Порівняння симптомів при гострих хірургічних захворюваннях та харчової токсикоінфекції - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції
СХОДСТВО І ВІДМІННІСТЬ НАЙВАЖЛИВІШИХ СИМПТОМІВ ПРИ ГОСТРИХ ХІРУРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ХАРЧОВОЇ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
Основними причинами помилкового або пізнього діагнозу захворювання, що ховається під маскою харчової токсикоінфекції, є, по-перше, пізня госпіталізація хворого, по-друге, незвичайна в тому чи іншому конкретному випадку симптоматология, що дозволяє віднести хвороба до розряду особливо важких для розпізнавання. Заперечувати велике значення цих фактів, звичайно, не можна, однак детальний і об`єктивний аналіз причин пізніх діагнозів показує, що вони не завжди займають провідне місце. Витоки помилок вимальовуються іноді в іншому світлі, і на них припадає дивитися іншими очима.
Сама по собі пізня госпіталізація може і не з`явитися головною або тим більше єдиною причиною помилки. Доказом є хоча б те, що па 300 хворих з гострим апендицитом, що надійшли з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, правильне розпізнавання мало місце в приймальному відділенні тільки в 37,3%. Іншим хворим правильний діагноз був поставлений вже в інфекційному стаціонарі, часто після дуже тривалого перебування в ньому (62,7%).
Що стосується «незвичайної» клінічної симптоматологии, то вона може створити непереборні труднощі для малодосвідченого лікаря або ігнорує елементарні вимоги лікарської тактики і в той же час бути легко переборною для лікаря, який володіє достатнім досвідом.
Щоб знайти пояснення, а часто і виправдання для сталася помилки, вдаються до цифрового підрахунку, скільки було в числі помилкових діагнозів апендицитів з аномальним розташуванням відростка - ретроцекально, ретроперитонеальному, тазових, скільки було гангренозний апендицитів при звичайному положенні червоподібного відростка і т. Д. Однак висновки, які робляться на підставі отриманих цифр, самі по собі ще не дають вичерпної відповіді на питання про те, в чому ж причина помилки і як її уникнути в майбутньому. Адже число аномально лежать червоподібний відростків в майбутньому залишиться таким же! Очевидно, розгляд питання повинно бути перенесено в іншу площину. Молодого лікаря недостатньо знайомлять з тим, що симптоматология гострого апендициту не вичерпується тільки тими ознаками, які дає нормальне положення червоподібного відростка в черевній порожнині. Знання цього факту могло б в ряді випадків запобігти пізній діагноз.
Частота помилок зменшується не від того, що знову буде підраховано, в якому числі випадків помилка доводиться на аномальне положення відростка, а буде з`ясовано, як часто малодосвідчений лікар в рішучій формі відкидає наявність гострого апендициту, не використавши при дослідженні хворого тих діагностичних прийомів, які абсолютно необхідні для розпізнавання тазового або ретроцекального апендициту.
Щоб знайти досить переконливі тести для диференціювання гострого хірургічного захворювання черевної порожнини і харчової токсикоінфекції, вдаються до підрахунку, як часто того або іншого захворювання супроводжують блювота, пронос, чи бувають болі або відсутні, як виражається напруга мускулатури черевної стінки і т. Д. Однак методологічно неправильно проведене дослідження може привести до неправильного висновку. Отримані при механічному підрахунку цифри не говорять про те, яка блювота мається на увазі - чи та рефлекторна блювота, яка виникає на висоті больового нападу і тісно пов`язана з ним у часі, або та токсикогенні блювота, яка, виникаючи часом від кожного ковтка води, не має ніякого зв`язку з болями і може бути навіть при повній відсутності болю. Підраховують іноді частоту, з якою того чи іншого захворювання супроводжує пронос. Тим часом з історії хвороби часто неможливо зрозуміти, про яке проносі йдеться: чи має лікар на увазі той троє-чотириразовий стілець, який іноді може виникнути рефлекторно на початку будь-якого хірургічного захворювання черевної порожнини, або він приймає за пронос ті багаторазові послаблення, які на 3-4-й день хвороби змінюють затримку стільця в початковому періоді хвороби при тазовому апендициті. До групи «понос» включають і той частий, рідкий, зі слизом стілець, яким, як правило, починається одночасно з блювотою гостра харчова токсико-інфекція.
Іноді дослідники, бажаючи оцінити діагностичну роль симптому напруги черевних м`язів, звертаються до механічного підрахунку, в якому числі випадків напруга мускулатури черевної стінки супроводжує гострого хірургічного захворювання черевної порожнини і як часто можна виявити цей симптом при гострої кишкової інфекції. При цьому не береться до уваги, що правильна оцінка цього симптому є долею того лікаря, який добре володіє методом пальпації. Пальпувати живіт треба вміти і цього діагностичного прийому треба вчитися. Недарма Мондор пише: «Молодий лікар, який вперше знайомиться з симптомом скорочення мускулатури черевної стінки, отримує в руки незрівнянний робочий інструмент, за допомогою якого він рятує людей від смертельної небезпеки. Урок пальпації повинен бути одним з перших і найбільш тривалих ». Чи можна по історіям хвороби, з отриманих при підрахунку цифр зробити практичний висновок про цінність цього найважливішого симптому для диференціальної діагностики!
Механічний підрахунок недостатній для отримання переконливих діагностичних тестів. Необхідно глибоко аналізувати цифри, вникати в патогенетичний сенс кожного симптому, розглядати його в русі. В іншому випадку підрахунок може привести до неправильних висновків.
Наведемо кілька прикладів з життя.
Підрахувавши, що в якомусь відсотку випадків гострий апендицит помилково приймається за харчову токсикоінфекцію, лікар може зробити поспішний, дуже небезпечний висновок. «Навіть зовсім типова картина &bdquo-гострого живота&rdquo -, - заявляє він, - не повинна прийматися беззастережно. Тому необхідно в усіх випадках, перш ніж оперувати хворого, виключити інфекційне захворювання органів черевної порожнини ». Положення, важко здійсненне в тій обстановці, в якій вирішується питання про показання до невідкладної операції! В окремих випадках така тактика може призвести до сумного результату. До речі сказати, вона повністю суперечить прийнятим в даний час до положень (А. Н. Бакулев, Д. А. Арапов). Д. А. Арапов, більш ніж хто б то не було іншої застережливий проти гіпердіагностики гострого апендициту, в той же час говорить: «Діагноз гострого апендициту поставлений - треба оперувати, навіть якщо є тільки підозра на апендицит п виключити його не вдається». Пам`ятна дискусія з приводу гострого апендициту в 1963 р на сторінках «Медичної газети», яка привернула до обговорення цього питання дуже багато дуже авторитетних хірургів. В результаті прийшли до висновку, що лапаротомія навіть у випадках, тільки підозрілих на апендицит, повинна бути проведена, якщо виключені захворювання, які можуть симулювати апендицит, як пневмонія, інфаркт міокарда, гостре захворювання печінки, сечових шляхів, по якщо є картина «гострого живота », оперувати слід невідкладно. Звичайно, зі сказаного аж ніяк не випливає, що до діагнозу гострого апендициту слід ставитися з тією легкістю, з якою до нього ставилися в 20-х роках XX століття і яка, на жаль, існує іноді і зараз. Був час, коли багато видних хірурги наполягали на тому, що операція гострого апендициту може бути продиктована тільки натяками. П. Д. Соловов своє ставлення до операції при гострому апендициті висловлював словами: «При найменшій підозрі на гострий апендицит треба шукати не показань, а протипоказань до операції».
Ось ще один приклад того, з якою обережністю слід підходити до отриманих при механічному підрахунку цифр.
Всім відомо, яке величезне значення для диференціального діагнозу між гострим хірургічним захворюванням черевної порожнини і харчовоїтоксикоінфекцію має дисфункція кишечника. Наявність гастроінтестинальних симптомів при останньої відзначається в 85-90% випадків. Абсолютно неправильно на підставі механічного цифрового підрахунку дискредитувати цей найважливіший симптом для розпізнавання. «Блювота, дисфункція кишечника і температура не можуть служити диференційно-діагностичними ознаками між гострими кишковими інфекціями і гострим апендицитом», - твердять часом деякі лікарі. До речі сказати, висока температура дуже часто має місце при харчової токсикоінфекції та рідко на початку хвороби при гострому апендициті. Таким чином, цифра сама по собі мертва. У ній потрібно шукати внутрішній зміст, підхід до неї повинен бути діалектичним.
З упевненістю механічний підрахунок говорить тільки про одне: тотожність симптомів аж ніяк не означає, що і захворювання тотожні. Аналіз всього нашого матеріалу незмінно показує, що основна причина помилок - це неправильне уявлення про закон тотожності. Виграє той, хто прагне в кожному симптом шукати його внутрішній зміст, механізм виникнення.
Труднощі диференціювання гострої харчової токсикоінфекції з гострими хірургічними захворюваннями черевної порожнини визначаються рядом подібних ознак. В першу чергу це болі, блювота і в частині випадків повторні послаблення (так званий пронос).
При наявності подібних ознак є ряд відмінних, не кажучи вже про тих «дрібницях», нюансах, які досвідченому лікарю іноді говорять більше класичних, «книжкових» симптомів. У клініці величезну роль грають відтінки процесу. Поза відтінків випадає іноді вся сутність процесу - залишається лише голий каркас.
Подібні ознаки при захворюванні черевних органів насамперед пояснюються близьким сусідством ряду органів, наприклад в тазу, де знаходяться пряма кишка, геніталії у жінок, задня стінка сечового міхура і може виявитися і червоподібний відросток. Це може зумовити однакові вісцеральні рефлекси, т. Е. Сприяти передачі збудження, що виникло в хворому органі, за тими шляхами, по яким воно передається від сусіднього органу.
З іншого боку, один і той же орган, наприклад червоподібний відросток, в залежності від локалізації може давати такі різні симптоми при захворюванні, що вони мало нагадуватимуть симптоматику апендициту при звичайному його положенні. Виникаючі, наприклад, при тазовому положенні апендикса симптоми з боку сечових шляхів, проноси, настільки часто супутні цього захворювання, створюють іноді великі труднощі в розпізнаванні. Вихід зі становища лікар насамперед знаходить в знанні відносності всіх симптомів і умінні оцінити їх значення в кожному окремому випадку. Чим досвідченіший лікар, тим він обережніше в оцінці сімптома- чим він менш досвідчений, тим він категоричніше в своїх висновках і схильний до тотожності симптомів поставитися з абсолютною довірою. Тріаду симптомів, що включає болю без спроби їх деталізувати, блювоту без уточнення характеру блювотних мас і взаємини з болями в часі, «понос», нерідко представляє собою дво-триразове нормальний рефлекторний стілець, лікар вважає іноді достатнім для діагнозу гострої харчової токсикоінфекції.
Іноді черговий хірург приймального відділення, приймаючи хворого з діагнозом напряму «гострий апендицит», відкидає цей діагноз і передає хворого інфекціоніста, супроводжуючи це категоричній записом: «Даних, що вказують на хірургічну патологію черевної порожнини, немає, можна думати про харчової токсикоінфекції». При цьому він допускає ряд помилок, з яких перша помилка та, що він не врахував можливості аномального положення червоподібного відростка, а друга, що він не зібрав належним чином анамнезу і не поцікавився про початкових симптомах хвороби, які могли різко змінитися до моменту надходження хворого. Проходить 20-30 годин іноді і більше, і хворого переводять у відділення невідкладної хірургії, втративши багато годин для своєчасної операції.
З усіх хірургічних захворювань, з якими доводиться диференціювати гостру харчову токсикоінфекцію, на першому місці стоїть гострий апендицит. Слово «апендицит» в устах обивателя, а іноді навіть і лікаря, є синонімом захворювання, що відрізняється своєю простотою, легкої распознаваема і настільки ж легкої і простий для хворого операцією. Це далеко не завжди так. Можна думати, що І. І. Греков, назвавши апендицит «хамелеоном черевної порожнини», не кидав своїх слів на вітер.
Апендицити можуть бути невловимо різноманітні і за формою, і по локалізації, і за симптомами. Не можна розраховувати на строгий паралелізм між клінічним перебігом і морфологічними змінами в віддаленому відростку. На общемосковской конференції хірургів в 1954 р, присвяченій проблемі гострого апендициту, у виступах авторитетних хірургів і патологоанатомів (Д. А. Арапов, Б. А. Петров, В. С. Левіт, І. Еланский, І. В. Давидовський, А . В. Русаков) незмінно звучала впевненість, що «тільки прийнявши нервнорефлекторную теорію походження апендициту, можна зрозуміти і пояснити відсутність анатомічних змін в 25-35% віддалених червоподібний відростків при вираженій картині гострого апендициту. Тільки таким шляхом можна пояснити весь діапазон проявів цього страждання, починаючи з функціональних (дискинетических) розладів і закінчуючи швидко розвивається деструкцією органу ».
В даний час прийнято вважати, що інфекційний процес у відростку не є первинним. Йому передують функціональні зрушення. Відросток реагує на функціональні порушення в числі перших тому, що він в порівнянні з іншими органами черевної порожнини має набагато більше нервових закінчень. По першому дню можна з упевненістю судити про доброякісності процесу навіть тоді, коли здається, що клінічна картина затихає. За першим годинах захворювання не можна з упевненістю передбачити, яким буде перебіг процесу в подальшому. Відомі випадки, коли найдосвідченіші лікарі помилялися в своїх прогнозах про перебіг захворювання.
У переважній кількості випадків апендицит розпізнається своєчасно, і хворого без зволікання піддають операції. Зустрічаються, проте, форми, при яких деструкція червоподібного відростка прогресує з такою швидкістю, що все реактивні фізикальні ознаки, які мають дуже велике значення для діагнозу, різко згладжуються або зникають. Приймаючий хворого лікар іноді недостатньо вникає в початкові симптоми захворювання. Погано зібраний анамнез приховав від нього, що захворювання почалося без певного зв`язку з тією чи іншою прийнятою їжею, що сильні болі, розпочавшись в надчеревній ділянці, стали визначатися через кілька годин вже не в надчеревній ділянці, а в правої клубової, що стілець у хворого в перші дві - три доби був затриманий, змінившись в подальшому частими послабленнями. Перед ним хворий важкий, але живіт у нього м`який, ніякого напруження м`язів черевної стінки не відмічається, живіт досить активно «бере участь в диханні». Мало того, хворий говорить, що йому стало набагато краще, ніж було на початку хвороби. Тільки частий пульс і не припиняється іноді блювота говорять про те, що поліпшення уявне. Якщо до описаної картині приєднається пронос або виникнуть судоми м`язів нижніх кінцівок, картина дуже гострого деструктивного апендициту, яку ми описали, може бути помилково оцінена як гостра харчова інтоксикація.
Буває і так, що хворий поступає на 3-4-й день від початку захворювання, коли бурхливі початкові симптоми хвороби майже повністю зійшли нанівець, тільки затримка стільця перших днів змінилася поносом. Якщо лікар поспішно розцінить хворого як страждає гострою харчовою інтоксикацією, він може допустити велику помилку. Поліпшення може виявитися ефемерним. Після кількох днів затишшя інкапсульований вогнище, при аномальному положенні червоподібного відростка, може дати прорив абсцесу у вільну черевну порожнину. Саме такі форми особливо легко можуть бути розцінені помилково. Ось чому так важливо детально збирати анамнез і, зокрема, знати, як почалося захворювання і в якому порядку змінювали один одного окремі симптоми. Той лікар, який задовольняється тільки тим, що він бачить під час вступу, і не питає, як почалося захворювання, робить велику помилку.
Процес може при надходженні хворого перебувати в стані уявного затишшя внаслідок тимчасового прикриття вогнища.
Навіть такий, здавалося б, «маловажний» ознака, як те, що хвороба гостро почалася болями в надчеревній ділянці, які через кілька годин перемістилися в праву клубову область, не позбавлений значення. Більш ніж у половині випадків біль при гострому апендициті локалізується на початку хвороби в надчеревній ділянці. Це іноді є приводом до помилкового діагнозу гастриту.
Деякі автори (Г. Мондор) стверджують, що з 10 випадків апендициту в 9 він починається з болю в надчеревній ділянці. Причиною цього явища вважають те, що іннервація всього ілеоцекального кута і червоподібного відростка відбувається за рахунок верхнього брижових сплетення, яке знаходиться в інтимному зв`язку з сонячним сплетінням. Не можна ігнорувати і віддалений анамнез. В одній з розглянутих нами історій хвороби зазначено, що у хворого в останні місяці чотири рази було харчове отруєння. У той же час діагноз гострого апендициту, з яким хворий направлений, був рішуче відкинутий хірургом на користь харчового отруєння.
Ще не розпочавши з опитуванням, до збирання анамнезу, лікар вивчає обличчя хворого, відзначає активність його, чи лежить він на спині або на боці, нерухомо, скутий, боячись поворухнутися, або кидається, раз у раз змінює положення в ліжку.
Направляючи хворого з можливим діагнозом «перитоніт внаслідок перфорації червоподібного відростка», лікар в супровідній написав, що вдома перед відправкою в лікарню хворий «кричав від болю і ставав навпочіпки». Його опис, м`яко кажучи, не заслуговує на довіру. Хворий з перитонітом, викликаним перфорацією якого б то не було полостного органу, звичайно, може кричати, голосно стогнати, але «навпочіпки» він стати не може - це було б противно здоровому глузду. Пригадуються слова М. Я. Мудрова: «В історії хвороби тільки такі явища слід описувати, котрі в самій речі в певний час були, а небувалих вигадувати не повинно для затвердження якогось умогляду або системи». Навпаки, хворий з гострою харчовоїтоксикоінфекцію вільно змінює положення в ліжку, часто кидається, підводиться на ліжку, звичайно, якщо він не знаходиться в состояни колапсу.
Зовнішній вигляд хворого, його обличчя, поведінка багато можуть дати лікаря. Бліде від важкої втрати крові обличчя жінки з порушеною позаматкової беременностью- покрите краплями поту обличчя хворого з пробиття виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, застиглого на ліжку в позі, яку він боїться нарушіть- блідо-сіре обличчя хворого з важким харчовим отруєнням, доставленого без пульсу і тиску, з профузним проносом, нестримним блюванням і судомами в ногах-різко виражене рухове і мовне збудження хворого, який страждає від нестерпного болю в животі і нестримного блювання, возобновляющейся при кожному ковтку води, при відсутності проносу і судом - картина, певною мірою характерна для хворого з гострим панкреатитом, - ось окремі приклади того, що може дати лікарю навіть поверхневе знайомство з хворим.
