Гострий апендицит при вагітності - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

Гострий апендицит ПРИ ВАГІТНОСТІ, маскируемое харчова токсикоінфекція
Гострий апендицит і вагітність є поєднанням, небезпечне для здоров`я жінки. Важкий перебіг і несприятливий результат можуть бути і випадковістю. Однак багато авторів вважають, що вагітність погіршує перебіг гострого апендициту.
У літературі наводиться спостереження Tuffier над однієї хворої, у якої було три нападу апендициту, причому кожен раз під час вагітності, тоді як в проміжках вони не виникали.
Статистика говорить про те, що летальність при апендициті у вагітних в 3-4 рази перевищує звичайну. При наявності перфорації смертність зростає дуже різко. Причини діагностичних помилок численні: сліпа кишка і червоподібний відросток зміщуються збільшеною маткою догори, високо локалізується біль часто змушує лікаря припускати печінкову кольку, холецистит, коліт. Тазове положення запаленого відростка викликає думка про аднекситі, іноді болю розцінюють як початок родової діяльності, при ретроцекальном положенні відростка поперекову біль у вагітної змішують з болем при нирковій коліці, пієлонефриті. Потрібно також врахувати, що при наявності гострого апендициту у вагітної може випасти цінний симптом гострого апендициту - напруга черевної стінки, що особливо важливо при диференціюванні з гострою харчовою інтоксикацією. Провести диференційний діагноз в цих випадках важко: потрібно велику увагу і багаторазовий огляд хворої, щоб вибратися з лабіринту протиріч і прийти до правильного рішення.
Чим більше термін вагітності, тим більше виникає труднощів для діагнозу і тим настійніше потрібна операція при обгрунтованій підозрі на апендицит.
Наведені нижче спостереження дуже яскраво ілюструють ті промахи, які можуть бути допущені лікарем при поєднанні вагітності і апендициту, а також труднощі, що виникають при диференціюванні такого поєднання з гострою харчовоїтоксикоінфекцію.
Хвора 26 років з 34-тижнем вагітністю надійшла до лікарні через 8 годин від початку захворювання з діагнозом: «Гострий апендицит? Вагітність ». Болі по всьому животі, багато разів хвору рвало, двічі був рідкий стілець. Почалися всі скарги раптово без будь-яких вказівок на харчову похибка. Прийняв хвору черговий хірург відмовився в досить рішучих виразах від діагнозу гострого апендициту на користь гострої харчової токсикоінфекції та передав її інфекціоніста. Черговий інфекціоніст, який повинен бути безумовно знайомий з тими небезпеками, які загрожують вагітній жінці, котра захворіла апендицитом, без заперечення погодився з діагнозом хірурга і енергійно приступив до трафаретного програмі дій, в якій промивання шлунку і очисна клізма відігравали провідну роль. Хірург був викликаний на повторну консультацію тільки через 15 годин з моменту надходження болючіше. Він оглянув хвору двічі - через 15 годин. і ще через 2 години. Картину хвороби він як і раніше вважав неясною. Тільки через 4 години після другого огляду, коли кількість лейкоцитів дорівнювало 26 800 із зсувом до 31% паличкоядерних, хвора була переведена у відділення невідкладної хірургії, хоча загальна картина, на думку хірурга, залишалася неясною. На операції з великими технічними труднощами видалений ретроцекально розташований гангренозний відросток. З моменту госпіталізації пройшов 21-й годині, з моменту захворювання - 29 годин. Хвора одужала.
Про можливість аномального положення відростка не подумав ні інфекціоніст, ні хірург. Другий випадок привертає, мабуть, до себе ще більшу увагу.
Хвора 29 років з 6-місячної вагітністю надійшла до лікарні з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції через 4 години від початку захворювання. Без будь-якого зв`язку з прийомом будь-якої їжі у неї раптово з`явилися біль у верхній частині і навколопупковій областях, кілька разів її рвало, стільця не було, морозило, температура підвищилася до 38,5 °. Черговий інфекціоніст, не надаючи значення тому факту, що перед ним жінка з 6-місячної вагітністю, погодився з діагнозом напрямки і приступив до звичайних прийомів лікування. Після промивання шлунка і очисної клізми він, не радячись з хірургом, госпитализировал хвору в діагностичне інфекційне відділення. Скарги, однак, наростали, і через 54 години 30 хвилин вперше був викликаний хірург. Діагноз не ясний і для з`явився на консультацію молодого хірурга. На жаль, він вдався до ради більш досвідченого лікаря тільки через 0 годин. Останній вперше звернув увагу на біль в правій поперековій області і в меншій мірі в правої клубової області. Врахувавши початок болів в епігастральній ділянці і відкинувши можливу зацікавленість сечової системи, він поставив діагноз гострого ретроцекального, мабуть, деструктивного, апендициту і перевів хвору в хірургічне відділення для операції. Через 62 години з моменту надходження хворий проведена операція. У черевній порожнині виявлено гнійний випіт. Відросток розташований ретроцекально в інфільтраті, високо розпластаний по задньому листку очеревини, гангренозний змінений. З великими труднощами видалений in situ. Одужання після тривалого перебування в лікарні.
Трафаретне застосування загальноприйнятих заходів дезінтоксикації у вигляді масивних внутрішньовенних вливань різних рідин до того, як поставлено діагноз, далеко не завжди байдуже для хворого.
Жива в пам`яті хвора, нібито отруїлася грибами, з симптоматикою, здавалося б, досить переконливою для діагнозу гострої харчової токсикоінфекції. Перше знайомство з динамікою захворювання поставило під сумнів такий діагноз. Вже одне те, що хвороба почалася з найсильніших, нестерпних болів в правій половині живота, повністю знецінило і повторну блювоту, і триразовий стілець. Викликаний на консультацію черговий хірург перевів хвору в відділення невідкладної хірургії. Там її знову оглядали кілька лікарів, в тому числі і терапевт, який поставив діагноз: «Загострення старого ревмокардіта, миготлива аритмія, можлива емболія правої ниркової артерії». Хвору перевели спочатку до терапевтичного відділення, а звідти з огляду на різке погіршення стану - у відділення реанімації. Через кілька годин хвора померла. На жаль, за час, що минув до постановки точного діагнозу, хвора протягом 4 годин отримала внутрішньовенно понад 3 л. рідини. Висновок патологоанатомів наголошувала, що смертельний результат можна поставити в зв`язок з набряком легенів, викликаним перевантаженням серця масивним внутрішньовенним вливанням. У хворої виявився гострий септичний ендокардит, емболія ниркової артерії.
Неупереджений аналіз наведеного спостереження дозволяє прийти до наступних висновків.

1. Переконливою картини гострої харчової токсикоінфекції в даному випадку не було. Один тільки факт затримки стільця на початку захворювання вимагав обов`язково консультації хірурга. Незважаючи на те що харчова токсикоінфекція в ряді випадків не дає кишкових симптомів, все ж дисфункція кишечника залишається найважливішим симптомом гострої харчової токсикоінфекції: вона має місце в 85-90% випадків.
2. Виклик хірурга на консультацію через 54 години 30 хвилин є грубою помилкою.
3. Інфекціоніст повинен знати про ті небезпеки, які загрожують хворий при поєднанні гострого апендициту і пізніх термінів вагітності. Неприпустимо застосування за трафаретом таких заходів, як промивання шлунка і очисна клізма.
4. Неповноцінна консультація першого хірурга ще раз переконливо свідчить про необхідність контролю над малодосвідчених хірургом більш досвідченого особи.