена в лікарню через 3 доби, вона скаржилася на пронос, який почався незадовго до надходження в лікарню. Живіт м`який, тільки над лобком напружений і різко болючий. Термінальна біль при сечовипусканні. Пальцевого ректального дослідження не робили. На операції, розпочатої із значним запізненням, виявлений тазовий гангренозний апендицит.
Чоловік 36 років, що неабияк випив, і багато їв всякої їжі, захворів через б годин після цього. Була багато раз блювота, кілька разів слабкіше. Однак через добу, коли здавалося, стан хворого значно покращився, раптово наступила нестерпна біль в животі, обличчя вкрилося краплями поту, хворий став голосно стогнати і застиг в тому положенні, в якому він перебував, боячись навіть поворухнутися. Живіт став твердим як дошка. У хворого виявилася проривна виразка дванадцятипалої кишки на тлі тієї харчової інтоксикації, якої він захворів напередодні.
Прикладів, подібних наведеним, в аналізованих історіях хвороби більш ніж достатньо. Завдання чергового лікаря-інфекціоніста в таких випадках - поставити під сумнів діагноз напрямки і, не втрачаючи часу, радитися з іншими фахівцями.
