Пельвеоперітоніт генітального походження - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції
ПЕЛЬВЕОПЕРІТОНІТ генітальний ПОХОДЖЕННЯ І ГОСТРА харчова токсикоінфекція. Диференціальний діагноз
Говорячи про тазових апендицитах, ми досить детально зупинилися на тих труднощах, які виникають при диференціюванні їх з гострою харчовоїтоксикоінфекцію. Життя, однак, показує, що в гостро запальних тазових процесах перше місце по частоті займають не гострі апендицити, а гострі запалення геніталій. У лікарні імені В. І. Леніна в Ленінграді за 1934-1936 рр. (Е. А. Бок) з 2512 випадків гострих перитонитов в 883 (35,1%) перитоніти були генітального походження, перитоніти аппендикулярного походження займали друге місце - їх було 521 (20,7%).
Наведені статистичні матеріали вимагають уваги, бо тактика хірурга в залежності від діагнозу тазового апендициту і тазового пельвеоперітоніта генітального походження може бути прямо протилежною: якщо в першому випадку хірургічне лікування обов`язково, то в другому процес часто закінчується після консервативного лікування. По ряду причин гострі харчові інтоксикації особливо легко змішати з гострими запаленнями геніталій. Тому тут потрібна велика пильність.
У числі хворих, які поступили за вказаний термін до інфекційного відділення лікарні з помилковим діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, було 34 хворих пельвеоперітонітом генітального походження. До цього числа увійшли кілька хворих з перекрутив кісти яєчника на ніжці і одна хвора з перекрутив фаллопієвих труб.
Особливе місце серед пельвеоперітонітов генітального походження займають ті, які викликані гонококом. Практичному хірурга необхідно знати про них тому, що вони частіше пельвеоперітонітов аппендикулярного походження можуть давати неправдиву картину гострої харчової токсикоінфекції. Гонококк не знаходить в черевній порожнині сприятливого середовища для зростання. Очеревина до нього більш стійка, ніж до кишкової палички. Саме тому при гонококових пельвеоперітонітах випадає найважливіший симптом перитоніту - скорочення м`язів черевної стінки. Починається гонококовий перитоніт у жінок, а іноді у дівчаток раптово, як би серед повного здоров`я. Створюється враження, ніби дорога між вульвой і очеревиною для гонококка позбавлена всяких затримок і перешкод. Різке початок, можна сказати, страхітливе загальний стан на перших порах через 1-2 дня змінюються несподіваним поліпшенням. Висока температура і інші ознаки перитонеального запалення швидко стихають. Якщо лікар, знайомий з такими захворюваннями, поставить правильний діагноз, рекомендується утриматися від операції. Летальність в групі хворих, які зазнали оперативного втручання, перевищує таку при консервативному лікуванні. Вся біда, проте, полягає в тому, що між бурхливим початком і наслідком поліпшенням є достатньо часу, щоб встигнути поставити помилковий діагноз і зробити марну операцію. Не можна тому знайти слово осуду черговому хірургу, що оперував хвору, історію хвороби якої ми наводимо нижче.
У 1963 р до нас поступила жінка 35 років з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Вона захворіла раптово: з`явилися болі в нижній частині живота, нудота, блювота і пронос. В інфекційному приймальному відділенні хвора викликала сумнів у справедливості такого діагнозу, тому що в наявності була картина перитоніту. Гінеколог не знайшов нічого переконливого на підтвердження гінекологічного походження перитоніту. Було тому вирішено, що перитоніт аппендикулярной природи. Під цим діагнозом хвору оперували через 6 годин після надходження. На операції був виявлений двосторонній гнійний аднексит. При дослідженні гною, виділяється з труб, а також виділень з піхви, був виявлений гонокок Нейссера.
Звичайно, доопераційний діагноз міг би виявитися більш правильним, якби хірург і гінеколог при дослідженні хворий звернули особливу увагу на відсутність напруги черевної стінки - симптом, такий характерний для гонококкового пельвеоперітоніта. Ніяких вказівок в історії хвороби на це немає, немає також вказівок на вульвовагінальні запальні зміни у вигляді червоної, набряку, гнійної слизової піхви, а також на нестерпний біль при тиску на матку при бімануального дослідженні, на біль під уретрой і хворобливе сечовипускання.
Деякі автори, наприклад Г. Мондор, звертають увагу на характерне обличчя у хворої пельвеоперітонітом гонорейної природи: це навіть не перитонеальное особа, а своєрідне цианотичное - сині губи, синюшна забарвлення скул і лоба.
Таким чином, основними диференціальними ознаками між гонорейним пельвеоперітонітом, гострим апендицитом і гострою токсикоинфекцией є наступні: при аппендикулярном перитоніті наявності явні симптоми перитоніту, зокрема кардинальний симптом - скорочення черевних м`язів. У хворої гонорейним пельвеоперітонітом, як би не були сильні і самостійні, і пальпаторне болю в животі, як і вона була сила болю при пальцевому дослідженні дугласова простору, помірне скорочення черевних м`язів відзначається тільки в першу добу. З другої доби цей симптом, який відіграє провідну роль при диференціюванні між аппендікулярним перитонітом і гострою харчовоїтоксикоінфекцію, вже відсутня. Через 1-2 доби, коли перитонеальні симптоми при гонорейний інфекції стихають, небезпека помилково кваліфікувати гонорейний пельвеоперітоніт як харчову токсикоінфекцію зростає. У цих випадках виручає знання анамнезу: гонорея починається з гострого пельвеоперітоніта, який зникає через 1-2 діб-при гострій харчової токсикоінфекції симптоми перитоніту відсутні з самого початку.
Таким чином, диференційно-діагностичні ознаки при гонорейном пельвеоперітоніте складаються з ціанотичною забарвлення особи, дуже слабо вираженого скорочення черевних м`язів і даних дослідження тазових органів.
Інша справа, коли є пельвеоперітоніт внаслідок деструктивного тазового апендициту, перфорації піосальпінксу або розриву інфікованої кісти. Тут на сцену виступають всі грізні Симптоми перитоніту у вигляді нестримного блювання, різкого почастішання пульсу (до 120 ударів в хвилину і вище), падіння артеріального тиску, розлади дихання, нерухомості черевної стінки і, що є особливо важливим ознакою, різкого напруження м`язів черевної стінки.
Хвора 50 років поступила в липнi 1961 року з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. До помилкового діагнозу вели гостро виражені симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, що займали в картині хвороби провідне місце. Нестримна блювота, частий рідкий стілець довели хвору до вкрай важкого стану. Справжня причина страждань була з`ясована при пальпації напруженою черевної стінки і гінекологічному дослідженні. Доопераційний діагноз: пельвеоперітоніт, що вийшов за межі малого таза, правобічний піосальпінкс- кіста лівого яєчника. Після операції настало одужання.
Слід звернути увагу на те, що особливо небезпечними в сенсі можливості бути змішаними з гострою харчовоїтоксикоінфекцію є післяабортні перитоніти. Анамнез може бути відсутнім, об`єктивні симптоми мізерні, у хворого немає ні блювоти, ні напруження м`язів черевної стінки, ні нерухомості діафрагми. Пронос, часто супутній такого стану, може відвести лікаря по хибному шляху.
Хотілося б зупинитися на одному практично дуже важливому питанні. Відому частина хворих, що надходять в приймальне відділення з діагнозом гострого захворювання черевної порожнини, зокрема гострого апендициту, відпускають додому, оскільки діагноз, з яким їх направили, ставиться під сумнів і хвороба розцінюється скоріше як гостре гінекологічне захворювання. Така досить поширена тактика вимагає великої обережності. В окремих випадках вона може привести до трагічної ситуації. У всякому разі якщо обставини все ж змушують відпустити хвору, то тільки після огляду провідним досвідченого хірурга і прийняття відповідних заходів для безперешкодного повторного прийому хворого, якби становище погіршилося. Помилка, допущена в таких випадках, залишає у лікаря нудне почуття жалю: біда могла б бути відвернена, якби він виявив більше обережності і передбачливості.
Хвора 18 років поступила в лікарню імені С. П. Боткіна, через 5 діб від початку захворювання з досить своєрідним діагнозом: «сепсис, емпієма сечового міхура». Діагноз тут же був замінений абсолютно очевидним діагнозом «перитоніт». 5 днів тому хвора гостро захворіла, у неї з`явився сильний біль в животі, повторно рвало. У той же день її направили в міську лікарню з діагнозом гострого апендициту. Діагноз цей був відкинутий, зроблено припущення про гостре запалення правих придатків, і хвора була відпущена додому, тим більше що це відповідало її бажанням (за мотивами морального характеру). Удома вона перебувала під наглядом дільничних лікарів, брала багато різноманітних ліків, зокрема різних антибіотиків, але з кожним днем стан її погіршувався. Через 5 днів вона була госпіталізована в нашу лікарню. Термінова операція виявила тазовий перфоративного гангренозний апендицит, розлитої фібринозно-гнійний перитоніт, абсцес в малому тазі, множинні межпетлевих абсцеси, лівобічний поддіафрагмальний абсцес. На 15-й день хвора померла.
У числі хворих, що надійшли в нашу лікарню з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, були хворі з гінекологічними стражданнями невоспалительной природи. Ми маємо на увазі хворих з перекрутив кісти на ніжці, перекрутив здорових придатків і найбільше з порушеною трубною вагітністю.
У наводиться нижче спостереженні під подвійним діагнозом: «гостра харчова токсикоінфекція (?), Гострий апендицит (?)» Надійшла дівчина, у якої істинним виявився діагноз: перекрут правих придатків матки. Діагноз по суті справи був простий. У всякому разі анамнез хворої дозволяв легко відкинути і гостру харчову токсикоінфекцію, і гострий апендицит. Історія хвороби хворий зайвий раз показує, яке велике значення має для постановки діагнозу ретельне вивчення анамнезу.
Дівчина 17 років вночі, лежачи в ліжку, читала книгу-повернувшись на правий бік, щоб погасити світло, вона раптово відчула гострий біль у всьому животі. Через деякий час у неї була дворазова блювота, а потім 3 рази рідкий стілець. Як завжди, хвора зв`язала свої відчуття з похибкою в їжі, хоча вся сім`я брала ту ж їжу і ніхто не захворів. Скарги наростали, і хвору до ранку направили в лікарню. На жаль, і інфекціоніст, і терапевт погодилися з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, не взявши до уваги своєрідного механізму виникнення хвороби. Хірург, оглянувши хвору через 5 годин після надходження, зазначив біль при натисканні на надлобковую область і термінальну - при сечовипусканні. Припускаючи тазовий апендицит, він справив ректальное пальцеведослідження, але виявив безболісну матку, збільшену в розмірах (хвора була в передменструальному періоді). Ніяких ознак, які говорили б про запальної природі захворювання, не було. Стан хворої залишалося задовільним, повторні огляди хірурга дозволили стверджувати, що «в даний час даних, що вказують на гостре хірургічне захворювання, немає». Гінеколог в свою чергу прийшов до висновку, що характер болю не можна пояснити захворюванням геніталій. Навіть через 27 годин з моменту госпіталізації хірург, знову зазначивши біль у правій клубової області і над лобком, був схильний пояснити все це тазові апендицитом. Через кілька годин самопочуття хворої погіршився, живіт здувся, з`явилася напруга в правої клубової області. Оперована з діагнозом гострого тазового апендициту. На операції виявився перекрут фаллопієвих труб справа.
Аналізуючи наведене спостереження, не можна не погодитися з тим, що думка про перекруте кісти або придатків була б цілком виправданою вже при першому опитуванні хворий. Ставлячи діагноз тазового апендициту, ми мислили трафаретно: не може ж гострий тазовий апендицит виникнути настільки раптово, при абсолютному здоров`я квітучої дівчини при повороті на правий бік.
За літературними даними, перекрут здорових придатків матки в більшості випадків виникає у дуже молодих дівчат (11, 14 і 19 років). У 18 з 22 випадків, зібраних А. В. Караванова, хворі були молодше 22 років. Діагноз ставиться на підставі абсолютної раптовості, з якої починається захворювання, звичайних гострих перитонеальних симптомів та пальпируемой через пряму кишку «маси» в дугласовом кишені. Існує думка, що перекручування труб відбувається в тому випадку, коли одночасно є і аппендіціт- деякі автори вважають це навіть доведеним. Мабуть, це так само важко довести, як і відкинути.
Нижче ми наводимо таблицю симптомів гострої харчової токсикоінфекції, пельвеоперітоніта гонорейної природи і перитоніту, викликаного вульгарною кокковой мікрофлорою або кишковою паличкою (табл. 5).
Порівняльна таблиця симптомів гострої харчової токсикоінфекції та пельвеоперітоніта при гнійних і гонорейних запаленнях genitalia у жінок
