Порушена трубна вагітність, маскована гострої харчовоїтоксикоінфекцію - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

У числі хворих, які поступили в лікарню за останні 7 років з помилковим діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, були 22 з позаматкової вагітністю. Аналізуючи історії хвороби цих хворих, можна в одних визнати великі труднощі для діагнозу через крайньої невизначеності симптомів, в інших відзначити ігнорування важливих симптомів, які самі собою напрошувалися для правильного діагнозу. У більшості випадків діагноз позаматкової вагітності, коли вже стався розрив труби, нескладний. Навіть не вдаючись до тих численних прийомів дослідження, про які ми згадуємо нижче, можна припустити порушену позаматкову вагітність за однією ознакою - раптово наступила гострої анемії при найсильніших болях в животі і незначному зовнішньому кровотечі.
Пригадується, як багато років тому під час нашого чергування надійшла 35-річна жінка, яка «отруїлася» консервами. Брав хвору лікар-інфекціоніст цілком довірився діагнозу напрямки, тим більше що ці консерви хвора дійсно вживала в їжу. Проробивши всі заходи, настільки звичайні при гострому харчовому отруєнні, черговий лікар направив хвору в відділення. Не минуло й півгодини, як чергова сестра з відділення подзвонила нам і повідомила: «Поклали хвору, отруїлися рибними консервами, але, по-моєму, у неї позаматкова вагітність». Вона була права, операція підтвердила її діагноз.
Звичайно далеко не завжди діагноз ставиться з такою легкістю. Бувають розриви, від яких хвора може померти в найкоротший термін, зустрічаються розриви з невеликим внутрішньою кровотечею, іноді кровотеча значна, але йому передує ряд незначних. Розібратися у всьому, особливо коли приєднуються симптоми з боку травної системи, нелегко.
Марно думати, що можна домогтися якихось цінних даних розпитуваннями про менструації. Ніколи майже не можна відзначити таку затримку, як це буває при матковій вагітності. Тут завжди буває якась своєрідна плутанина, яка виражається в тому, що короткочасна затримка переривається безладним кровотечею після неї, причому це кровотеча дуже убоге і про нього швидше можна говорити як про «мазанині», ніж про нормальному менструальному кровотечі. Хворі в більшості випадків не думають про вагітність, так як найчастіше справа стосується жінок, які вже багато років не вагітніли і вважають себе нездатними завагітніти. Тому будь-які свої відчуття, будь то короткочасна затримка менструації, «брудні» виділення з піхви або періодичні переймоподібні болі в животі, навіть якщо вони супроводжуються напівнепритомності, хвора схильна пояснювати чим завгодно, тільки не вагітністю. Однак лікаря до всіх цих швидкоплинно кинутим словами про короткочасної і незвичайної затримки, про виділеннях «шоколадного» кольору, про кольках, при яких на якийсь момент наступає стан напівнепритомності, доводиться уважно прислухатися.
Хоча розрив вагітної труби, що супроводжується раптової гострої анемією, в більшості випадків не викликає труднощів для діагнозу, все ж в окремих випадках діагноз і тут може іноді виявитися дуже важким.
Хвора 37 років поступила 18 / Х 1963 року в нашу лікарню у вкрай важкому стані з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. До 17-ї години дня, будучи абсолютно здоровою, вона займалася приготуванням обіду для сім`ї. Раптово з`явилися найгостріші болю в надчеревній ділянці та правому підребер`ї. Біль був настільки сильним, що хвора майже втратила свідомість, найменший рух стало неможливим, як і глибокий вдих. Так як хвору через деякий час після появи болів двічі прослабит, домашні вирішили, що у неї харчове отруєння, і промили їй шлунок. Покращення не настало, стан навіть погіршився. Хвора намагалася лежати на лівому боці, при повороті на правий бік вона відчувала в правому підребер`ї гострий біль. Так як раніше вона скаржилася іноді на болі в надчеревній ділянці, рідні тим охочіше приписали даний стан захворювання травних органів. У вкрай важкому стані хвору відправили в лікарню. При об`єктивному дослідженні відзначалася блідість обличчя з легким субіктерічним відтінком.
Пульс 90 ударів на хвилину. Артеріальний тиск 100/60 мм рт. ст. Язик вологий, не обкладений. Живіт дещо роздутий, різко болючий при пальпації на будь-якій ділянці, особливо в правому підребер`ї і надчеревній ділянці. Блювота жовчю. Стула немає. Висновок який брав лікаря: «Клініки харчової інтоксикації немає, більше даних за гострий холецистит».
О 23 годині того ж дня, т. Е. Через 6 годин з моменту захворювання, хвору оглянув хірург, який знайшов клінічну картину «гострого живота» і направив хвору в відділення невідкладної хірургії. О 23 годині 35 хвилин виникла підозра на кишкову непрохідність, хвору направили в рентгенівський кабінет. Чаш Клейберіт не виявлено. О 23 годині 50 хвилин хвору оглянув гінеколог. Не знайшовши при піхвовому дослідженні ніякої патології, він дав короткий висновок: «менструація». Аналіз крові, отриманий після дослідження гінеколога: Нb 57 одиниць (9,5 г%), ер. 2 900 000, л. 14 000. У сечі діастази 4 одиниці.
О 24 годині 18 / Х хвору оглянув провідний хірург і дав висновок: «Клініка гострого панкреатіта- зробити двосторонню паранефральную блокаду». Блокада зроблена, і о 2 годині 40 хвилин пішла запис: «Хвора заспокоїлася, лягла на лівий бік». 19 / Х о 3 годині 15 хвилин стан хворої дуже важке. У відділенні невідкладної хірургії її знову оглянув хірург і записав: «Неясна клінічна картина гострого панкреатиту або гострої харчової токсикоінфекції. Гінеколог відкинув гінекологічне захворювання ». 19 / Х о 6 годині ранку повторний аналіз крові: НЬ 54 одиниці (9,22%). Оглянув хвору хірург записав: «Необхідно вирішити питання, чи немає позаматкової вагітності». О 7 годині 20
хвилин 19 / Х повторна консультація гінеколога і слідом за нею пункція заднього склепіння. Отримано кров. Проведена операція, під час якої з черевної порожнини зібрано і перелито хворий 1200 мл крові. Настало одужання.
Аналізуючи історії хвороби хворих з позаматковою вагітністю, що надійшли з помилковим діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, ми незмінно відзначаємо, що черговий інфекціоніст схильний відмовитися від діагнозу харчової інтоксикації і залучити гінеколога на консультацію тільки в тому випадку, якщо він зазначає такий безумовна ознака, як гостра анемія. Якщо її немає, єдиним критерієм для діагнозу у лікаря є пункція зводу. Тим часом не позбавлені відомої діагностичної цінності та інші ознаки, як, наприклад, відсутність контрактури черевних м`язів в поєднанні з великою хворобливістю при пальпації живота і вираженим симптомом Щоткіна - Блюмберга. Внутрішньочеревна кровотеча - це одне з тих рідкісних явищ, коли немає контрактури черевних м`язів, т. Е. Немає вісцеромоторного рефлексу у відповідь на що вилилася в черевну порожнину рідина. Відсутність напруги черевних м`язів набуває особливу діагностичну цінність, коли воно поєднується з найсильнішою, часто нестерпним, до крику болем при натисканні на м`який податливий звід при вагінальному дослідженні.
Ознака чутливості дугласова кишені, або, як його називають часто «крик Дугласа», при пальцевому ректальному дослідженні дозволяє виключити ентероколіт або гостру харчову інтоксикацію, так як ні при тому, ні при іншому випадку наявності цієї ознаки немає ніяких підстав. Навпаки, при гострому запальному процесі в тазу, тим більше гнійному, він є, але при цьому супроводжується контрактурой черевних м`язів нижче пупка. При крововиливі в черевну порожнину «крик Дугласа» в наявності, але контрактури черевних м`язів немає.
Зрозуміло, пункція заднього склепіння, до якої зараз широко вдаються, впевнено і швидше вирішує питання, але ж не завжди, не скрізь і не кожен лікар може це зробити в тій обстановці, де він досліджує хвору! Заслуговує на увагу ще одна ознака, що вказує на хворобливу чутливість тазової очеревини: при сечовипусканні у хворої виникає жорстока, нестерпний біль. При катетеризації цих хворих нестерпна хвороблива реакція змушує іноді хвору кричати.
Інша ознака, який можна спостерігати при порушеній позаматкової вагітності, - це біль в правому підребер`ї і плечі. Цей біль була, між іншим, до такої міри болісна у нашої хворої, що, мабуть, в картині її страждань в перші години виступала на перше місце. Саме ця своєрідна іррадіація болів лягла в основу помилкового діагнозу гострого холециститу.
На цьому «плечовому симптом» хотілося б зупинитися окремо, оскільки його діагностичне значення може виявитися дуже істотним. Можна тільки пошкодувати, що цей грізний ознака крововиливу в черевну порожнину, який виявив себе з такою силою у нашої хворої, не притягнув уваги лікарів. Тим часом раптовість його появи одночасно з нестерпними болями в животі і непритомним станом хворої була дуже переконливим симптомом, вказував на крововилив в черевну порожнину. Локалізовані болі в плечі або між ніжками sterno- cleido-mastoideus відомі під назвою френикус-симптому і дуже часто супроводжують гострого холециститу і проривної виразки шлунка. Однак раптовість і сила, з якою цей симптом проявився в даному випадку і йому подібних, в поєднанні з непритомним станом хворий не можуть мати місця при гострому холециститі, незалежно від морфологічних змін жовчного міхура. Патогенетичний механізм цього симптому при позаматкової вагітності не цілком ясний. Раніше наявність його пояснювали роздратуванням нижньої поверхні діафрагми вилилась у великій кількості кров`ю (центральна частина діафрагми інервується діафрагмовим нервом). В даний час не всі автори поділяють таку точку зору, так як плечовий симптом спостерігається і при невеликих крововиливах в вільну черевну порожнину. У літературі є вказівки, що цей же симптом був відзначений при внутрішньому крововиливі на грунті розриву селезінки (Н. І. Березнеговскій), розриву печінки (М. М. Віккері), кровотечі з брижі, при інвагінації і т. Д. Цікаво, що деякі автори (М. М. Віккері) роблять зі сказаного висновок, що плечовий симптом є не тільки діафрагмовим, але і характерним симптомом саме для крововиливи у вільну черевну порожнину. Не можна сказати, щоб це отримало належне пояснення, але так чи інакше практичне значення наведеного симптому, коли він поєднується з тією клінічною картиною, яку ми описали, велике.
Пригадується, як багато років тому працював у лікарні старий, дуже досвідчений терапевт звернувся до хірурга з проханням подивитися хвору з хронічним холециститом. У неї були нібито часті напади печінкової коліки, але дивувало прогресуюче падіння гемоглобіну. Виявилося, що у хворого не хронічний холецистит, а позаматкова вагітність. Так звані печінкові кольки представляли собою трубну колику. Операція, при якій було виявлено багато кров`яних згустків в тазу, показала, що ці коліки мають вже значну давність.
Безсумнівно, лікарі, які спостерігали описаних вище хворих, в одних випадках переоцінювали деякі симптоми, в інших - недооцінювали ряд симптомів, безперечних для діагнозу. Чи не лабораторні тести, які не рентгенологічне дослідження вирішують в таких випадках справа. Вирішують його блискавичне початок захворювання, своєрідні темпи перебігу, характер болю і їх іррадіція, м`який, але дуже болючий живіт, «крик Дугласа» і симптоми наростаючої анемізації. Ні повторна блювота, ні так званий пронос, який інколи буває при порушеній позаматкової вагітності, не повинні заважати правильній постановці діагнозу при наявності перелічених симптомів.
Дозволимо собі навести ще одну історію хвороби хворої, яка надійшла з діагнозом харчової токсикоінфекції, у якій порушена позаматкова вагітність, на жаль, була встановлена з невиправданим запізненням.
Хвора 50 років в серпні 1966 р при явищах, які, здавалося б, цілком виправдовували на перший погляд діагноз гострої харчової токсикоінфекції, надійшла до лікарні. Вона гостро захворіла через 20 хвилин після того як поїла солоних грибів і ковбаси. Не було, однак, взято до уваги те, що захворювання почалося надто гостро для харчового отруєння: з`явилися болі в животі, багаторазова блювота, в перший час стілець був затриманий, але через 7 годині розпочався пронос. Через 8 годин від початку хвороби, коли хвора вже надійшла в лікарню, стан її було вкрай важким: вона дуже бліда, пульс частий і малий, артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., живіт роздутий, але м`який дуже хворобливий на будь-якій ділянці, різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга. Час від часу хвора втрачає свідомість. Два тижні тому, за словами хворий, у неї була «менструація», але що вона розуміла під словом менструація, домогтися неможливо. В інфекційному відділенні, куди хвора поступила, її твердо розцінювали як отруїлися грибами і відповідно лікували. Стан її прогрессирующе погіршувався. Запрошений реаніматор також розцінив хвору як отруїлися грибами. Ще через 2 години на консультацію був викликаний невропатолог, який не знайшов ознак вогнищевого ураження нервової системи. Надалі пульс почастішав до 120 ударів в хвилину, артеріальний тиск 80/40 мм рт. ст., дихання поверхневе, хвора дуже бліда, злегка ціанотичний. Вперше в історії хвороби з`являється запис: «Терміново гінеколога на консультацію». Викликаний гінеколог поставив діагноз порушеної позаматкової вагітності. Через 19 годин від початку захворювання хвора була оперована. До моменту операції у неї 36 одиниць гемоглобіну (6 г%). При надходженні в лікарню було 78 одиниць гемоглобіну (13 г%). Хвора одужала.
Здається, що періодично настає у хворої втрата свідомості і прогресуюча анемізації незалежно від «грибного» анамнезу були достатніми симптомами, щоб запідозрити внутрішньочеревна кровотеча.
Чи можливі зворотні стану, коли хвора надходить з діагнозом позаматкової вагітності, а на ділі виявляється харчова інтоксикація? Це, звичайно, можливо, але буває рідко.
Впевненість, з якою лікар приймального відділення в наведеному нижче випадку скасував діагноз напрямки на користь харчового отруєння, робить йому честь, але, на жаль, в свій діагноз він не грунтувався на всіх тих ознаках, які мав в своєму розпорядженні.
Йдеться про хвору 32 років, яка поступила в лікарню з діагнозом «позаматкової вагітності». Черговий хірург відкинув цей діагноз і передав хвору інфекціоніста з діагнозом харчове отруєння. Інфекціоніст охоче прийняв її з наступною мотивуванням: «Гостре захворювання почалося з помірних болів в надчеревній ділянці, через кілька годин після вживання в їжу несвіжого супу з баранини. Повторна блювота і частий рідкий стілець. Судоми в ногах. Виражені явища серцево-судинної слабкості. Помірний лейкоцитоз з різким нейтрофільнихзрушенням (до 50% паличкоядерних). Дезінтоксикаційна та серцево-судинна терапія дали швидкий ефект. Кров нормалізувалася. При рентгеноскопії шлунково-кишкового тракту патології не знайдено.
Нижче ми наводимо таблицю порівняльних симптомів порушеної трубної вагітності і гострої харчової токсикоінфекції (табл.7).

Клінічні симптоми при гострому порушенні трубної вагітності і гострої харчової токсикоінфекції