Гостра харчова токсикоінфекція - паратіфозний апендицит - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

Хірурги зазвичай цікавляться показаннями до операції, морфологічними змінами віддаленого відростка, локалізацією його - звичайної або аномальної, але вони проявляють мало інтересу до того, чи виникло запалення в червоподібному відростку як наслідок переходу інфекції per continuitatem при наявності ентероколіту, або гематогенним шляхом на тлі вже існуючої загальної або локальної інфекції. Питання про етіологію і патогенез апендициту далеко не так простий, як іноді здається. Все ще залишається багато не вивчених сторін в цьому, здавалося б, «гранично ясному» захворюванні. Як, наприклад, поставитися до повідомлення про «епідемічному апендициті», отриманому з невеликої громади штату Бомбей (Індія)? . Спалах «епідемічного апендициту» охопила 64 людини. Широко поставлені епідеміологічні дослідження показали, що центральний водойму, що постачає мешканців водою, був сильно забруднений сальмонелами і шигеллами. Сироватка крові більшості досліджених була позитивною при високому титрі антитіл по відношенню до сальмонели. Було зроблено висновок, що саме сальмонели при відсутності картини ентероколіту викликали захворювання з синдромом, характерним для апендициту. З 64 хворих 56 було прооперовано.
Був час, коли в проблемі тифо-паратифозної інфекції увагу і інфекціоністів, і хірургів залучали випадки так званого аппендікотіфа, при якому апендицит відкриває картину хвороби, а тифозні симптоми не виявляються або виявляються пізніше. Досить згадати слова старого французького хірурга Гінара (цит. За Г. Мондора, 1937), який писав: «Я переконаний, що якби ми при найгостріших перфоратівних апендицитах систематично користувалися серодіагностика, то стерті форми тифу і паратифів виявлялися б частіше, ніж це передбачають ».
Один з найбільших хірургів і знавців невідкладної хірургії черевної порожнини Г. Мондор, торкаючись питання про аппендікотіфе, звертається до лікарів зі словами: «Ось коли лікарі повинні тренувати свою проникливість і проявити максимальну увагу до хворого!».
Як давно встановлено, паратіфозние інфекції можуть протікати з виборчої або переважної аппендикулярной локалізацією. У 1912 р Відаль повідомив в Медичній академії про один випадок, коли після закінчення 15 днів типового тифозного захворювання, під час якого гемокультура двічі виявила в циркулюючої крові бацилу паратифів В, раптово розвинулися найгостріші аппендікулярние симптоми, які менше ніж за 24 години привели до смерті хворого через гангрену відростка. У відростку була отримана чиста культура паратифів В. Тоді ще назви «сальмонельоз» не існувало. Г. Мондор призводить спостереження Кантегріля і Соля, в якому з точністю експерименту була доведена можливість ізольованого ураження гематогенним шляхом червоподібного відростка бацилою паратифів В.
На розтині у хворого, який загинув від проривної апендициту, були виявлені повна відсутність будь-якого ураження тонкого кишечника і навіть абсолютна интактность лімфоїдного апарату клубової кишки. У той же час були поразки сліпої кишки і червоподібного відростка і найгостріший дифузний перитоніт. У червоподібному відростку і черевної порожнини виявлена паратифозна паличка в чистій культурі. Гематогенне походження апендициту не викликало ніяких сумнівів. Топографія поразок точно відповідала розташуванню судин сліпої кишки і червоподібного відростка. Вони виявилися єдиними судинами, які були залучені в процес на всьому протязі кишкового тракту. «Здавалося, що мікробні емболи, розсіяні в цьому випадку паратифозної септицемії, пощадили всі інші гілки брижових артерій, щоб вразити виключно артерії сліпої кишки і червоподібного відростка» (Г. Мондор). Тіфлоаппендіціт представляв єдину кишкову локалізацію паратифозної септицемії. З двох некротичних бляшок в червоподібному відростку одна перфоровані і привела до смертельного перитоніту. Сліпа кишка була всіяна Чечевицеподібних плямами, в яких виявлено величезну кількість паличок паратифів В.
Цікавий факт відзначений в літературі віддалених років: на 109 випадків перфорації брюшнотифозной виразки в 2 петербурзьких лікарнях (між 1 889 і 1897 г.) в 8 випадках виявилася перфорація червоподібного відростка.
Якби ми частіше згадували про тіфлоаппендіціте паратифозної походження, ми в деяких випадках могли б уникнути помилки в діагнозі, яка може іноді привести до трагічного результату.
Судячи з літературними даними (Е. І. Звєрєв, Black, Sanders, Mitchell і ін.), Число паратіфозних захворювань, що протікають з особливостями, що утрудняють розпізнавання, в останні роки почастішали. Це легкі, стерті амбулаторні форми, що починаються нерідко як гострі гастроентероколіти, грип, запалення легенів і т. П. З ростом наших знань про великому роді сальмонел не виключена можливість і для хірурга зустрітися з такими випадками. Якщо в деяких монографіях є короткі вказівки на виявлення симптомів апендициту при черевному тифі і паратифах (Н. К. Розенберг, М. А. Мир-Касимов, 1934, 1947), то в хірургічній літературі останніх років цьому питанню не приділяється уваги. Тим більше нас зацікавила стаття Е. І. Звєрєва в журналі «Хірургія», № 3 за 1966 р Серед 207 хворих з тифо-паратифозної захворюваннями, спрямованих для госпіталізації з іншими діагнозами, було 8 хворих, у яких спочатку був поставлений діагноз гострого апендициту . Надалі у 5 з них виявився черевний тиф, у 2 - паратиф В і у одного - паратиф А. У 6 хворих була отримана гемокультура з крові і органів, у 2-у пізні терміни - реакція Відаля.
Два спостереження серед наведених заслуговують на особливу увагу.
У першому спостереженні у чоловіка 54 років захворювання супроводжувалося строго локальними болями в правій клубової області, напругою мускулатури і позитивним симптомом Щоткіна - Блюмберга. На 4-й день від початку захворювання була проведена операція. У черевній порожнині виявлено фібринозно-гнійний випіт (до 0,5 л). Відросток гиперемирован і кілька потовщений в середній частині. Апендектомія. У перші дні самопочуття хворого був задовільний. Температура до 9-го дня від початку захворювання нормалізувалася, але через кілька днів знову стала ступенеобразно підвищуватися. З`явилися здуття живота, затримка стільця, мова обкладений і сухий. З середини 4-го тижня почалося бурхливе наростання інтоксікаціі- на 24-й день - перитоніт, на 25-й день - смерть. На секції виявлено мозковий набухання нейерових бляшок і фолікулів в клубової кишці. При посіві з органів виділена паличка паратифу В. Апендектомія, очевидно, була проведена на початку першої хвилі паратифів В, що протікала не важко. Друга (рецидивна) хвиля ускладнилася гнійним перитонітом (без видимої перфорації стінки кишки). Мабуть, невідповідність між мало зміненим на 4-й день захворювання відростком і наявністю в черевній порожнині 0,5 л фіброзно гнійної рідини вимагало ретельної ревізії черевної порожнини, зокрема термінального відділу клубової кишки і брижових лімфатичних вузлів, не кажучи вже про бактеріологічному дослідженні гнійного випоту в черевній порожнині.
Друге спостереження автора повторює з деякими варіаціями перше. Чоловік 29 років захворів поступово: підвищилася температура, з`явилися головний біль, катаральні легеневі явища. У лікарню поступив лише на 7-й день захворювання. На наступний після надходження день з`явилися найгостріші болю в животі, строго локалізовані в правої клубової області. На операції видалений мало змінений червоподібний відросток. У зв`язку з наростаючим погіршенням стану хворого і картиною перитоніту запідозрена странгуляціонная непрохідність кишечника. Хворий оперований повторно і незабаром помер. Розтин виявило типові морфологічні зміни тифо-паратифозної захворювання. При посіві з органів отримана паличка паратифу А.
Наведемо деякі особисті спостереження.
У березні 1965 р діагностичне відділення інфекційного сектора нашої лікарні поступили 2 хворих з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Перший з них, Ф., 25 років, гостро захворів після грубої похибки в їжі: він з`їв за один раз дуже багато різноманітної їжі, в тому числі 500 г ковбаси, рибні консерви, 2 доби стояли у відкритій банці на столі. Через кілька годин він прокинувся від помірних болів в животі, але з почуттям великої слабкості і нудоти. Незабаром у нього почалася блювота і з`явився частий, рідкий стілець без крові. До ранку температура підвищилася до 39,2 °, був сильний озноб. Хворий сам промив собі шлунок, але полегшення не отримав. На 3-ю добу від початку хвороби він поступив в лікарню. При надходженні стан його вже не здавалася такою важкою: блювота і пронос припинилися, температура ще трималася, але в наступні дні вона стала поступово знижуватися. Дворазовий посів крові виявив сальмонелу тифу. На 7-й день надходження в правої клубової області легко намацувався щільний, мало болючий інфільтрат явно аппендикулярной природи. До 14-го дня від початку хвороби температура знизилася до норми. Інфільтрат повільно розсмоктувався. Після 30-денного перебування в лікарні виписаний здоровим (рис. 1).
Другий хворий. В., 61 роки, поступив з таким же діагнозом в тому ж році. Він гостро захворів після погрішності в їжі. Болі в животі були незначними, блювота однократна, була затримка стільця. Температура близька до 40 °. На наступний день від початку захворювання поступив до лікарні. Уже перебуваючи в лікарні, хворий став скаржитися на болі в правій здухвинній області- вони були інтенсивними і дали підстави поставити діагноз гострого апендициту. Хворий був переведений у відділення невідкладної хірургії, де після деякого спостереження вирішили утриматися від термінової операції. Протягом декількох днів хворий залишався в хірургічному відділенні, де гемокультура двічі дала S. typhi, після чого він був переведений назад в інфекційне відділення. Через черевну стінку виразно Пальпувати малоболезненний аппендикулярний інфільтрат. Поступово настало одужання (рис. 2).

Мал. 1. Температурна крива хворого Ф.

Мал. 2. Температурна крива хворого В.
В інфекційному відділенні, яке приймає велику кількість хворих з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, ми в більшості випадків зустрічаємося з вираженими гастро-інтестинального симптомами, але в частині випадків їх немає або вони виражені дуже слабо. Тим часом хвороба іноді і в тих, і в інших випадках затягується на 2-3 тижні і набуває тифоподібний характер. Дати належну характеристику захворювання ми часто важко. Якщо в наведених випадках постановка діагнозу полегшувалась повторної гемокультурой або повторно виявленої в калі сальмонелою тифу і даними, отриманими при пальпації живота, то часто ми не знаходимо ні того, ні іншого. Якби ми повторно робили посіви калу, крові, сечі на присутність сальмонел і робили серологічні дослідження, які могли б вказати на високий титр специфічних антитіл в крові, ми частіше переконувалися б в існуванні таких апендицитів, приклад яких наведено вище. Але для цього необхідні цілеспрямованість лікаря і високоорганізовані спеціальні лабораторії.