Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки і гостра харчова токсикоінфекція - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції
Проривна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки І ГОСТРА харчова токсикоінфекція. Диференціальне та ДІАГНОЗ
У числі 964 хірургічних хворих, історії хвороби яких лягли в основу цієї роботи, було 23 хворих (2,3%) з перфораціями шлунково-кишкового тракту. Більшу частину цих хворих складали хворі з гастродуоденальними виразками, меншість - хворі з перфораціями ракових виразок. З 23 хворих у 5 (21,7%) правильний діагноз був виявлений в приймальному відділенні, а у 18 (78,3%) - в стаціонарі інфекційного відділення. З 22 оперованих 11 хворих померли.
Труднощі в розпізнаванні виникають не тоді, коли хворий поступає в лікарню в перші години захворювання і класичні симптоми перфорації в наявності. У цей час провідну роль в розпізнаванні грає не віддалений анамнез виразкової хвороби, який в ряді випадків може бути відсутнім, і не блювота, яка іноді може бути, а частіше відсутні. Основними симптомами є: раптовість захворювання, сильні болі в животі, які можуть довести хворого до шокового стану, його бліде, перелякане обличчя, покрите краплями холодного поту, доскообразний живіт і скутість рухів. До сих пір ми не можемо забути, як на руках, не знімаючи зі стільця, знесли свого товариша з п`ятого поверху в машину швидкої допомоги. Перфорація виразки застала хвору сидить на стільці, і ніякими стараннями се становище не можна було змінити. Одного цього симптому було досить, щоб впевнено поставити діагноз. При такому симптомі ставити діагноз гострої харчової інтоксикації - це значить повністю ігнорувати патогенетичний сенс всіх притаманних цього захворювання ознак. Ніколи гостра харчова інтоксикація починається не раптово, з сильних болей- болю взагалі не займають тут провідного місця, повністю відступаючи перед явищами інтоксікаціі- м`язи живота ніколи не бувають напружені, тим більше до дерев`янистої щільності, затримка стільця буває дуже рідко.
Інша справа, якщо захворювання в цей ранній період пошукові роботи не розпізнано, і хворий з перфорацією виразки постав перед лікарем з багатогодинним запізненням, а тим більше з запізненням на 1-2 доби. Вся картина змінюється: пульс стає частішим і малим, з`являється багаторазова, що не дає полегшення блювота. Ступінь напруги черевних м`язів зменшується, доскообразний живота вже немає, наростає паретичне стан кишок. Час йде, і з`являються нові ознаки. Дво- і триразові виділення калових мас, що скупчилися в нижніх відділах кишечника, змінюються іноді рідким стільцем - прояв прогресуючого токсикозу. У цих випадках лікар, якщо він не проявить достатньої уваги до початкових симптомів захворювання, може розцінити його як гостру харчову токсикоінфекцію. Це ще раз доводить, що лікар не повинен обмежуватися тільки тими ознаками, які він бачить під час вступу хворого, а проявити увагу до тих симптомів, які, будучи вираженням ранніх рефлекторних захисних механізмів, один за іншим випадають.
Нижче ми наводимо таблицю порівняльної характеристики симптомів гастро-дуоденальної перфорації і гострої харчової токсикоінфекції в неускладнених випадках (табл. 12). Звичайно, численні варіації в залежності від фази хвороби надають цій схематичною таблиці лише відносну цінність.
У числі нечисленних хворих з дуоденальної перфорацією, яких розцінювали як страждають гострою харчовоїтоксикоінфекцію в перші години не тільки в приймальному відділенні, а й в стаціонарі, був наступний хворий.
Хворий 29 років поступив в лікарню 24 / VIII 1965 року з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Він скаржився на болі в животі, слабкість, нудоту, головний біль, озноб і судоми в ногах. Стула не було. Хворий звернувся в поліклініку, де йому промили шлунок. Стан його ніби трохи покращився, але незабаром йому знову стало гірше. Через 4 години від початку захворювання хворий був доставлений в лікарню. Він не здавався надмірно важким, вільно рухався, міняв положення в ліжку. Живіт був дещо роздутий, але м`який, пальпація викликала чутливість по ходу товстих кишок. О 23 годині 10 хвилин того ж дня (т. Е. Через 9 годині 20 хвилин від початку хвороби) стан різко змінилося на гірше: з`явилися найгостріші болю в животі, особливо в правої клубової області. Черевна стінка стала різко напруженою.
Клінічні симптоми при гострому холециститі, гастродуоденальному прориві і гострої харчової токсикоінфекції
симптом | гострий холецистит | Гастро-дуоденальне прорив | Гостра харчова токсикоінфекція | ||
Загальний стан хворого | Щодо задовільний в одніхслучаях, важке в інших (періпроцесси), вкрай важкий при підготовлювану ітем більш настала перфорації | Вкрай тяжелое- часто хворий в стані шока.Состояніе різко змінюється, коли перфорація прикривається | У важких випадках нерідкі явища колапсу | ||
біль | Сильна, схваткообразная при жовчної коліке.Прі наявності запальних змін постійна, наростаючою інтенсивністю | Раптова «кинджальний» постійного характера.Боль зникає або різко зменшується при прикритті перфорационного отвори | Помірна, сутичками, посилюється передочередной дефекацією. Блювота з болями не пов`язана, так як носить характер нерефлекторний, а токсикогенні | ||
Напруга м`язів черевної стінки | У правому підребер`ї - разлічнойпротяженності і інтенсивності в залежності від глибини воспалітельногопроцесса як в жовчному міхурі, так і навколо нього | Розлите доскообразное (контрактура) | Отсутствует- обережною пальпацією можнолегко подолати незначний опір м`язів черевної стінки | ||
поведінка хворого | Хворий обмежено рухливий. За меренарастанія запального процесу переходить до нерухомості. Пріперфораціі цілковита скутість | Хворий абсолютно нерухомий. Полнейшаяскованность, боязнь поворухнутися | Хворий вільно змінює положення | ||
симптом | гострий холецистит | Гастро-дуоденальне прорив | Гостра харчова токсикоінфекція | ||
блювота | Рефлекторна, багаторазово вознікающаянепосредственно за больовим приступом при жовчної кольці. Относітельноредкая, не пов`язана з болями при гострому холециститі. Блювотні маси пріжелчной коліці пофарбована в колір жовчі | Як правило, блювоти немає, але зрідка вона буває | Блювота багаторазова, болісна, отболевого нападу не залежить | ||
Вільний газ в черевній порожнині | Відсутнє | Визначається рентгенологічно і при перкуссііпечені | Відсутнє | ||
стілець | Найчастіше задержан- при деструктівномхолецістіте бувають проноси | Стілець і гази зазвичай затримані | Часті послаблення, нерідко профузний пронос | ||
анамнез | У віддаленому анамнезі однорідні похарактеру, повторні напади | У більшості випадків у хворого язвеннийанамнез | Вказівок на подібне захворювання вотдаленном анамнезі немає | ||
Хворий став скутим. Зникла рухливість черевної стінки при диханні. Пульс 60 ударів на хвилину. Можливий діагноз проривної виразки шлунка підтвердився рентгенологічним дослідженням, які виявили вільний газ під лівим куполом діафрагми.
Треба думати, що в даному випадку процес носив двофазний характер.
Аналізуючи наведене спостереження, можна прийти до висновку, що захворювання почалося з загострення хронічної виразки шлунка. До пори до часу преперфоратівное стан симулювати в якійсь мірі гостру харчову токсикоінфекцію. Всі коливання в діагнозі зникли в той момент, коли виникла чітка картина перфорації.
