Введення - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

Ставлячи перед собою завдання вивчити багатий клінічний матеріал найбільшої московської Лікарні імені С. П. Боткіна про гострі хірургічних захворюваннях черевної порожнини, що протікають під маскою харчової інтоксикації, ми проаналізували 1000 історій хвороби хворих, що надійшли з цим діагнозом- багато з них в подальшому виявилися на операційному столі.
Ми намагалися з`ясувати причини помилкових діагнозів, які приводили до запізнілої операції, а іноді навіть до тяжких наслідків. У невеликому числі випадків відзначалося зворотне явище: хворі, що надійшли з діагнозом гострого хірургічного захворювання, виявилися хворими з харчової інтоксикацією.
Маючи на увазі молодих практичних лікарів будь-якого профілю, перш за все інфекціоністів, до яких хворі з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції надходять в першу чергу, ми приділяли основну увагу клінічному діагнозу, тактичних помилок і патогенезу захворювання. Терапії ми не торкалися.
«З аналізу помилок і промахів хірургів, - писав М. М. Петров, - можна зробити повчальні висновки, з них народжується істина. Помилка часто повчальніше успіхів. Це один з кращих засобів для попередження помилок в майбутньому, для виховання хірургічної молоді ». «Адже на помилках ми вчимося, а говорити про них не особливо любимо, вважаючи за краще по людської слабкості не без задоволення ділитися своїми успіхами і успіхами», - говорив І. І. Греков на I Всеукраїнському з`їзді хірургів в 1926 р
Показаннями до операції, детальному вивченню результатів операцій, особливо поганих, приділяється недостатньо уваги.

На думку французького хірурга Рене Леріша, це відбувається «. внаслідок порочності навчання. Всі зусилля педагогів спрямовані на технічну підготовку, на формування жесту хірурга: хірург більше рукодействія, що розмірковує. ».
Багаторічна спільна робота з інфекціоністами, тисячі оглянутих хворих з гострими захворюваннями черевної порожнини, так часто надходять з невиправданим діагнозом гострої харчової токсикоінфекцію дають відоме право привернути увагу початківців лікарів до деяких спостережень і висновків, які дає життя. Б. С. Розанов вказував, що такий унікальний за чисельністю спостережень матеріал не тільки дає право, але навіть зобов`язує робити на підставі його узагальнення і висновки - робити їх рішуче і конкретно, аналізуючи причини летальності, помилок і пізніх розпізнавання і виявляючи те, що не було оцінено при постановці діагнозу.
Діагнозом гострої харчової токсикоінфекції лікарі часто зловживають. З цим діагнозом хворий насамперед надходить в інфекційне відділення, де від інфекціоніста потрібні свідомість величезної відповідальності перед цим діагнозом, критичне ставлення до нього, настороженість і побоювання пропустити під прикриттям його гостре хірургічне захворювання черевної порожнини.
Вивчення великої кількості історій хвороби показує, що ми не завжди проявляємо належну настороженість по відношенню до хворого, що надходить з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Поспішно застосовувані в інфекційному приймальному відділенні лікувальні заходи у вигляді промивання шлунка, очисних клізм, в більшості випадків життєво необхідні, в окремих випадках можуть виявитися не тільки непотрібними, а й шкідливими. Нерідкі неясні випадки, коли хворого без огляду хірурга направляють до інфекційного відділення, і ось тут-то і починається те порочне коло, в який потрапляє хворий! Чимало годин проходить іноді, перш ніж хворий потрапляє в те відділення, в якому він повинен був знаходитися з моменту надходження в лікарню.
Не завжди легко з`ясувати причини, які привели до діагностичної помилку: «підступне» чи перебіг захворювання, у чому ми іноді намагаємося мимоволі запевнити і себе, і інших, надмірний оптимізм, самозаспокоєність, неуважність, а іноді і недбалість.
Ставити діагноз харчової токсикоінфекції можна тільки після ретельного дослідження і виключення можливих гострих хірургічних захворювань черевної порожнини. Якщо залишаються і після консультації з хірургом неясності і сумніви, хворий не повинен позбавлятися динамічного спостереження хірурга.
Лікарня імені С. П. Боткіна в своєму розпорядженні потужним хірургічним блоком, включаючи гінекологічне, урологічне, нейрохірургічне відділення і відділення невідкладної хірургії. У той же час лікарня пропускає через свій інфекційний сектор велике число хворих з діагнозом харчової токсикоінфекції.
Діагноз харчової токсикоінфекції належить до розряду дуже підступних, так як під ним часто-густо ховаються гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, ниркова колька, інвагінація кишки, заворот S-образної кишки, перекрут кісти яєчника, позаматкова вагітність, проривна виразка шлунка, притиснута грижа, тромбоз брижових судин і навіть злоякісна пухлина шлунка і товстого кишечника-словом, немає такого гострого захворювання черевної порожнини, а іноді навіть органу, що лежить поза черевної порожнини (інфаркт міокарда, гіпертонічний криз, крововилив в мозок і т. д.), яке не могла б симулювати гостра харчова токсикоінфекція.
Перше слово у вирішенні питання про те, що собою являє складна і часто заплутана симптоматика гострого захворювання черевної порожнини, належить хірургу. Однак в ряді випадків черговий хірург з надмірною впевненістю відкидає хірургічне захворювання і шляхом відомого тиску на інфекціоніста «віддає» йому хворого.
Діагностика і лікарська тактика при гострих черевних захворюваннях - в основному доля хірурга. Однак і роль інфекціоніста тут чимала. Пригадуються минулі роки, коли перфорація брюшнотифозной виразки щодо часто ускладнювала перебіг цього захворювання. Своєчасний діагноз нерідко ставив саме інфекціоніст, що вирізняв ті нюанси в зміні стану хворого, які не завжди міг вловити хірург. В результаті хірург погоджується на операцію зі значним запізненням.
Повсякденні спостереження показують, що діагностичні помилки, які призводять до запізнілої операції, далеко не завжди відбуваються від того, що були використані в повному обсязі ті чи інші лабораторно-інструментальні дослідження, а частіше за все тому, що були «дотримані елементарні правила клінічного дослідження »(І. І. Греков).
Погано зібраний анамнез, без уваги до «дрібниць», які іноді цінніше «книжкових» симптомів, ігнорування настільки обов`язкового в багатьох випадках пальцевого дослідження прямої кишки, переглянута через неуважність пристеночно Вражена в стегновому каналі кишка у старої жінки, забуття того факту, що при позадібрюшінном або тазово розташованому червоподібний відросток марно шукати типові для апендициту симптоми з боку правої клубової області, переоцінка лабораторного аналізу - ось далеко не повний перелік тих причин, які можуть привести до помилкового діагнозу.
Що нас цікавить розділ більше, ніж будь-який інший, вимагає від лікаря відмови від «книжкового» підходу до хворого, від пошуків класичної картини хвороби, яка цілком і повністю укладалася б в відому, запропоновану в керівництві схему. Лікаря, який розраховує, зібравши весь арсенал симптомів, характерних для даного захворювання, впевнено поставити діагноз, може спіткати розчарування. «Книги дають схеми, життя змінює їх до невпізнанності. Хороший семиотик - часто поганий і безпорадний діагностик, через дерев не бачить лісу », - говорив І. І. Греков (1926). Нехтування найпростішими методами дослідження він розцінював як згубний напрям умів, настільки грізне, що воно вимагає серйозного обговорення. У доповіді «Про помилки хірургії черевної порожнини» (1927) І. І. Греков вказував, що в мистецтві розпізнавання спостереження біля ліжка хворих, прості методи дослідження поки дають набагато більше, ніж найповніше проведення всіх методів лабораторного дослідження.
Висловлені І. І. Греков думки зберігають значення і в даний час, як ні велика та величезна допомога, яку лікаря надають сучасні досконалі апарати аж до електронних машин. Проф. П. Д. Соловов (1928), який працював у Лікарні імені С. П. Боткіна, в своїй книзі висловив цю думку в наступних словах: «Лікар повинен всіляко тренувати і розвивати в собі здатність логічного роздуми, цю медичну гімнастику розуму. Лікар не повинен допускати, щоб в ньому непомітно атрофувалися божественні дари гострої зорової пам`яті, практичної спостережливості і тонкого аналізу, намагаючись гордіїв вузол складних захисних явищ розсікти одним ударом - якимось новітнім прийомом в лабораторії або рентгенівському кабінеті ». Важливо не число зібраних симптомів, а їх якість. Талант клініциста ніколи не порівняти з відірваним від життя «вченим лікарем».
Уміння спостерігати, бачити окремі дрібні штрихи в зовнішньому вигляді хворого, в його поведінці досягається досвідом та індивідуальними здібностями лікаря. Ніколи медицина не перетвориться тільки в науку і не втратить привабливі риси мистецтва.
Нещодавно при читанні книги юриста А. Ваксберга під назвою «Злочинець буде знайдений» (1963) нашу увагу привернула наступна фраза: «Тисячу разів мав рацію старина Шерлок Холмс, з гордістю заявляв, що в його професії немає нічого важливішого дрібниць». «Дрібна деталь може розкрити всю картину, - каже Ф. Білібін, - і не тільки вступити в рівну спілкування з великими симптомами, але навіть перевищити значення останніх». Навряд чи в даний час можна знайти лікаря з досвідом, «бувалого», який по відношенню до медицини поділяв би відомий вислів Канта: «У кожній дисципліні стільки науки, скільки в ній математики». Лікування не можна обмежити ніякими, навіть найдосконалішими формулами.

На жаль, з ранніх років лікарської діяльності ми недостатньо тренуємо свою спостережливість. Наглядовій лікаря багато можуть сказати про хворого його манери, мова, рухливість, індивідуальна реакція на біль і т. Д. Молодий хірург, захоплений ефектами хірургічного дії, часто недооцінює того факту, що саме тренуванням спостережливості він збагачує свій досвід і з нього поступово виробляється хороший лікар-діагност.
Лікарі, які працювали і навчалися у хірурга В. Н. Розанова, до сих пір згадують, як він, прийшовши в палату, щоб подивитися знову надходження тяжкохворого, підходив до іншого, свідомо легкому хворому і, сидячи біля нього, спостерігав за тим хворим, до кого він був викликаний. Кожну дрібницю він брав до уваги, все було матеріалом для творчого інтуїтивного пізнання хворого. Ніяке збагачення розуму саме по собі не може замінити майстерному клініцисту його влучний очей, його знання людей, їх індивідуальну психологію, вміння розібратися в їх внутрішній світ. У заслуженому успіху, яким В. Н. Розанов користувався у хворих, багато що залежало не тільки від досконалості його знань або від віртуозно проведених операцій, а й від здатності пізнати суб`єктивний світ хворого.

Ще 150 років тому М. Я. Мудров говорив студентам: «Повірте ж, що лікування не перебуває в лікуванні хвороби, ні в лікуванні причин її. Я вам скажу коротко і ясно: лікування полягає в лікуванні самого хворого. Ось нам і вся таємниця мого мистецтва, яке воно є. Ось весь плід 25-річних праць моїх при ліжках хворих ».
Дуже барвисто описує лекцію відомого хірурга Н. А. Вельямінова його біограф В. М. Корнєєв: «Час лекції вже настав, але всі студенти ще товпляться біля вхідних дверей аудиторії, яка була закрита. В цей час по сходах з верхнього поверху спускалися хворі, що підлягали демонстрації на лекції. Попереду на милицях іде хлопчик років шістнадцяти з блідо-восковим обличчям, блакитними очима і синіми прожилками на скронях. За ним, широко відкидаючи в сторону ноги, з веселим обличчям йде драгунський ротмістр, розмахуючи руками і відпускаючи жарти на адресу студентів. За ним, озираючись, йде міцна, красива, здорова на вигляд жінка, яка несе на лівій кисті свою праву хвору кисть і всіляко оберігає її, боячись, щоб хтось із студентів, бува, не штовхнув її або навіть торкнувся її одягу.
. В цей час двері аудиторії відкривається, студенти юрбою входять в аудиторію. Почавши лекцію, Н. А. Вельямінов розібрав всіх трьох хворих, а потім, відпустивши їх і поставивши діагноз, звернувся до студентів з наступними словами: «Я навмисне замкнув двері аудиторії, щоб у цьому незвичайному положенні продемонструвати вам цих трьох хворих. Ви все життя будете пам`ятати, що йшов попереду юнак з блакитними очима, блідим обличчям і прожилками на скронях хворий на туберкульоз тазостегнового суглоба, другий, драгунський ротмістр - п`яниця, картяр, типовий гуляка, який йшов, викидаючи ноги так, як їх викидає на скачках драгунська кінь, страждає сифилитической артропатией на грунті спинний сухотки. У третій хворий, яка страждає жорстокими болями в хворому ліктьовому суглобі, гонорейний артрит на грунті гонореї, яку вона отримала від чоловіка ».
Детальний аналіз історій хвороби показує, що лікар не завжди віддає належну увагу збиранню анамнезу-опитуванням хворого, обмежуючись трафаретними, одноманітними словами: «сеча, як пиво», «гіркота в роті», «блювота», «понос», «болю», не обтяжуючи себе уточненням, в якій послідовності виникли блювота і болі, що він розуміє під словом «понос» і т. д.
Доречно згадати слова проф. М. Я. Мудрова, невпинно підкреслює величезне значення добре і вдумливо зібраного анамнезу. «Щоб дізнатися хвороба докладно, - говорив він студентам, - потрібно лікаря допитати хворого: коли хвороба з`явилася в перший раз, раптом чи напала як сильний ворог, або приходила як тать в нощи, де перша показала своє насильство, в крові чи, в чутливих жилах, в знаряддях травлення, які з того часу відбувалися зміни і які вжито ліки, з користю або шкодою ».
Опитування хворого! Багатьом лікарям опитування здається дуже простою справою. Це далеко не так! Ось як відомий гінеколог В. Ф. Снєгірьов описує опитування хворого Г. А. Захарьіним: «Упродовж 35 років аудиторія слухала, повчати і насолоджувалася гармонією такого розпитування. Цей розпитування був головним ключем всієї медичної діяльності покійного Захар`їна. Це становило гордість і оригінальність терапевтичної школи Московського університету ». І тепер, коли медицина піднялася на таку гігантську висоту і збагатилася досконалими методами лабораторного і інструментального дослідження, як і раніше, залишається непорушним, що очей і рука є найдосконалішими інструментами для дослідження черевної порожнини, якщо питання вимагає невідкладного вирішення.
Хотілося б зупинитися і на деяких дефектах організації, які мають місце в лікарнях. Присутня на ранковій конференції хірургів, не без тривоги прислухаєшся до доповіді чергового хірурга приймального відділення, в якому він повідомляє, що стільки-то хворих, що надійшли з діагнозом гострого апендициту, відпущено додому, так як їх стан не відповідає такого діагнозу. Легкість, з якою хворому видається іноді така «індульгенція», робить її не більше надійною, ніж індульгенція, яка в середні віки видавалася католицькою церквою про відпущення гріхів. Кожен з нас міг би привести випадки, коли довелося шкодувати про сумні наслідки настільки поширеного поведінки. На общемосковской конференції хірургів в 1954 р, присвяченій проблемі гострого апендициту, Б. А. Петров, заперечуючи одному з виступаючих, сказав: «Не можна закликати лікарів до того, щоб вони більше відпускали хворих з приймального відділення при непідтвердилися при надходженні діагнозі гострого апендициту. Це поведе до тяжких помилок ».
Десятиліття спільної роботи з інфекціоністами привели нас до впевненості, що для успішної роботи корисно, щоб консультує хірург був знайомий з деякими інфекціями, при яких принципово можливі хірургічні ускладнення, і в той же час інфекціоніст гостріше відчував би ті небезпеки хірургічних помилок, які приховані під маскою харчової токсикоінфекції. Почасти цим пояснюється зміст вступного розділу про гостру харчової токсикоінфекції. Приділяючи основну увагу тій групі кишкових інфекцій, які відомі під назвою сальмонельозу, ми, з одного боку, мали на увазі всюдисущість сальмонел в нашому побуті, з іншого - частоту тих хірургічних ускладнень, які супроводжують цієї інфекції.
Велика робота англійського сальмонеллезного центру (1960), присвячена огляду незвичайних сторін сальмонельозу, закінчується такими словами одного з авторів цієї роботи Paul Black: «Не буде надто песимістичним передбачити, що сальмонельоз зустрічатиметься ще протягом багатьох років. Залишається лише сподіватися, що величезний потенціал сальмонел не зможе створити організм з більшою вірулентністю перш, ніж еволюційна здатність роду буде виснажена ».
ТАБЛИЦЯ 1

Кількість хворих з острохірургіческімі захворюваннями черевної порожнини, що надійшли з помилковим діагнозом гострої харчової токсикоінфекції з 1960 по 1966 р
Із 11 157 хворих, що надійшли за 7 років (з 1/1 1960 р по 1/1 1967 г.) в Лікарню імені С. П. Боткіна з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, в 964 випадках (8,6%) діагноз виявився помилковим (табл. 1). Число це включає тільки тих хворих, у яких в подальшому були встановлені ті чи інші гострі хірургічні захворювання. Тим часом під цим діагнозом ховалося чимало і терапевтичних хворих - з інфарктом міокарда, гіпертонічним кризом, крововиливом в мозок, запаленням легенів, аневризмою аорти, загостренням хронічних шлунково-кишкових захворювань і т. Д.
Число таких помилкових діагнозів, за даними різних авторів, виражається вагомими цифрами. Р. А. Лурія
(1941) указипает, що з 267 хворих, що надійшли в клініку з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, у 78 цей діагноз був поставлений помилково. А. Е. Петрова (1949) наводить менш значні цифри помилкових діагнозів, але все ж досить значні: на 2796 хворих, що надійшли з цим діагнозом до терапевтичного відділення Інституту імені М. В. Скліфосовського з 1936 по 1946 р, помилковий діагноз був виявлений у 352 хворих (12,7%). У той же час з 274 хворих, що надійшли з різними діагнозами гострих хірургічних захворювань (апендицит, холецистит, панкреатит, перфоративного виразка шлунка), хворих з гострою харчовоїтоксикоінфекцію виявилося 9,9%. Ф. М. Карнаева (1963), вивчивши 109 судово-медичних розтинів трупів людей, що надійшли до лікувального закладу з діагнозом гострого харчового отруєння, знайшла в їх числі 20 осіб, які вимагали невідкладної хірургічної допомоги.
У нашій лікарні за 5 років (1960-1964) серед хворих, доставлених з діагнозом гострого хірургічного захворювання черевної порожнини, у 137 була харчова токсикоінфекція.
З них було направлено з діагнозом:

Хворих, що надходять з трафаретним діагнозом: «гостра харчова токсикоінфекція», дуже багато. Часто цей діагноз виявляється помилковим, а в окремих випадках навіть не відповідає елементарній логіці. У той день, коли пишуться ці рядки, в нашій лікарні серед хворих, що надійшли з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, була хвора з гіпертонічним кризом і субарахноїдальним крововиливом, хворий на злоякісну пухлину передміхурової залози, літня жінка, яка страждає багато років лімфолейкоз, і, нарешті, хворий з обширним інфарктом міокарда, який помер через 2 години після надходження.
Робіт, що стосуються в якійсь мірі гострих хірургічних захворювань, які переховуються під маскою харчової токсикоінфекції, трохи (В. В. Пунін і Ф. М. Дановнч- М. С. Рожкова, Г. П. Кавтуновіч, О. А. промивали, І. Л. Фісановичу, С. І. Ратнер, В. В. Хазанова). В основному вони зачіпають лише вузько спеціальні питання діагностики, не приділяючи уваги питанням лікарської тактики, часто-густо грає провідну роль. Під тактикою слід розуміти суму заходів, які при неухильному проведенні їх в життя найбільш вірним шляхом дозволяють досягти правильного вирішення питання. Справді, молодому, недосвідченому лікаря, який оглядав в порядку консультації в інфекційному відділенні хворого з підозрою на гостре хірургічне захворювання, можна пробачити і нерозпізнаний діагноз, і невиправдану запис в історії хвороби, але знайти виправдання традиції, при якій дія молодого доктора не контролюється в обов`язковому порядку старшим відповідальним хірургом, не можна. Свідомість непогрішності в питаннях діагностики властиво іноді і старому, і молодому лікарю, але все ж деяка переоцінка своїх можливостей більше властива молодому. Свої успіхи в рукодействія він ставить вище, ніж досконалість в умінні діагностувати захворювання, забуваючи слова Рауг, що «досконалість в умінні діагностувати має для хірурга однакове, якщо не більше значення, ніж його хірургічна техніка».
Не можна заперечувати, що в багатьох випадках розпізнати захворювання важко, уникнути сумнівів і тривалих коливань, що відбиваються на запізнілому діагнозі, іноді навіть неможливо. Все ж в ряді випадків ми звинувачуємо об`єктивні обставини без достатніх підстав. Часто доводиться чути, що медицина майбутнього буде повністю звільнена від лікарських помилок. Це не реально. Надто різноманітним той пластичний матеріал, з якого створений організм людини, занадто велика мінливість цього матеріалу під впливом різних факторів, в тому числі навіть лікувальних, число яких нестримно зростає з кожним роком. І все ж ці слова не применшують актуальності порушеного в цій роботі питання, бо в багатьох випадках можна, аналізуючи історію хвороби, встановити не тільки, чому сталася лікарська помилка, але і яким шляхом її можна було б запобігти.
У проблемі харчових токсикоінфекцій інфекціоніста і хірурга цікавлять дві сторони: перша - це симуляція первинного, гостро осередкового хірургічного захворювання черевної порожнини картиною харчової токсикоінфекції, друга - гострі хірургічні захворювання, які виникають і розвиваються на тлі поточного інфекційного процесу, іншими словами, хірургічні ускладнення гострої харчової токсикоінфекції. Перша частина проблеми для хірурга є основною. Практично вона важливіше другий, з нею хірургу доводиться зустрічатися набагато частіше. Саме тут виникає небезпека пізнього діагнозу і операції. Друга частина проблеми хірурга цікавить менше. Які постають перед ним питання не вимагають невідкладного вирішення. Симптоматология хірургічного захворювання назріває порівняно повільно і дає лікареві можливість озирнутися, вдатися до додаткових досліджень, спостерігати хворого в динаміці.
З хірургічними ускладненнями, що виникають на тлі поточного інфекційного захворювання, хірурги знайомі менше і тому, зіткнувшись з ними, схильні розглядати їх майже завжди в площині пізно розпізнаного первинного хірургічного захворювання. Хірургічним ускладнень гострої харчової токсикоінфекції в даний час приділяють більше уваги, ніж 15-20 років тому.
Із захворювань, які ми відносимо до гострої харчової токсикоінфекції, нас перш за все цікавить група хвороб, яким присвоєно назву сальмонельозу на ім`я доктора Salmon, вперше виділив в 1885 р збудника хвороб цієї групи. Відмінною рисою сальмонел є їх подібність у багатьох відношеннях (клінічне, біохімічне, серологічне) зі збудниками черевного тифу і паратифів. Число представників цієї групи дуже велике. Воно значно перевищує в даний час 1000 і з кожним роком продовжує зростати, так як виявляються всі нові резервуари цієї інфекції. Якщо безліч патогенних мікроорганізмів, смертельних всього кілька десятиліть тому, в даний час обмежений у своїй агресивності профілактичними і терапевтичними заходами, то сальмонели так добре «озброєні проти прогресу людства», як каже Paul Black (1960), що зберігають за собою чільну роль в співіснуванні з тваринним світом і людиною. Їх остаточне придушення не представляється реальним найближчим часом, так як вони всюдисущі, всі профілактичні Іммунізаціонной заходи по відношенню до них не здійсненні або явно не ефективні і, нарешті, їх адаптаційна здатність, т. Е. Здатність «міняти своє обличчя», пристосовуючись до зовнішнім впливам, безмежна. За твердженням інфекціоністів та епідеміологів, сальмонели як в своїй класичній формі, так і в незвичайних проявах, будуть зустрічатися протягом багатьох років.
Одним з джерел лікарських помилок при диференціюванні гострих хірургічних захворювань черевної порожнини з харчовоїтоксикоінфекцію є недостатня поінформованість лікарів-хірургів з симптоматологией різних форм харчової токсикоінфекції. При аналізі історій хвороби привертає увагу та категоричність, з якою хірург іноді відкидає гостре хірургічне захворювання, супроводжуючи переведення хворого в інфекційне відділення записом: «Вказівок на хірургічну патологію немає. Захворювання укладається (?) В картину гострої харчової токсикоінфекції ». В окремих випадках допускається навіть усно висловлюється думка, що в наявності типовий, «студентський випадок харчової токсикоінфекції».
Зважаючи на сказане ми вважали за доцільне в окремому розділі в міру своїх знань, заснованих на скромному особистому досвіді і в більшій мірі на знайомстві з літературою, торкнутися цих питань.