Гострий холецистит і гостра харчова токсикоінфекція - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції
Гострий холецистит І ГОСТРА харчова токсикоінфекція. Диференціальний діагноз
У числі 964 хворих, що надійшли з помилковим діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, а в подальшому опинилися гостро хірургічними хворими, було 250 осіб з жовчнокам`яну хворобу. Одна ця цифра вже спростовує існуюче у багатьох лікарів думка, що діагноз гострого холециститу простий. Досить сказати, що з 250 хворих правильний діагноз був поставлений в приймальному відділенні тільки у 54 (21,6%) - стан інших 196 хворих (78,4%) було правильно розцінено тільки в стаціонарі інфекційного відділення, часто після багатоденного перебування в ньому хворих і ряду додаткових досліджень. Тому не викликає подиву те, що багато авторів пишуть навпаки, що немає такого захворювання, при якому ставилося б стільки помилкових діагнозів, як при жовчнокам`яній хворобі. Такої думки дотримувався, наприклад, Kehr. Правда, в числі захворювань, що симулюють гострий холецистит, зазвичай називають гострий панкреатит, непрохідність кишечника, ниркову кольку, виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, гепатит, але майже ніколи не згадують гострого харчового отруєння або харчової токсикоінфекції.
Якщо діагностична помилка станеться в межах тієї групи захворювань, які належать до так званого гострого живота, це ще півбіди: хворий буде оперований без зволікання і істина буде відновлена на операції. Набагато гірше, якщо хворий з деструктивним холециститом буде розцінений як страждає стенокардією, базальної пневмонією або гострим харчовим отруєнням.
Діагностичні труднощі визначаються насамперед тісному топографічної близькістю і нервової зв`язком жовчного міхура з деякими органами черевної порожнини, іноді навіть органами, розташованими за її межами. Складна нервова взаємозв`язок між ними у багатьох випадках ставить лікаря, що досліджує хворого, в украй скрутне становище.
Мал. 20. Больова зона при гострому холециститі.
Мимоволі згадуємо нашого хворого, якого роками вважали страждають стенокардією. Ретельно оберігає лікарями як серцево-судинний хворий, він в один з особливо сильних нападів «стенокардії» дав картину правостороннього поддиафрагмального гнійника, з приводу якого і був оперований. Через тривалий термін був видалений жовчний міхур (Б. С. Розанов), і хворий повністю був «знятий з обліку» хворих з серцево-судинними захворюваннями.
Ступінь вираженості симптомів, чи стосується це інтенсивності болю, їх іррадіації (рис. 20), характеру блювоти, дисфункції кишок або напруги черевної стінки і рухливості її, відрізняється великою різноманітністю в залежності від форми хвороби.
Якщо камінь ущемити в протоки міхура, виникає схваткообразная, нестерпний біль. В найкоротший термін вона може досягти такої сили, що хворий буквально кричить від болю. На висоті больового нападу хворого рве.
Коли біль стихає або повністю припиняється, припиняється і блювота. Кожен раз, як виникає чергове судорожне скорочення жовчного міхура, знову виникають ті ж явища. Блювотний рух є в цих випадках чисто рефлекторним актом, тісно пов`язане з больовим приступом і, природно, повторюється багато разів. В результаті численних блювотних рухів з дванадцятипалої кишки в шлунок Насмоктувати жовч, що і проявляється жовчної забарвленням блювотних мас. Така картина при жовчної кольці.
Жінка-лікар 30 років в березні 1969 року була доставлена машиною швидкої допомоги зі станції метро. У неї в вагоні виник напад найсильніших болів в животі, що супроводжувався повторної блювотою. При надходженні хвора вже не пред`являла ніяких скарг і здавалася абсолютно здоровою. Живіт був м`яким, безболісним. З опитування з`ясувалося, що справжній напад, шостий за рахунком протягом 1,5 місяців, так само несподівано виникає, як і закінчується. Тривалість його не перевищує 2,5 годин, в окремих випадках він закінчувався протягом 30-45 хвилин. Точно визначити локалізацію болю хвора не могла. За її словами, вони ніби починалися в надчеревній ділянці. Інтенсивність болю була настільки велика, що особа хворий покривалося холодним потом, їй здавалося, що вона втрачає свідомість. Перші напади розцінювалися рідними як харчове отруєння, хоча даних на користь такого припущення не було ніяких.
Рішуче відкинувши позаматкову вагітність і ниркову кольку, ми після детального дослідження зупинилися на діагнозі жовчної кольки, припустивши наявність маленького конкременту, що ущемляють в протоки міхура. Холангіографія показала добре контрастує, незмінені жовчні протоки і відключений жовчний міхур. Операція через 2 доби підтвердила діагноз. В протоки міхура виявився зрощення завбільшки з дрібну горошину. Інших конкрементів в жовчному міхурі не було, там ні і явних запальних змін.
Інший механізм можна відзначити при гострому холециститі, що є, на відміну від жовчної кольки, не механічним захворюванням, а запальним. Тісній залежності блювотного руху від больового нападу тут вже не отмечается- воно цілком залежить від інтенсивності запального процесу, від швидкості наростання його і протяжності причетна до процесу території.
Чи буде запальний процес обмежений тільки жовчним міхуром або вийде далеко за межі його (періхолецістіт- рис. 21), інтенсивність симптомів, їх темпи, частота і т. Д. Будуть змінюватися. При гострому холециститі біль залишається на висоті до тих пір, поки триває запалення, тому вона відрізняється відомою сталістю і поступово затихає одночасно з затиханням запального процесу. Неважко зрозуміти, що і блювотні руху відносно рідкісні і іноді можуть бути відсутніми. Очевидно, що при гострому холециститі ні біль, ні блювота не носять того болісного, виснажує характеру, як при жовчної кольці.
Мал. 21. Рельєф жовчного міхура, оточеного запальним інфільтратом при перихолецистит (С. Г. Вайсбейн).
Звичайно, розпочавшись з обмеження конкремента в міхура потоці, процес надалі може придбати всі риси найгострішої холециститу, аж до важкої деструкції жовчного міхура. Відповідно будуть змінюватися і сила болю, і частота, і блювотні напади і взаємозв`язок їх, т. Е. Все те, що лежить в основі розпізнавання хвороби, в чому, на жаль, ми не так часто намагаємося розібратися, обмежуючись в своїх записах загальними словами «біль» і «блювота». Цілком зрозуміло, що відповідно будуть змінюватися і такі ознаки, як ступінь напруги черевної стінки, біль при перкусії або пальпації болючий зони. Слабо виражена при жовчної кольці пальпаторная біль може бути гострою при запальних змінах в жовчному міхурі, посилюючись з кожною годиною при перихолецистит, при наростанні деструктивних змін в міхурі. При жовчної коліці, правобічної базальної плевропневмонії самостійна біль може бути дуже гострою, пальпаторная - незначною. Як би різко ні зросла напруга черевної стінки при жовчної коліці, воно ніколи не досягає того рівня, який воно може досягти при гострих запальних змінах в жовчному міхурі.
При харчової інтоксикації все тече по-іншому: сильних болів у хворого не буває, блювота носить не рефлекторний характер, а знаходиться в тісному зв`язку з токсикозом. Основними є нудота, блювота, пронос, загальна слабкість, серцево-судинні порушення, які можуть довести хворого до колапсу. При важкому приступі холециститу, особливо при поширеному перихолецистит, хворий лежить нерухомо, уникаючи зайвого руху. Навпаки, при гострій харчової інтоксикації він кидається, не знаходячи собі місця. Патогенетический сенс самообмеження в рухах, нерухомості живота, рефлекторного здуття кишок до ступеня динамічної непрохідності втрачається.
Біль - провідний симптом жовчної коліки і гострого холециститу. Токсикоз - провідний симптом гострої харчової інтоксикації. На жаль, в численних історіях хвороби, які ми аналізували, в кращому випадку відзначається наявність або відсутність того чи іншого симптому, але дуже рідко можна зустріти увагу до тих деталей, нюансів симптому, які так часто вирішують справу. У міру того, як тече хворобливий процес, картина часто до невпізнання змінюється: одні симптоми йдуть, інші є на їх місце, і діагностичні складності зростають. Тільки увагу до перших симптомів захворювання, коли ще не встигли нашаруватися нові рефлекторні і токсичні фактори, може допомогти діагнозу.
Які б симптоми ні свідчили про харчове отруєння у хворого при надходженні його в лікарню, якщо хвороба почалася з нестерпних болів, які змусили хворого кричати, стогнати, це не може бути харчовоїтоксикоінфекцію.
Диференціальний діагноз між гострою харчовоїтоксикоінфекцію і гострим холециститом порівняно легкий, коли мова йде про середні по тяжкості випадках, і часом робиться вкрай важким, коли є деструктивний холецистит і токсикогенні фактор виступає на передній план. В цьому випадку блювання частішає, порушується зв`язок з болями, які втрачають нападоподібний характер і робляться постійними. Приєднується пронос, часто багаторазовий рідкий стілець зі слізью- явища токсикозу наростають з такою силою, що відсувають на задній план всі початкові симптоми захворювання і плутають всі карти. Наведемо таке спостереження.
Хвора 37 років поступила в інфекційне відділення 23 / Х 1966 р.- діагнозом гострої харчової токсикоінфекції на 4-й день хвороби.
Почалося захворювання з дуже сильних болів в надчеревній ділянці і повторної блювоти, що виникала кожен раз при черговому «нападі болю. Хвора пов`язує своє захворювання з якоюсь похибкою в їжі, прийнятої за 30 хвилин до початку болів. З 3-го дня хвороби приєднався пронос до 15 разів на добу, рідкий, зі слизом, без крові. З віддаленого анамнезу відомо, що протягом останнього року у неї було три «отруєння». При надходженні хворий стан важкий, вона стогне, лежить нерухомо. Температура 38,5 °, пульс 90 ударів в хвилину. Мова сухий. Живіт не роздутий, при пальпації болючий тільки в надчеревній ділянці. Праве підребер`я безболісно. Черевні м`язи в правому підребер`ї злегка резистентні. У крові 9000 лейкоцитів із зсувом до 8% паличкоядерних, РОЕ 15 мм на годину. Діагноз надходження здається лікарям обгрунтованим. Призначено промивання шлунка, внутрішньовенні вливання рідин, левоміцетин. Однак в наступні дні стан не тільки не покращився, але навіть погіршився. Болі в животі втратили нападоподібний характер, стали постійними, іррадіюють в подлопаточную область. Температура 39,4 °, пульс 100 ударів в хвилину. Відносно спокійний стан правого підребер`я при надходженні змінилося різким болем при пальпації і напругою мускулатури. Лейкоцитоз зріс до 11 700, зрушення до паличкоядерних в межах 7-8%. Діастази в сечі 32 одиниці. Хвору кілька разів оглядав хірург, що виключив гостре хірургічне захворювання, але в міру наростання описаних симптомів він змінив свою думку і до 5-го дня перевів болючу для термінової операції. Виявлена гангрена жовчного міхура. Після холецистектомії настало одужання.
Безсумнівно, багато симптомів у наведеному випадку могли говорити на користь гострої харчової токсикоінфекції: профузний пронос до 15 разів на добу, відсутність локалізованої болю при пальпації живота і захисного напруги мускулатури черевної стінки в правому підребер`ї, якщо не брати до уваги легкої резистентності в надчеревній ділянці, різко виражені явища загального токсикозу. Однак деякі факти були недооцінені: перший з них той, що захворювання почалося з найсильніших болів в животі, що носять нападоподібний характер, друге - болі почалися дуже швидко після з`їденої їжі, що при харчової токсикоінфекції зазвичай не буває. Останньою властивий інкубаційний період, який триває годинами, іноді 1-2 діб. Пронос з`явився не відразу: йому передувала в перші два дні затримка стільця. З`явився частий, рідкий стілець у міру наростання загального токсикозу, коли болю втратили свій нападоподібний характер і стали постійними. В анамнезі хворий є вказівки на те, що за останній рік у неї було три рази важке «харчове отруєння».
Захисні явища з боку м`язів правого підребер`я, відсутні спочатку, надалі наросли з великою силою одночасно з різкою місцевої хворобливістю.
У ряді випадків гострий холецистит розвивався на тлі поточної харчової токсикоінфекції, в безпосередньому зв`язку з нею. Динаміка захворювання здавалася досить переконливою, виявлення однієї і тієї ж сальмонели і в калі, і по змісту жовчного міхура робило це припущення цілком обгрунтованим, позитивні серологічні дослідження - незаперечним.
Хвора Ф., 63 років, поступила в інфекційне відділення 8 / XI 1966 р.- скаргами на переймоподібні болі в животі, що виникли, на її думку, в зв`язку зі з`їденої недоброякісної їжею (сумнівної свіжості котлети). Почалися всі скарги через 3-4 години після з`їденої їжі. Болю не відрізнялися великою силою, але загальний стан хворої було дуже поганим: нестримне блювання, частий смердючий стул- температура з ознобом до 38,9 °. При надходженні в лікарню живіт м`який, легко доступний пальпації, пальпаторная чутливість визначається по ходу товстих кишок. У крові лейкоцитів 6500, з них 28% паличкоядерних. Діагноз: гостра харчова токсикоінфекція. Вироблено промивання шлунка, внутрішньовенне вливання розчину електролітів, введений левоміцетин. В наступні дні стан хворої поступово покращився, температура нормалізувалася. У калі двічі виявлено сальмонелу групи В (Abonu). На 9-й день захворювання при, здавалося б, цілком задовільному стані о першій годині ночі хвора прокинулася від гострого болю в надчеревній ділянці. Один раз був рідкий стілець, блювота. Вранці в правому підребер`ї чітко став пальпироваться грушоподібної форми болючий жовчний міхур. Черевна стінка в правому підребер`ї напружена, слабо позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Діагноз: гострий холецистит, який розвинувся на фоні сальмонеллезной інфекції. Хвора переведена в хірургічне відділення, від операції відмовилася. Надалі гострі явища поступово вщухли і хвора була виписана.
Планомірні спроби довести сальмонельозне природу того чи іншого гострого хірургічного захворювання ми, на жаль, робили рідко. Вона виявлялася іноді несподівано. Треба думати, що при повсюдності сальмонел і широкої можливості їх купувати патогенні властивості під впливом різних зовнішніх причин вони частіше беруть участь в походженні острохірургіческіх захворювань, ніж ми припускаємо. У 16 випадках такий зв`язок гострих хірургічних захворювань черевної порожнини з сальмонелою була у нас строго документована. У 7 випадках це сталося при гострому апендициті, в 6 - при гострому холециститі, в 2 - при кишкової непрохідності *, в одному - при пельвеоперітоніте. З тих пір як ми частіше стали згадувати про можливу роль сальмонели в походженні того чи іншого гострого захворювання органу черевної порожнини, ми частіше стали з нею зустрічатися.
* У цих випадках роль виявленої сальмонели не здавалося цілком переконливою, і ми були схильні відкинути її в захворюванні, що і підтвердилося при подальшому спостереженні.
23 / II 1969 року в інфекційне відділення нашої лікарні поступила жінка 75 років з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. На підставі пальпаторно даних правого підребер`я і субиктеричности склер можна було запідозрити у хворої гострий холецистит, можливо, навіть з інфекцією жовчних ходів. Викликало сумніву невідповідність між тифозним станом хворої, лейкопенією (3100 лейкоцитів) і слабо вираженими захисними симптомами з боку черевної стінки в зоні жовчного міхура. До того ж в симптомах хвороби переважали явища токсикозу, а не болю. У перші дні хвороби гемокультура залишалася негативною. З 6-го дня і в подальшому майже кожен день з крові висівалася сальмонела свинячого тифу (S. typhi suis). Цікавий епідеміологічний шлях хвороби. Одна з членів цієї сім`ї, побувавши в гостях у рідних десь в районі Аральського моря, купила там судаків і повезла їх до Москви. Вимушена 7-денна зупинка в Душанбе через повінь викликала загнивання риби. Все ж після повернення в Москву частина судаків була вжита в їжу. У хворої розвинулося важке тифозних захворювання, викликане сальмонелою свинячого тифу. Хвора померла.Заслуговують на увагу ті випадки, в яких захворювання виникало на тлі насіннєвий спалаху сальмонеллезной інфекції. В одному випадку захворіли батько і син, в іншому - брат і сестра. Пригадується випадок, коли були доставлені одночасно літня жінка - бабуся сімейства, її дочка середніх років і онук 12 років з гострою харчовоїтоксикоінфекцію. Все трос гостро захворіли, причому причиною хвороби послужив один і той же джерело. У бабусі була класична, важка форма харчової токсикоінфекції, дочка, яка страждала хронічним холециститом, дала бурхливий напад холециститу, мимовільно затих, а онука довелося оперувати з приводу гострого флегмонозного апендициту.
Те спостереження, яке ми наводимо нижче, говорить про те, як важливо при ускладненому перебігу хвороби вдаватися до спільної консультації інфекціоніста, терапевта і хірурга для вирішення тактичного завдання. Самовпевненість, впевненість в непогрішності своєї думки приносять справі мало користі.
Хвора 71 року надійшла 6 / I 1963 р через 5 годин 20 хвилин від початку захворювання з діагнозом харчової токсикоінфекції. Уже в приймальному інфекційному відділенні цей діагноз був впевнено замінений діагнозом гострого холециститу. Найгостріші болю, строго локалізовані в зоні жовчного міхура, повторна блювота, різко болючий пальпуємий жовчний міхур не залишали сумнівів у діагнозі. Несподіваним після настільки виразних клінічних симптомів був висновок терапевта: «Чи підлягає спостереженню в терапевтичному відділенні». Таку тактику можна вважати правильною. Тільки щасливе осумкованія гангренозний міхура сальником, яка охопила міхур з усіх боків потужним інфільтратом розміром 25X14 см (як зазначено в історії хвороби), попередило перфорацію у вільну черевну порожнину. Після операції, розпочатої з великим запізненням, хвора одужала, проболев 4 місяці до того, як її стало можливим виписати.
Тактика, застосована черговим терапевтом, ще тому неправильна, що не був врахований вік хворий. Багаторічна дискусія про доцільність ранньої операції хворих на гострий холецистит привела більшість хірургів всіх країн до позитивного вирішення цього питання. Тим більше це виправдано щодо літніх і старих хворих. Широко поширене застосування антибіотиків з самого початку захворювання на гострий холецистит, тим енергійніше, чим важче напад, надмірна довіра до могутнього дії їх в будь-якому випадку, як показує практика, можуть призвести до тяжких наслідків. Клінічне поліпшення після антибіотикотерапії може виявитися в різкому протиріччі з нестримно прогресуючою деструкцією жовчного міхура. Не може бути тому ніякого сумніву в тому, що хвора з наведеної вище симптоматикою повинна була бути поміщена в хірургічне відділення.
У цьому сенсі дуже показовими є дані проф. А. В. Гуляєва. З 93 хворих на гострий холецистит, які лікувалися антибіотиками, незважаючи на очевидне поліпшення загального стану, при операції у 33 хворих була виявлена емпієма міхура, у 8 - гангренозний холецистит, у 18 - холангіт, у 10 - проривної холецистит.
Перфорація жовчного міхура особливо часто розвивається у осіб старше 60 років.
У недавньому минулому нам довелося в інфекційному відділенні присутній при спільному обговоренні, якої тактики дотримуватися по відношенню до хворої з гострим холециститом, категорично відмовляється не тільки від операції, але навіть від перекладу в хірургічне відділення. Деякі з присутніх на консультації вельми авторитетних лікарів не хірургів наполягали на тому, що в «таких випадках» хворому слід призначити антибіотики, і при цьому називали дві нові антибіотика, які широко рекламуються за кордоном при гострих холециститах і апендицитах. Ми заперечували проти такої тактики, так як вона може призвести до катастрофи, особливо у літніх і старих людей. Шукаючи вихід з положення в таких випадках в широкому призначення антибіотиків, ми мимоволі йдемо на поводу у хворого, який розуміє, яким грізним небезпекам він піддається. Хвора, боячись слова «операція», до того ж явно диссимулировать, т. Е. Намагалася приховати свої відчуття. Однак суха мова, різке напруження мускулатури в правому підребер`ї, сильна болючість при пальпації і виразний симптом Щоткіна - Блюмберга при відповідній картині крові не залишали сумнівів у наявності флегмони жовчного міхура в кращому випадку. Вихід був нами знайдений в роз`ясненнях, даних хворий, що в інфекційному відділенні вона опинилася випадково, що вона повинна лікуватися в іншому відділенні, де спеціально лікують хворих із запаленням жовчного міхура і де все передбачено для надання допомоги таким важким хворим, як вона.
Викладена нами загальноприйнята тактика ранніх операцій при гострому холециститі, за останні два роки в деяких відносинах була переглянута. Зростання досвіду показав, що найбільш виправданою є відстрочена операція, яка виконується не екстрений в перші 72 години, а через 7-10 діб після стихання гострих явищ. Такий відстрочкою втручання можна домогтися більш сприятливих умов для операції. Однак при будь-яких обставин хворий з гострим холециститом підлягає госпіталізації в хірургічне відділення і пильній спостереженню хірурга.
Гострий холецистит слід іноді диференціювати з правобічної базальної плевропневмонией.
Як відомо, шість нижніх міжреберних нервів іннервують пристеночную плевру, реберну частину діафрагми з покриває її плеврою і очеревиною і черевну стінку. При локалізації хворобливого процесу в нижній частці легені або нижній частині плеври иррадиирующие болю проектуються в області розгалуження міжреберних нервів на черевній стінці. У тих же областях проектуються болю, що виходять з хворого органу черевної порожнини. При цьому в правому підребер`ї може з`явитися резистентність, іноді навіть значна, яка може привести до помилкового діагнозу.
Заслуговує на увагу те, що самостійна біль і біль при диханні можуть бути дуже значними, а при пальпації невеликими. Звичайно, градації напруги можуть змінюватися, посилюватися, але, як би не наростало напруження при жовчної кольці або при базальної пневмонії, воно ніколи не досягне того рівня, як при гострому запальному процесі в міхурі і в його окружності. Диференціальний діагноз може зустріти додаткові труднощі, якщо базальна пневмонія поєднувалася з картиною важкої харчової токсикоінфекції.
У спостереженні, яке ми наводимо нижче, можна говорити про поєднання симптомів пневмонії з гострою харчовоїтоксикоінфекцію, симулювати гострий холецистит. На цей діагноз переконливо вказувала вся симптоматология.
Неабияк випивши і наївшись без розбору будь-якої їжі, хворий ще до того ж грунтовно промерз і був доставлений у важкому стані, з високою температурою, профузним поносом і блювотою. При дослідженні він скаржився на сильний біль у правому підребер`ї, які носили строго локальний характер, нікуди не иррадиировали, напруга м`язів в цій зоні було значним, але при пальпації помітного посилення болів не відзначалося. При вислуховуванні була виявлена гостра базальна плевропневмонія, яка поєднувалася з гострим харчовим отруєнням.
У тому спостереженні, яке ми наводимо нижче, сумний результат хвороби не варто в безпосередньому зв`язку з помилковим діагнозом. Ми вирішили привести його тільки тому, що воно ще раз дуже переконливо показує, що помилковий діагноз далеко не завжди зумовлений складністю клінічної симптоматологии. Неувага до анамнезу, до початкових симптомів захворювання, надмірна впевненість лікаря в непогрішності його думки, важко виправдується традиція, при якій відмова хірурга у визнанні хірургічного захворювання автоматично тягне за собою переведення хворого в інфекційне відділення, - всі ці дефекти наочно представлені в наводиться спостереженні.
Хворий, багато років страждав на хронічний холецистит, з приводу якого він неодноразово звертався до лікарів, 28 / VII 1968 році поступив в лікарню з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Він захворів 25 / VII гостро - почалися дуже сильні болі в надчеревній ділянці, які в подальшому перемістилися в праве підребер`я. Нудота змінилася блювотою. Болі носили переймоподібниххарактер, але в подальшому стали постійними. Поступово слабшаючи в своїй інтенсивності, вони до моменту надходження в лікарню (на 4-й день) майже стихли. Будинки хворий лікував себе сам, пив воду з сіллю, промивав собі шлунок. Стілець весь час був затриманий, тільки в лікарні вдалося з клізмою отримати убогий стілець.
Повна відсутність будь-яких симптомів, які говорять про гостру харчової токсикоінфекції, було очевидно і молодому інфекціоніста, який брав хворого, і досвідченому інфекціоніста, оглядає хворого вже в стаціонарі. І той, і інший зупинилися на діагнозі гострого холециститу. Призначення брав лікаря - досліджувати кров, діастазу сечі і терміновий виклик хірурга були цілком обгрунтовані. Хірург прийшов через 30 хвилин. На жаль, він анамнезу не збирав і його вельми лаконічний запис свідчила: «Непостійні болі в епігастрії, блювання, живіт м`який. У хірургічному лікуванні не потребує ». О 17 годині того ж дня хірург, викликаний вдруге завідувачем інфекційного відділення, підтвердив своє перше ув`язнення. У наступні дні поступове улучшеніе- на 16-й день хворий був виписаний. Лікуючий лікар знайшов вихід з положення, визнавши в епікризі гостру харчову токсикоінфекцію, що викликала загострення хронічного холециститу. Однак на 18-й день хворий був вдруге доставлений в лікарню з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Стан його був гранично важкий. Діагноз :: холецистопанкреатит. Дводенні спроби домогтися поліпшення консервативним шляхом закінчилися операцією. Тотальний панкреонекроз. Смерть на 3-ю добу після операції.
Не можна заперечувати, що в відношенні тактики в даному випадку були допущені помилки. Відсутність симптомів, досить переконливих для гострого хірургічного захворювання, в момент огляду ще не дає права ігнорувати анамнез і автоматично включати захворювання в групу харчових токсикоінфекцій.
Клінічні симптоми при гострому холециститі і гострої харчової токсикоінфекції
У табл. 6 наводяться основні диференційно-діагностичні ознаки гострого холециститу і гострої харчової токсикоінфекції (табл. 6).
ТАБЛИЦЯ 6
симптом | гострий холецистит | Гостра харчова токсико інфекція |
Загальний стан | Щодо задовільний в одніхслучаях, важке в інших (періпроцесси), вкрай важкий при готовящейсяі тим більше що настала перфорації | Важке внаслідок токсикозу навіть при умереннихгастро-інтестинального проявах. Схильність до колапсу |
симптом | гострий холецистит | Гостра харчова токсико інфекцня |
біль | Дуже сильна, схваткообразнаяпрі жовчної коліці, при наявності запальних змін - постійна, нарастающейінтенсівності. Характерна іррадіація болів під праву лопатку | Болі переймами, умеренниепо всьому животу, посилюються перед черговою дефекацією. іррадіація неотмечается |
Напруга м`язів черевної стінки | Напруга брюшнойстенкі в правому підребер`ї різної протяжності та інтенсивності в залежності від глибини запального процесу як в жовчному міхурі, так івокруг нього | М`язове напряженіеотсутствует на всьому протязі живота. Обережною пальпацією можна легкопреодолеть незначний опір м`язів черевної стінки |
Поведінка | Хворий ограніченноподвіжен. У міру наростання запального процесу переходить кнеподвіжності. При перфорації цілковита скутість | Хворий вільно змінює положення, метається |
блювота | Рефлекторна, многократновознікает безпосередньо за больовим приступом при жовчної кольці іотносітельно рідкісна, не пов`язана з болями при гострому холециститі. Рвотниемасси при жовчної кольці пофарбовані жовчю | Багаторазова, болісна, від больового нападу не завісіт- прояв токсикозу |
стілець | Найчастіше затриманий. Прідеструктівном холециститі бувають проноси як прояв нарастающеготоксікоза | Частий, рідкий стулбез крові. Нерідко профузний пронос з самого початку хвороби |
анамнез | У віддаленому анамнезеоднородние за характером повторні напади | Вказівок на подобноезаболеваніе у віддаленому анамнезі немає |
Все викладене в цьому розділі дозволяє прийти до наступних висновків.
- Труднощі диференціювання між гострим захворюванням жовчного міхура і гострої харчовоїтоксикоінфекцію в основному залежать від поступового зниження рефлекторних симптомів початкового періоду хвороби і наростання токсичних симптомів у міру поглиблення морфологічних змін в жовчному міхурі і навколишнього його зоні. Ретельне збирання анамнезу має тому дуже велике значення.
- Біль - провідний симптом гострого холециститу. Токсікоз- основна ознака гострої харчової токсикоінфекції.
- Лікаря-інфекціоніста, розпізнати гострий холецистит у хворого, що надійшов з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, рекомендується перевести хворого в хірургічне відділення без зволікання.
- Настільки поширена на практиці антибіотикотерапія в таких випадках не повинна мати місця, так як вона може, знявши гостроту суб`єктивних переживань хворого, приховати прогресуючу деструкцію жовчного міхура. Це особливо важливо у літніх і старих людей.
