Обтураційна непрохідність - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

З форм кишкової непрохідності, яка ховається під маскою гострої харчової токсикоінфекції, друге місце займає обтураційна непрохідність. У більшості випадків це обтурація товстої кишки злоякісною пухлиною. Думка, що рак товстої кишки завжди проявляється поступовим наростанням картини непрохідності, виправдовується лише в частині випадків. Більше ніж у половині випадків хворий почував себе до цього здоровим, надходить з гострими болями і блювотою, а іноді навіть «поносом». Раптовість захворювання і симптоми його можуть легко зробити хворого об`єктом спостереження лікаря-інфекціоніста. Якщо не буде зроблено спеціальне рентгенологічне дослідження, хворий після промивання шлунка і клізми «поправляється», і його виписують додому з помилковим діагнозом харчове отруєння. Циркулярно охоплює кишку ракова пухлина може залишити настільки незначний проміжок в кишці, що досить впровадитися в місце звуження отверділого шматочку калу, щоб почалися ті болі, блювота, здуття і безплідні позиви «на низ», які призводять хворого в інфекційне приймальне відділення лікарні. Найчастіше це трапляється тоді, коли обтуруючий рак розташовується в лівій половині товстої кишки.
З 72 хворих з кишковою непрохідністю, які з діагнозом харчової інтоксикації надійшли до нас за 7 років, 19 хворих (26,4%) виявилися страждають обтуруються на рак товстого кишечника.
Три роки тому в нашу лікарню поступив московський професор-терапевт з гострою картиною харчового отруєння. Пообідавши серед «повного здоров`я» в ресторані, хворий опинився у важкому стані. Він цілком приписував симптоми настав «харчового отруєння» кільком шпротам, які він з`їв під час обіду. Після того як в лікарні були зняті важкі симптоми «харчової інтоксикації», хворий зовсім було «поправився» і навіть було поставлено питання про виписку його додому, однак через кілька днів напад «харчового отруєння» повторився. Іригоскопія виявила злоякісну пухлину в селезінковому кутку товстої кишки. Радикальна операція, на жаль, не врятувала хворого, він помер.
У нашій пам`яті ще жваво надходження в лікарню одного з найстаріших наших лікарів.
При першому надходженні хворого часта блювота, здуття живота, повторні мізерні слизові виділення з прямої кишки як ніби давали відоме підставу припускати харчову інтоксикацію. Промивання шлунка, клізма зробили хворого в короткий термін «здоровим». Хворий наполіг на виписці його додому. Через 3 тижні він повернувся з тими ж скаргами. Іригоскопія, виконана після деякого затихання симптомів, виявила рак сигмовидної кишки. Проведена резекція кишки. Хворий помер.
Очевидно, що правильною при всіх обставинах треба вважати нашу тактику в першому випадку, коли ми затримали хворого в лікарні для уточнення діагнозу, а не відпустили його додому, як в другому випадку.
Ось ще дві історії хвороби, в яких обтуруючий рак товстої кишки імітував гостру харчову токсикоінфекцію. Вони наводять на деякі роздуми про неправильну тактику надмірних досліджень в одних випадках і необгрунтованого вичікування з операцією в інших.
Хворий 58 років захворів гостро: з`явилися сильні болі в животі, кілька разів його рвало, стільця не було-температура з ознобом піднялася до 38,5 °. В інфекційному відділенні, куди хворий був поміщений, по роздутому животу і гучній бурчання в кишечнику на висоті больовий сутички була запідозрена кишкова непрохідність. Оглядовий знімок черевної порожнини підтвердив діагноз. Після промивання шлунка і клізми настало повне «благополуччя». Для уточнення діагнозу було призначено все ж повторне рентгенологічне дослідження, яке здійснили через 5 діб. Воно показало стенозирующий рак перехідного відділу низхідній кишки в сигмовидну з проростанням стінки кишки. Через добу наступила раптова смерть від тромбоемболії легеневої артерії. Комісія, що розглядала причини раптової смерті хворого, поставила лікарям в провину «демобілізаційні настрій» протягом 5 діб після зняття всіх гострих інтестинальних симптомів.
Ступінь наближення симптоматологии обтуруючих раку товстої кишки до симптоматологии харчової інтоксикації залежить від багатьох причин і насамперед від висоти непрохідності. Чим вище непрохідність, тим глибше гуморальні порушення, тим швидше може наступити смертельний результат, якщо не будуть вжиті екстрені заходи. Зовсім інакше справа йде з обтурацією в нижніх відділах товстої кишки. Виступаючи на IV Всеукраїнському з`їзді хірургів в 1936 р, Н. Н. Самарін розповів, що займався у нього аспірант Кадиров, накладаючи обтурационную непрохідність на тазові відділи товстих кишок у собаки, міг простежити в одному випадку собаку протягом 47 днів, в іншому - 61 день.
Отримавши після першого рентгенологічного дослідження настільки істотні дані на користь кишкової непрохідності, інфекційне відділення не повинно затримувати хворого у себе «для уточнення діагнозу». Це виходить за межі компетенції інфекційного відділення.
З такою ж помилкою в тактиці нам доводилося зустрітися і тоді, коли у підлягає невідкладної операції хворого при дослідженні калових мас несподівано виявлялася якась сальмонела чи інша паличка з «поганою репутацією».
Пригадується сумний випадок, коли у хворої з розпадається пухлиною S`-образної кишки напередодні перекладу в хірургічне відділення була виявлена паличка Zonne. Переклад був відставлений і зроблено спробу «вилікувати» хвору до операції від присутності цієї палички. Справа закінчилася катастрофою. Раптове профузні кровотеча настільки послабило хвору, що операція стала неможливою.
Слід застерегти від переоцінки виявленого в калі умовно патогенного мікроорганізму, яким є сальмонела, якщо клінічна картина суперечить діагнозу гострої харчової токсикоінфекції. Тим більше неприпустимо на підставі тільки лабораторної знахідки перевести хворого в інфекційне відділення після безплідної операції, не з`ясовані причини гострого болю в животі.
Треба вважати серйозною помилкою, якщо сімдесятип`ятирічного хворого після операції, розпочатої з приводу передбачуваного апендициту і розширеної ревізії черевної порожнини, перевели в інфекційне відділення тільки тому, що в калі було виявлено сальмонелу. Після 3 діб перебування в інфекційному відділенні хворий помер. На секції була виявлена маленька ракова пухлина на рухомої частини товстої кишки (s. Romanum).