Гостра харчова токсикоінфекція - сальмонельоз - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

Сальмонела - умовно патогенний мікроорганізм. Перебуваючи в шлунково-кишковому тракті як сапрофіт, вона може у відповідних умовах проявити себе як жорстокий паразит, причому вона допускає такий широкий межа мінливості свого впливу на перебіг хворобливого процесу, який не можна відзначити ні при одному інфекційному захворюванні. Сальмонельоз відрізняється надзвичайним багатством форм - токсичних, бактеріеміческого і септичних. Він може проявитися локально бурхливим гастроентеритом або тільки бактериемией, майже без клінічних симптомів, він може дати септикопіємічна осередки в різних органах при повній відсутності гастроінтестинальних симптомів. Сальмонела може виявитися при посівах сечі, крові, мокротиння, коли її роль в походженні того чи іншого захворювання здається абсолютно несподіваною. Виникнувши в порядку так званого нозопаразітізма при іншої інфекції, сальмонела може як суперінфекція взяти на себе провідну роль і визначити результат захворювання.
Все сальмонели становлять потенційну загрозу для людини, проте ступінь небезпеки для нього різних типів сальмонел різна. Крім черевного тифу і паратифів А і В, основну роль в патології людини відіграє сальмонела мишачого тифу (Salmonella typhi murium).
З кожним роком змінюється співвідношення між сальмонеллой- збудником черевного тифу і паратифів А і В, з одного боку, і всіма іншими сальмонелламі- з іншого. Якщо перше, здатних викликати захворювання тільки у людини (монопатогенних), робиться все менше, то інших сальмонел, які можуть викликати захворювання у всіх представників тваринного світу (поліпатогенних), робиться все більше. Ще в 1957 р з числа відомих сальмонел 61,5% становили збудники черевного тифу і паратифів А і В і тільки 39,5% припадали на інші сальмонели. В останні роки число перших зменшилася до 11%, а число інших збільшилася до 75% (С. Д. Татаринова).
Є повідомлення про виділення від тварин класичних «людських» типів сальмонел (наприклад, паратифи У у коня), але такі знахідки є настільки рідкісним винятком, що приймати їх в розрахунок не слід.
З адаптаційної здатністю сальмонели не може зрівнятися жоден мікроорганізм. Дисбактеріоз є першим фактором, який може викликати до життя і надати агресивність цього умовно патогенного мікроорганізму. Література сповнена вказівок на ті численні умови, які можуть надати патогенні властивості сальмонели, мирно сапрофітірующей в шлунку і кишечнику: до них відносяться антибіотикотерапія, лікування кортикостероїдами, порушення обмінних процесів (зокрема, діабет), хірургічні операції, особливо на шлунку і кишечнику, різні алергічні захворювання, зокрема лікарські, гостра інфекція, пухлини, гематологічні захворювання і т. д.
Майже всі хворі з симптомами гострого гастроентериту або ентероколіту направляються в лікарню з одним і тим же діагнозом: «гостра харчова токсикоінфекція». Часто-густо блювота і «понос», на яких базується діагноз направляючого лікаря, не мають ніякого відношення до гастроентериту або ентероколіту, бо є супутніми рефлекторними явищами, які можуть мати місце при найрізноманітніших захворюваннях. Але якщо навіть картина гострого гастро-інтестинального захворювання в наявності, то етіологія його може бути найрізноманітнішою. У числі збудників цього симптомокомплексу сальмонели грають дуже значну роль, але все ж не єдину. Якщо інфекційний збудник гострого гастроентероколіту не належить до роду сальмонел, то захворювання носить найчастіше локальний характер. Якщо ж збудником є сальмонела, то при наявності відповідних умов захворювання може прийняти генералізований характер тифо-паратифозної захворювання або септикопіємії.
Однією з істотних особливостей сальмонели є здатність проникати в кров. Бактериемия може бути ефемерною, триматися тільки в перші дні хвороби, а іноді навіть в перші години. В подальшому організм звільняється від збудника, і хворий досить швидко одужує. Однак в ряді випадків, залежно від зниження резистентності організму, бактеріємія може бути джерелом якісно нового стану хвороби, яке визначається як генералізована форма. Захворювання приймає характер тифоподобного. Якщо ж стадія відносної резистентності людини перейде в стадію виснаження захисних механізмів організму, захворювання приймає характер септицемії з гнійними метастазами у внутрішніх органах. Сальмонела може проникнути в будь-який орган тварини і людини. Таким шляхом захворювання, що було спочатку об`єктом уваги тільки інфекціоніста, привертає до себе увагу і хірурга, і терапевта, і невропатолога. Апендицити, холецистити, панкреатити, менінгіти, захворювання кісток і суглобів та інші осередкові поразки сальмонеллезной природи зустрічаються частіше, ніж ми раніше припускали.
Патологоанатомічні зміни в шлунку і кишечнику при найгостріших формах хвороби найменш виражені (І. В. Давидовський). У хворих, які померли в перші 3-4 дні хвороби, ледь можна виявити деяку набряклість і гіперемію на окремих ділянках кишечника і незначні крововиливи і в той же час некротичні вогнища в печінці, селезінці, м`язі серця, лімфатичних вузлах і т. П. Між патолого змінами в шлунково-кишковому тракті при сальмонельозі і тяжкістю клінічного перебігу відповідності немає.
Останні роки внесли багато нового в вчення про сальмонеллезах. Якщо за старих часів масовість і раптовість захворювань при сальмонельозі вважалися найбільш характерними рисами епідеміології цього захворювання, що в основному пов`язувалося з масовим вживанням зараженого продукту (найчастіше м`яса), то в даний час привертають велику увагу спорадичні випадки, яких чимало.
Бациллоносительства при сальмонельозі раніше заперечувалося, в теперішній же час воно є загальновизнаним фактом.
За твердженням епідеміологів, в великих центрах, де діагностикою сальмонельозу займаються поглиблено, число реєстрованих, бактеріологічно підтверджених випадків захворювань мало чим відрізняється від числа виявлених бактерієносіїв.
Питома вага того чи іншого представника світу сальмонел в різних країнах неоднаковий. Наприклад, Бреславльской паличка (S. typhi murium), яка в нашій країні займає дуже чільне місце, в інших країнах зустрічається рідко. Про можливість передачі інфекції контактно-побутовим шляхом в сучасній літературі є дуже багато публікацій (А. Ф. Білібін, І. В. Шур, Е. М. Новгородська, Sanders, Neumann і ін.). Sanders, наприклад, повідомляє про спалах сальмонельозу в Бостонському міському госпіталі. Захворіло 57 чоловік. У всіх була висіяна сальмонела. «Винуватцем» спалаху був бацилоносій, служив на кухні. З моменту отримання у нього негативного аналізу в калі, за 9 місяців спостереження, не було жодного випадку захворювання. Це підтверджує думку, що найчастіше джерелом інфекції є працівники харчоблоків. Neumann (1963) наводить спостереження, коли стара жінка, яка проживала в дуже сприятливих побутових умовах, захворіла тифо-сальмонеллезной інфекцією. Джерелом зараження стала інша жінка, що служила у неї, яка сама не хворіла, але в калі у неї було виявлено високу концентрацію тифозною сальмонели.
Деякі автори стверджують, що застосування в сучасній терапії ряду засобів, відомих своєю здатністю змінювати резистентність до захворювання (антибіотики, стероїди, променева терапія), полегшує розуміння того, чому в лікарнях порівняно часто розвивається сальмонельозна інфекція. У роботах, опублікованих сальмонельозним центром в Лондоні (Black, Laurence et al., 1960), наводяться спостереження над сальмонельоз, які виникли під вилянием перерахованих фактів.
На думку ряду авторів (Waddell, Kunz, Black, 1956), гастроінтестинальні захворювання, що виникають іноді після радикальних операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці, мають зв`язок не стільки з фізіологічними порушеннями, скільки зі вторинним пожвавленням життєдіяльності сальмонел кишечника в результаті хірургічного втручання. Цікаво, що з 9 спостережень, які наводить Waddell, вони найчастіше виникали в тих випадках, коли одночасно проводилася ваготомия, т. Е. Перетинався найважливіший нерв травного апарату, що стимулює руху шлунка, кишечника, жовчного міхура і підсилює секрецію травних залоз.
Заслуговують на увагу спостереження над провокацією сальмонельозу антибиотикотерапией. Зміни нормальної флори кишечника, наступаючі під впливом широкого застосування антибіотиків, відомі і в клініці, і в експерименті. Епідемічний сальмонельоз, який спалахує у мишей від палички мишачого тифу, ефективно стримується додаванням в питну воду окситетрациклина. Однак миші, які пили ту ж воду, вмирали від загальної інфекції, викликаної протеєм, стійким до тетрацикліну. Проблема дисбактеріозу, який ми, іноді самі того не усвідомлюючи, створюємо нераціональною антибіотикотерапією, за своїм значенням далеко виходить за межі примітивних уявлень, що дисбактеріоз відбивається тільки на функції кишечника. Відомо, як сильно впливає на функції всіх систем організму хоча б один фактор зниження ферментативної активності нормальної бактеріальної флори кишечника під впливом антибіотикотерапії.
У сучасній літературі приділяється увага також сальмонельозу, спровокованого цирозом печінки, коли остання втрачає значення фільтра кишкових організмів, що потрапляють в кров ворітної вени (Black, Laurence). Новостворені розгалуження між ворітної і печінковими венами сприяють тому, що кров, минаючи ворітну вену, потрапляє з ворітної кровообігу прямо в печінковий. У цих випадках кишкові бактерії можуть виявитися в загальному кровообігу, не наражаючись фільтруючого дії ретикуло-ендотеліальних клітин печінки.
Виняткова здатність сальмонел змінювати свої біохімічні та культуральні властивості в залежності від зовнішнього середовища і видатна роль реактивності макроорганізму є основними факторами, що визначають своєрідність клінічної картини в кожному окремому випадку сальмонельозу, що приймає характер то бурхливого гастроинтестинального, то Тифоїдна захворювання, то септицемії.
Спроба класифікації сальмонел по клінічній картині себе не виправдала. Немає такої клінічної картини, яку можна було б строго пов`язати з тим чи іншим представником цього великого роду. Ототожнення сальмонел йде по принципам біохімічної і серологічної типізації. Для цього необхідні спеціальні, добре оснащені лабораторії. При відсутності їх діагноз захворювання ставиться значно рідше, ніж це було б бажано.
Підставою для класифікації сальмонел послужила їх антигенна структура, яка дозволила по ряду специфічних антигенів розділити їх по групах і далі диференціювати всередині кожної групи окремі типи. Специфічність цих антигенів виключно велика. Присутність того чи іншого антигену в структурі сальмонели різко змінює її обличчя. Наприклад, штам S. typhi murium, позбавлений антигену 5, високовірулентен для мишей, в той час як штам з наявністю цього антигену може бути авірулентним.
З класифікацій різних форм сальмонеллезной інфекції найбільш простий, легко запам`ятовується і в той же час охоплює досить широко патогенетичні особливості цієї інфекції є класифікація, запропонована А. Ф. Білібін.
Перша форма в цій класифікації, гастроінтестинальна, є основною. Хоча в більшості випадків сильних болів у животі при цій формі не буває і хвороба не затягується більше, ніж на 3-4 дні, симптоми хвороби (блювання, пронос до 10-15 разів на добу, висока температура, загальний стан токсикозу) дуже сильно відбиваються на самопочутті хворого. Найбільш виразним проявом токсикозу є падіння артеріального тиску, як результат розладу центральної регуляції судинного тонусу. Слідом за цим йде ланцюг взаємно пов`язаних між собою факторів, які у важких випадках можуть довести до колапсу.
Генералізована форма, за класифікацією А. Ф. Білібіна, включає тифоїдна форму і септичний варіант захворювання, який при несприятливому перебігу хвороби може виразитися важким деструктивним ураженням будь-якого органу як вісцеральної системи, так і кістково-суглобової. На цьому питанні хотілося б зупинитися докладніше, оскільки він пов`язаний безпосередньо з завданням цієї роботи.
Ті спостереження, які ми наводимо нижче, в колишні роки мало залучали нашу увагу. Ми схильні були бачити в них випадкові епізоди, не намагаючись шукати в них будь-яку закономірність чи робити узагальнюючі висновки. Звичайно, це було наслідком недостатньої нашої обізнаності в цьому питанні. Однак життя нам показала, що це - не випадкові епізоди, а закономірні, пов`язані зі схильністю сальмонели до бактеріємії. Сальмонела мишачого тифу, висіяти з віддаленої маткової труби, гострий остеомієліт, спричинений паличкою свинячої чуми, апендицити, що виникли гематогенним шляхом на тлі Тифоїдна перебігу хвороби, при повній відсутності інтестинального симптомів, найгостріші панкреатити, що розвинулися на тлі септичного перебігу харчової токсикоінфекції, що закінчився смертю важкий сепсис , викликаний сальмонелою курячої холери, смертельний випадок сепсису, обумовлений паличкою Дербі, смерть хворого від сепсису, викликаного сальмонелою свинячий холери, з важким ураженням кісток і внутрішніх органів, зокрема сальмонельозним поразкою ендокарда, перінеальний гнійник у хворого з септичній формою мишачого тифу - все це стало підставою до того, щоб в іншому світлі поглянути на те, що здавалося нам розрізненими, випадковими епізодами. Мабуть, піеміческіе вогнища зустрічаються відносно часто, але ми не завжди їх розпізнаємо. У літературі наводиться багато таких спостережень (І. В. Шур, Е. М. Новгородська, Black, Kunz, Saphra). Вказується, що ураження центральної нервової системи (сальмонельозний менінгіт), хоча їх і не можна включити в число частих ускладнень сальмонельозу, все ж при певних умовах, особливо у маленьких дітей, можуть з`явитися серйозною проблемою.
Хірургічні ускладнення сальмонельозу є темою великої роботи шведського лікаря Hierton (1961). Поряд з ураженням кісток і суглобів автор наводить спостереження, коли хворий піддався операції з приводу передбачуваної аневризми стегнової артерії, а на операції виявлено інтимно примикає до стінки артерії великий гнійник, у вмісті якого виділена сальмонела Moenstra. Розпізнати природу метастатичного сальмонеллезного вогнища, як описаний вище, вкрай важко. У тих випадках, коли сальмонельоз тече при повній відсутності гастро-інтестинального симптомів, діагноз майже неможливий. Пам`ятати про здатність сальмонели проникати в потік крові і бути джерелом метастатических пиемических вогнищ необхідно. У недалекому минулому ми зустрілися з таким випадком.
Хворий 42 років поступив в лікарню у вкрай важкому стані з вираженими симптомами гострої харчової токсикоінфекції. Напередодні хворий, тренер волейбольної команди, разом зі своїми товаришами з надмірним захопленням відсвяткував нагородження його команди кубком. Висока температура (39,8 °) і ряд важких проявів інтоксикації знизилися тільки до 12-го дня від початку хвороби. На 17-й день, коли хворий почав ходити, він став скаржитися на болі і швидко наростаючий набряк лівого передпліччя. На 22-й день температура підвищилася до 40 ° і на передпліччі, що не була піддана будь-якої травми або ін`єкцій лікарських препаратів, утворився величезний болючий інфільтрат. Здавалося, що розріз неминучий. Однак в наступні дні інфільтрат став поступово розсмоктуватися, і хворий видужав.
Мимоволі згадалися окремі випадки посттіфозних остеомиелитов, які нам доводилося спостерігати в минулі роки під час тривалої роботи в гнійно-хірургічному відділенні лікарні. Вражало те, як самостійно розсмоктувалися запальні зміни в кістки (з одним тільки умовою - не ускладнювати процес внесенням кокової флори непотрібним розрізом).
У великій роботі про сальмонельозі невелика глава присвячена аневризмам аорти і аортита, при яких сальмонела, так би мовити, «доклала свою руку». Розмова йде про микотических аневризмах аорти, т. Е. Про аневризмах бактеріальної природи. Автор наводить 3 спостереження, в яких микотическая аневризма аорти була викликана сальмонелою. В одному випадку це була сальмонела typhi murium, в іншому - cholerae suis, в третьому - Saint Paul. У всіх хворих в калі, сечі і крові було виявлено однойменна сальмонела. Виникло захворювання у всіх 3 випадках у хворих, що страждали на діабет. Автор згадує Zack, що опублікував 9 випадків микотической аневризми аорти, де винуватцем аортита була сальмонела. Заслуговує на увагу те, що ураження сальмонелою можуть піддаватися не тільки аорта, а й великі її гілки (найчастіше a. Iliaca або a. Femoralis), даючи картину сальмонеллезного ендоар / герііта. Аортит як наслідок сальмонеллезного остеомієліту хребця з утворенням парааортальной гнійника з наступним переходом на аорту описаний ще в 1948 р в американській літературі (Black, Laurence et al.).
І. В. Шур описує численні спостереження, що ілюструють виключне різноманітність септікопіеміческіх і тіфоподобного проявів сальмонеллезной інфекції. Наводяться опису тіфоподобного захворювань, викликаних бактерією мишачого тифу серед виснажених людей, звільнених Радянською Армією з таборів смерті під час Другої світової війни. Описуються захворювання у дітей раннього віку з бронхопневмоніями, отити, менінгіт, викликаними сальмонелою Гейдельберга і паличкою Гертнера. Автор наводить випадок післяпологового септичного захворювання, при якому гемокультура повторно давала бацилу паратифів С. Це стосувалося породіллі, важко лихоманить після ручного відділення плаценти. Хвора загинула через 34 дні після пологів.
Сальмонельоз часто діє як остання крапля, що переповнює чашу у хворих, опірність яких вже ослаблена іншим гострим або хронічним інфекційним процесом (Saphra).
Особливою патогенної полівалентністю відрізняється S, cholerae suis. І. В. Шур описує особисте спостереження, коли у дитини були виявлені множинні осередки некрозу в костях- з вогнищ уражених кісток отримано чистий культура цієї сальмонели. В іншому спостереженні у хлопчика, який хворів бронхопневмонією і жене, сальмонела була отримана з калу, харкотиння і пунктата колінного суглоба. У зв`язку з цим автор приходить до висновку, що при пиемических процесах в суглобах і кістках у дітей необхідно завжди враховувати, що можливою винуватицею хвороби може виявитися S `, cholerae suis. У маленьких дітей процес може виражатися лимфаденопатией, спленомегалією. Описаний випадок, коли атиповий лімфоцитоз при сальмонельозі спричинив до помилкового діагнозу інфекційного мононуклеозу. Сальмонельоз, викликаний свинячий холерою, що протікає як харчова токсикоінфекція, у одних випадках може викликати важке тифозних-септичне захворювання, в інших - геморагічний ентерит. Здатністю давати піеміческіе осередки відрізняється і інша сальмонела S, suipestifer (свиняча чума). Епідемічні спалахи цієї інфекції, які можуть захопити іноді сотні людей, не викликають особливих здогадок про джерело захворювання. Набагато важче, а іноді навіть неможливо розібратися в спорадичних випадках, які симулюють брюшнопаратіфозное захворювання, протікають з переважаючими ознаками пневмонії, остеомієліту, гнійного артриту, менінгіту, ендокардиту або гострої інфекції сечової системи. Особливо висока частота захворювань у дітей перших десяти років життя, причому переважають артрити. Пункція суглоба несподівано для лікаря виявляє цей мікроорганізм, і тоді запізніла перевірка сироваткових реакцій показує високий титр аглютинації.
В останні роки медична література за кордоном приділяє увагу інфекції сечових шляхів сальмонелами. Деякі автори (Mitchell і ін., 1965) зупиняють основна увага на тих випадках сальмонеллезной септицемії, в яких не тільки не було картини харчового отруєння, але навіть з калу жодного разу не була висіяна сальмонела.
Mitchell вказує, що протягом кількох останніх років з сечі деяких хірургічних хворих виділявся мікроб, який при ретельному лабораторному дослідженні виявлявся належить до роду сальмонел. У кожному разі виділення сальмонели з сечі було несподіваним і могло б бути поза увагою, якби в лікувальному закладі, за словами автора, не була прийнята чітка лабораторна система ідентифікацій кишкових бактерій. Автор вважає, що ми рідко зустрічаємося з таким явищем тільки тому, що недостатньо озброєні для його розпізнавання.
У великій серії сальмонельозних інфекцій у людей, діагностованих в Нью-Йоркському сальмонельозне центрі з 1933 по 1955 р, було 7779 випадків сальмонельозу (не рахуючи сальмонели тифу). До цього числа входило 49 випадків гострого пієлонефриту, коли з сечі була виділена чиста культура сальмонели. Saphra і Winter (1957), Cohem з співробітниками (1964) описали 94 випадки сальмонельозу сечової системи, діагностовані в клініці Мейо з 1948 по 1962 р цю серію входить і випадок абсцесу нирки, викликаного сальмонелою. Майже всі автори підкреслюють, що основний контингент таких хворих - люди похилого віку та ослаблені (часто після операції) люди. У деяких випадках при безсимптомному перебігу з боку шлунково-кишкового тракту і при відсутності сальмонели в калі слідувала картина септицемії, і з сечі виділялася сальмонела (Weiss, Griffithi).
До числа особливостей сальмонеллезной інфекції належить її здатність приєднуватися до іншої інфекції. Найчастіше це зазначається при малярії, поворотному тифі, епідемічному грипі. Особливість ця зветься нозопаразітізма.
На цю особливість сальмонели звернув увагу ще в 1922 р Г. А. Івашінцев. Несподіване виявлення сальмонели при інфекціях, викликаних іншими збудниками, раніше розцінювалося як явище випадкове. Дослідження радянських хірургів, мікробіологів та інфекціоністів в період епідемій поворотного тифу (1921-1925), які отримали високу оцінку і в нашій, і в зарубіжній літературі, довели, що мова йде не про випадковий явищі, а про виборче властивості сальмонели до нозопаразітізму. У роботі Лондонського сальмонеллезного центру «Огляд незвичайних аспектів сальмонельозу» (1960) наводяться дані, що показують, що при деяких екзотичних інфекціях, наприклад при так званому бартонеллез - захворюванні, епідемічно існуючій в Еквадорі, Колумбії і Перу, частота таких нозопаразітіческіх проявів з боку сальмонели є «приголомшливою». Ця вторинна суперінфекція вирішує всі питання перебігу та результату основного захворювання. Найбільш типові поразки кістково-суглобового апарату (карієс ребер, спондиліти, гнійні артрити). У нашій країні такий нозопаразітізм сальмонели проявляється переважно при двох захворюваннях - малярії і поворотному тифі.
Пригадується, як багато років тому, під час роботи у А. Д. Очкина, нам довелося лікувати хворого з холодним натечником над пупартової зв`язкою. Це був комісар того госпіталю Кінної Армії маршала Будьонного, в якому працював Олексій Дмитрович під час громадянської війни. Холодна течія натечника викликало у нас впевненість, що ми маємо справу з туберкульозним спондиліт. Однак в гної, отриманому пункцией натечника, була виявлена паратифозна паличка. Рентгенівський знімок показав виражену хондротропность тифозного спондилита. За кілька місяців до цього хворий переніс важкий поворотний тиф. Оцінити це факт як прояв нозопаразітізма сальмонели ми, природно, в той час не могли. Нижче ми наведемо кілька спостережень над генералізованою формою сальмонельозу з числа тих, які мали місце за останні роки в клініці, якою керує проф. Г. П. Руднєвим. У 7 випадках це були сальмонельозні апендицити, підтверджені двічі гемокультурой сальмонели тифу і один раз паратифів С. Два рази ми не могли лабораторними дослідженнями довести тифо-паратифозную природу апендициту, але за непрямими даними про це можна було думати. У 2 випадках гострого апендициту ми при посіві отримали з калу S. typhi murium. У 5 випадках інших хірургічних захворювань (холецистити, гінекологічні захворювання та ін.) В калі було виявлено двічі сальмонела мишачого тифу (S. typhi murium), в одному випадку - сальмонела Гейдельберга, в двох інших - Annatum і Mission. У більшості випадків захворювання починалося вираженими гастроінтестінальнимі симптомами. Двічі кишкової дисфункції не відзначалося.