Странгуляционная непрохідність - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

Кишкова непрохідність І ГОСТРА харчова токсикоінфекція. Диференціальний діагноз
странгуляційної НЕПРОХОДИМОСТЬ
Серед хворих, що надійшли за вказаний період в нашу лікарню з діагнозом гострої харчової токсикоінфекцію було 72 з гострою кишковою непрохідністю, причому у половини з них була странгуляціонная непрохідність. Це не випадково. Саме ця форма найчастіше ховається під маскою харчового отруєння. З 72 хворих (в їх числі 48 було прооперовано) померли 26. Звичайно, в більшості випадків помирають хворі з гранично запущеним захворюванням, що надійшли в лікарню з дуже великим запізненням. Все ж в окремих випадках хворі до розпізнавання кишкової непрохідності перебували в лікарні набагато довше, ніж цього можна було б знайти виправдання. Значною мірою провину в запізнілому діагнозі слід приписати тактичних помилок.
Наводимо кілька історій хвороби хворих, у яких з відомими варіаціями повторюються одні й ті ж помилки.
Хворий 37 років захворів раптово і дуже гостро після зловживання алкоголем і різнорідної їжею. Почалося захворювання з найсильніших болів в епігастральній ділянці, слідом за якими хворого стало рвати. Стілець був затриманий. Температура не підвищувалася. Хворий промив шлунок, але полегшення не отримав. У лікарню поступив на 4-й день хвороби. У момент надходження його стан вже не здавалося важким. Болі майже зникли, блювота припинилася, але як і раніше стілець затриманий і погано відходили гази, пульс прискорений до 92 ударів в хвилину, артеріальний тиск 100/70 мм рт. ст. Температура залишалася нормальною. Хворий без консультації хірурга госпіталізований в інфекційний стаціонар. Консультує хірург оглянув хворого через 8 годин не за спеціальним викликом, а в загальному порядку. Він зазначив наявність післяопераційного рубця на животі - сліди колишньої 8 років тому операції Кюммель, розпочатої з приводу випадання прямої кишки, але значення цьому рубцю не надав. З огляду на бурхливий початок хвороби і затримку стільця, хірург, незважаючи на відсутність скарг в момент огляду, піддав хворого ретельному дослідженню. Пульс вчащає, мова сухуватий, але живіт не роздутий, м`який, безболісний при пальпації на будь-якій ділянці. Палець, введений в пряму кишку, що не виявив нічого патологічного. Повернувши хворого на лівий бік, хірург досліджував праву брюшно-поперекову область. Він виявив чутливість при пальпації простору між XII ребром і крилом клубової кістки, деяку резистентність мускулатури в цій області і висловив (правда, невпевнено) підозра на позадібрюшінний гострий апендицит. Зробивши чергового лікаря-інфекціоніста вказівки пильно спостерігати за хворим і при першому відновлення болів або блювоти негайно викликати чергового хірурга, який консультує хірург все ж залишив хворого на місці. Через 5 годин після огляду у хворого з`явилися переймоподібні болі біля пупка і одноразова блювота. Вдруге з`явився за викликом молодий черговий хірург зазначив в історії хвороби «шум плескоту в животі». Чи не надавши цьому найважливішому симптому кишкової непрохідності того значення, якого він заслуговує, він обмежився тим, що призначив хворому промедол під шкіру (?). Ніч хворий провів відносно спокійно, але о 6 годині ранку при спробі встати, щоб піти до вбиральні, він відчув сильний біль в животі і втратив свідомість. Черговий інфекціоніст, оглянувши хворого, записав в історію хвороби: «Живіт роздутий, різко болючий при пальпації. Мова сухий, пульс 110 ударів в хвилину, калових блювота. Хворий часом втрачає свідомість ». Записавши все це, черговий лікар, на жаль, не виявив достатньої моторності: доручивши сестрі викликати хірурга (чергові виявилися в той момент зайнятими на операції), він примирився з тим, що хірург з`явився тільки о 10 годині 30 хвилин. Хворий був негайно переведений у відділення невідкладної хірургії. Об 11 годині 40 хвилин проведена операція-виявлений каловий перитоніт, викликаний перфорацією петлі клубової кишки, ущемити в кишені, утвореному потужними зрощення (грубий пластичний процес, що розвилася після операції Кюммель). Проведена резекція кишки. Хворий помер.
Які ж висновки можна зробити з наведеного спостереження? Перше - це те, що ніяких симптомів гострої харчової токсикоінфекції у хворого не було.
Все говорило проти цього діагнозу - і найгостріші болю, якими почалося захворювання, і багатоденна затримка стільця і газів, і нормальна температура, і багато іншого. Хірурга можна поставити в провину недооцінку післяопераційного рубця на животі - слідів колишньої 8 років тому операції. Не можна виправдати і те, що, розцінюючи «мирне» стан хворого, як оманливе затишшя, викликане тимчасовим прикриттям гострого вогнища в черевній порожнині, хірург залишив його в інфекційному відділенні. Молодий черговий хірург, який був до хворого за викликом ввечері того ж дня, недооцінив найважливіший симптом на користь кишкової непрохідності - «шум плескоту». Відзначивши наявність цього симптому, він замість того, щоб негайно перевести хворого у відділення невідкладної хірургії, призначив йому промедол (!) І залишив на місці.
«Шум плескоту» є патогномонічним симптомом кишкової непрохідності. Поява його пояснюється величезною кількістю кишкових соків, які збираються в просвіті кишечника при гострій кишковій непрохідності. Наявність цього симптому знищує будь-який сумнів в необхідності операції.
Скупчення рідкого вмісту в просвіті кишечника, а також в порожнині очеревини в результаті транссудації призводить до глибоких змін водно-сольового обміну з усіма що виникають з цього факту тяжкими наслідками. Падіння показника хлоридів в крові - незмінний, найбільш специфічний ознака кишкової непрохідності. Гіпохлоремія сприяє виникненню блювання, метеоризму, порушує функцію печінки, викликає олигурию аж до повної відсутності сечі і т. Д.
Повернення бурхливих симптомів, які змінили тимчасове затишшя, є прямою вказівкою на катастрофу, що вимагає невідкладної операції. Зволікання смерті подібне. Надмірно тривалий термін, що минув з моменту грізної ситуації, що виникла о 6 годині ранку, до операції (5 годин 40 хвилин), також важко виправдати. Таким чином, ми бачимо, що в наведеному спостереженні поєднуються помилки діагностики з помилками тактики.
Хворий 34 років поступив о 18 годині 45 хвилин з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. З моменту захворювання минуло 32 години. Хворий пов`язував своє захворювання з недоброякісної їжею.

Мал. 27. Чаші Клойбера.
Однак сардельки, які він їв, їли все, і ніхто не захворів. Незабаром після їжі з`явилися дуже сильні болі в надчеревній ділянці. До них через деякий час приєдналася нестримне блювання, що не припинялося всю ніч і весь наступний день. Промивання шлунка, розпочате лікарем «невідкладної допомоги», тільки погіршило стан хворого. Стілець затриманий. У приймальному відділенні, куди він вступив на 3-й день, не було взято до уваги грубі післяопераційні рубці, красномовно говорили про те, що в минулому у хворого були операції, і не одна. Тільки у відділенні, куди хворого перевели з заспокійливої записом: «Мова вологий, живіт м`який, напруги черевної стінки немає», лікар запитав про походження рубців і дізнався, що 8 років тому хворий піддався операції видалення червоподібного відростка, що ускладнилася перитонітом. Через 15 днів після цієї операції довелося повторно робити чревосечение. Хворий довго і важко хворів. Через 2 години після першої заспокійливої записи слід інший запис інфекціоніста: «Стан важкий, болі в животі. Нудить. Живіт дещо роздутий. Стула немає ». Незважаючи на таку грізну запис, хірурга не викликають. На наступний день лікар інфекційного відділення, зазначивши в черговий записи, що у хворого після клізми був оформлений стілець, епічно доповнює: «За останній рік у хворого було 4 рази отруєння їжею». Хірурга як і раніше не викликають. Протягом дня тривають заспокійливі записи, і тільки до вечора запис дуже тривожна: «Болі в животі, кілька разів рвало, напруга м`язів черевної стінки, не різко виражений симптом Щоткіна - Блюмберга». Вперше викликаний хірург. Перший огляд хірурга відбувається через 30 годин 25 хвилин з моменту надходження хворого. Запис його говорить: «Мова вологий, живіт бере участь в диханні. Напруга черевної стінки. Позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Картина неясна. Можливо, у хворого спайкова непрохідність ». Хворого переводять у відділення «невідкладної хірургії», де роблять оглядову рентгеноскопію черевної порожнини. Встановлено декілька дуже великих і малих рівнів, розташованих переважно серединно. Картина топкокішечной непрохідності (чаші Клойбера) (рис. 27).
На операції, розпочатої через 32 години 45 хвилин з моменту надходження і 52 години 30 хвилин з моменту захворювання, встановлю на странгуляціонная непрохідність кишечника. Резецировать гангренозно змінена кишка. Хворий помер.
Які висновки з наведеного спостереження? Симптомів харчового отруєння у хворого не було ніяких. Віддалений анамнез і грубі рубці на черевній стіні не отримали належної уваги. Настільки важливий факт, як чотириразове «отруєння» протягом останнього року, що не був оцінений. Хірург вперше викликаний через 30 годин 45 хвилин з моменту надходження хворого. Нарешті, зміна періоду затишшя новою хвилею симптомів, які не допускали ніяких коливань в необхідності операції, не викликала в лікарів тієї реакції, яка напрошувалася.
Хвора 61 року поступила в лікарню на 6-й день хвороби з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, поруч з яким невпевнено був виставлений ще інший діагноз: «пилороспазм» (?). Черговий лікар інфекційного приймального відділення, оглянувши хвору, записав: «Даних, що вказують на пилороспазм, у хворої в даний час немає». Запрошений на консультацію молодий хірург зробив заспокійливу запис: «У хворої гострого хірургічного захворювання немає». Через 5 годин 15 хвилин черговий лікар-інфекціоніст, повторивши в щоденнику все те, що відомстив хірург, несподівано уклав: «Була блювота з калових запахом». Ні черговим лікарем-інфекціоністом, ні хірургом не було взято до уваги, що захворювання почалося з найсильніших хворий в животі, багаторазової блювоти і що стілець відсутній па протягом днів хвороби. Їх заспокоювало те, що хвора не пред`являє особливих скарг, відносно спокійна, і живіт у неї не роздутий. Не було звернуто увагу і на те, що 8 років тому вона піддавалася операції видалення матки з придатками, про що говорив післяопераційний рубець на животі. Вранці наступного дня (через 14 годин з моменту надходження) обстановка різко змінилася, і в запису лікаря інфекційного відділення зазвучали нові, вкрай тривожні ноти: «Сьомий день у хворої затримка стільця і газів. Була одноразова блювота з домішкою калових мас. Хвору слід направити на рентгеноскопію, щоб перевірити прохідність шлунка і тонких кишок ». Тільки після підтвердження рентгенолога, що у хворої є картина тонкокишковій непрохідності, повторно викликаний хірург. Викликом хірурга передує запис: «З огляду на дані анамнезу і клінічного спостереження, треба припускати, що у хворої кишкова непрохідність». Через 15 годин з моменту госпіталізації повторно оглянув хвору хірург перевів її у відділення невідкладної хірургії для операції. На операції: странгуляційна тонкокишковій непрохідність, розлад кровообігу в защемленої кишці з порушенням цілісності її стінки. Хвора померла.
Так само як і в наведених вище історіях хвороби, проігноровано віддалений анамнез. Післяопераційний рубець на животі залишається непоміченим, відзначена «калових блювота» без того, щоб зробити з цього належний висновок. Повторне висновок про необхідність невідкладної операції було зроблено тільки в той момент, коли помилково розцінений «затишшя» змінилося абсолютними симптомами кишкової непрохідності. Рентгенологічне дослідження, яке в багатьох випадках може грати роль вирішального чинника, в даному випадку не було потрібно.
До речі, про каловой блювоті в тому примітивному і неправильному розумінні цього терміна, яке йому іноді надають. Тим більше невиправдана запис «блювота каловими масами». За анатомічною будовою шлунково-кишкового тракту у людини калових блювота, в цьому сенсі слова, неможлива. При паралічі шлунка і верхньої частини кишечника, настільки звичайному при кишкової непрохідності, застійне вміст шлунка інфікується висхідній гнильної флорою кишечника і набуває каловий запах. Звичайно, діагностичне значення «каловой блювоти» (вірніше, калоподобной) дуже велике.
У всіх історіях хвороби хворих з странгуляційної непрохідності, що надійшли з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, червоною ниткою проходить недооцінка раптовості і сили болю, якими почалася і протікала в подальшому хвороба. Правильне тлумачення сили і характеру болю початкового періоду хвороби, які в подальшому змінило оманливе затишшя, можна зустріти в історіях хвороби нечасто. Значною мірою це пояснюється тим, що молоді лікарі, покликані вирішувати ці нагальні питання, не завжди своєчасно звертаються за допомогою більш досвідчених товаришів. Час йде, хірурга вперше викликають через 15-50 годин з моменту надходження хворого. Часто молодий лікар знаходиться в полоні хибних уявлень, що для діагнозу необхідний весь комплекс діагностичних ознак. Тільки цим можна пояснити, що лікар, встановивши, що хворого рве «каловими масами», в той же час направляє його «для уточнення» в рентгенівський кабінет.
На додаток до сказаного ми дозволимо собі навести ще 2 записи з аналізованих нами історій хвороби.
«В ніч з`явилися ниючі болі в животі, періодично змінюються найсильнішими болями, від яких хвора покривається холодним потом. Блювота після кожного ковтка води. У 1962 р (за 2 роки до справжнього захворювання) була операція видалення червоподібного відростка і одночасно з приводу фіброми матки. Після операції утворився свищ сечоводу, який зажив через 3 місяці ». Треба думати, що наведених симптомів цілком достатньо для того, щоб відмовитися від діагнозу «гостра харчова токсикоінфекція».
Другий запис ще більше привертає уваги.
«Протягом всієї ночі хвора залишалася спокійною, ні на що не скаржилася, - пише черговий лікар-інфекціоніст.- О 9 годині ранку болю поновилися з великою силою. Хвора кричить, корчиться від болю в животі. Виникнення і перебіг болю досить дивне. Хвора раптом починає кидатися, схоплюється з ліжка, а через 5-10 хвилин болю проходять. Локалізацію болю хвора вказати не може. Живіт абсолютно м`який, безболісний ».
Зробивши такий запис, черговий лікар не перевів хвору в відділення невідкладної хірургії, а обмежився призначенням якихось ін`єкцій. Запис ця викликає подив. Словом «дивна» лікар характеризує явище, настільки типове для непрохідності, що одного цього симптому досить для діагнозу. Періодично болю посилюються настільки, що змушують хворого голосно стогнати, а іноді навіть кричати Якщо під час цього стогону швидко поглянути на живіт, можна побачити перистальтическую хвилю, а обмацування дозволяє знайти відрізок кишки, що напружує всю свою мускулатуру, щоб проштовхнути кишковий вміст через стоїть на шляху перешкоду.
М. М. Віккері в своїй книзі «Гострий живіт» (1936) описує випадок, коли він мало не переглянув гостру кишкову непрохідність.
Одного вечора він був запрошений до хворої, у якої з ранку почалися сильні болі в животі. На свій подив, він знайшов хвору в чудовому стані: ніякого болю в той момент не було, живіт виявився всюди абсолютно м`яким і безболісним. «Залишалося думати, - пише автор, - що у хворої була кишкова колька на грунті ентероколіту». Він збирався вже йти, як раптом хвора голосно застогнала. Це був той характерний стогін, який повністю нагадує стогін жінки, що народжує, одночасно він почув шум переливання. Сутичка швидко пройшла. Автор сів біля хворої і став чекати. Хвилин через 5 набігла нова сутичка, і тоді він обмацав напружившись щільну кишку, яка з характерним шумом (бурчанням) виштовхнула частину свого вмісту. Напруга зникла, і знову настала тиша. При тьмяному вечірньому світі не було видно набігають перистальтичні хвилі, але вони відчувалися при кожній сутичці рукою. Діагноз був очевидний. Операція виявила утиск тонкої кишки штранг, що утворився після виробленої рік тому гінекологічної операції.
Видима оком кишкова перистальтика і оплотневающая кишка при пальпації - це непрохідність.
Біль - перший передвісник кишкової непрохідності. Все може бути відсутнім в перші години, але без болю немає непрохідності. Вона може бути така сильна, так болісна, що хворий блідне, особа його покривається краплями поту. Однак в інтервалах між нападами болю він заспокоюється. Той лікар, який задовольняється тільки тим, що бачить під час вступу хворого, і не питає, як почалося захворювання, робить дуже велику помилку.
Переймоподібний різкий біль в животі, що супроводжується повторною блювотою і затримкою стільця в осіб, колись перенесли операцію в черевній порожнині, є в більшості випадків достатнім симптомом кишкової непрохідності.