Тазовий апендицит - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

Тазовий апендицит, маскируемое ГОСТРОЇ харчова токсикоінфекція
У лютому 1966 р.- діагнозом гострої харчової токсикоінфекції поступила жінка 38 років. Через 6 годин після якоїсь похибки в їжі вона відчула сильні переймоподібні болі в епігастральній ділянці, її вирвало, разів зо два прослабит. Так як хвора страждала на хронічний коліт, то ні вона, ні домашні болів в животі і блювоті великого значення не надали. Однак явища наростали і прийняли таке бурхливе характер, що рідні були змушені направити хвору до лікарні. До цього моменту скарги помітно знизилися, і черговий інфекціоніст приймального відділення, оглянувши хвору, зазначив, що її стан не важкий, пульс незначно прискорений, артеріальний тиск задовільний, в крові 13 600 лейкоцитів, з них 6% паличкоядерних. Хвору помістили в діагностичне відділення, де при повторному дослідженні число лейкоцитів зросла до 16 000, але загальний стан хворої не тільки не погіршився, але навіть покращився, що дало право лікаря-інфекціоніста через кілька годин зробити заспокійливу запис в історії хвороби: «Пульс 82 удари , стілець після клізми ». Хірурга не викликав, вважаючи, судячи з подальших записів в історії хвороби, це непотрібним. Через 32 години ситуація різко змінилася на гірше: з`явилися дуже сильні болі в області пупка, пульс при нормальній температурі почастішав до 92 ударів в хвилину-язик сухий, стілець затриманий. Стривожений лікар-інфекціоніст терміново викликав хірурга. Ректального дослідження не робив ні той, ні інший. Однак підозра на гострий апендицит у хірурга все ж виникло, і хвора була переведена у відділення невідкладної хірургії. Через 51 годину з моменту захворювання і через 33 години з моменту госпіталізації хвора була оперована. На операції: гангренозно змінений відросток в малому тазу виділений з інфільтрату з великими технічними труднощами.
У наведеному випадку інфекціоніста можна поставити в провину легкість, з якою він погодився з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції та, не радячись з хірургом, перевів хвору в інфекційне відділення. Бурхливий початок захворювання, сильні болі, затримка стільця і високий лейкоцитоз були досить вагомими симптомами, щоб насторожити увагу інфекціоніста. Хірург ж, знаючи про таке значне діагностичному методі, як пальцеве ректальне дослідження, на жаль, до нього не вдався. Мало того, факт «затишшя», яке змінило бурхливий початок, заслуговував на пильну увагу. У той момент, коли хірург з`явився за викликом інфекціоніста і дізнався про «затишшя», лише тимчасово змінив бурхливий початок захворювання, слід використовувати ті діагностичні прийоми, які необхідні для розпізнавання гострого апендициту при аномальному положенні відростка, т. Е. Зробити пальцеве ректальне дослідження і , повернувши хвору на лівий бік, ретельно досліджувати праву брюшно-поперекову область.

Мал. 13. Температурна крива хворий.
Жінка-лікар 39 років в червні 1965 році вступила до лікарні з діагнозом: харчова токсикоінфекція з ураженням тонкого і товстого кишечника-тазовий перитоніт. 7 діб тому, через 8 годин після того, як хвора поїла сиру, вона тяжко захворіла. Захворювання вона ставила в зв`язок з недоброякісним сиром. З`явилися дуже сильні болі в епігастрії, а пізніше і по всьому животу, багаторазова блювота, стілець був затриманий. Хвора була оглянута молодим хірургом, впевнено поставили діагноз гострого апендициту і запропонував операцію. Від операції хвора утрималася, так як інші хірурги-колеги хворий, що працювали разом з нею, не погодилися з діагнозом: живіт залишався м`яким, захисного напруги мускулатури ніде не було, зокрема не було його і в правої клубової області. Через 2 доби у хворої з`явилися спочатку тенезми, а в подальшому дуже часті послаблення, що дало підставу розцінити захворювання як харчову токсикоінфекцію. Були зроблені ряд консервативних заходів, йшов день за днем, залучалися численні консультанти для огляду хворий. Через 7! / Г діб, повністю втративши надію на різнорідні антибіотики, якими користувалися хвору, її у вкрай важкому стані перевели в Лікарню імені С. П. Боткіна (рис. 13). У наявності картина перитоніту. Чи не варто було праці в цей момент поставити діагноз тазового деструктивногоапендициту з перитонітом, а так званий пронос розцінити як факт, пов`язаний із запальним набряком прямої кишки, що причетна до процесу «по сусідству». На операції, розпочатої відразу ж, в черевній порожнині виявлено гнійний випіт з запахом кишкової палички. Купол сліпої кишки фіксований, вивести його в рану неможливо. Гангренозний відросток шириною 3 см з перфораційним отвором біля основи, верхівкою звернений в таз. Через перфораційні отвір випали калові камені. Тазовий гнійник.
У перші післяопераційні дні стан хворої дещо покращився, але пластичний процес в тазу викликав кишкову непрохідність, яка зажадала повторної операції. Надалі в гнійний процес була залучена S-образна кишка, в стінці якої виникли судинні розлади, з подальшим утворенням трофічних виразок, деякі з них перфоровані. Розвинувся сепсис, тромбоендокардіт, тромбоемболія легеневої артерії, яка послужила безпосередньою причиною смерті хворий.

Мал. 14. Тазовий гнійник у чоловіка, ускладнили гострий апендицит (по Мон Дору).

Знову перечитуєш цю історію хвороби і дивуєшся, як могло статися, що хворий не піддали ректальному дослідженню!
Тазовий апендицит тільки тоді буде розпізнано до операції, якщо не буде упущена ректальная пальпація, при необхідності повторна. Можливі випадки, коли при пальцевому ректальному дослідженні ми не знаходимо того, чого чекаємо при тазовому положенні апендициту. Особливі труднощі в розпізнаванні виникають тоді, коли червоподібний відросток розташований високо при вході в малий таз на задній стінці. Деякі рекомендують в таких випадках бімануальногодослідження (Я. І. Нелюбович, 1961) (рис. 14, 15).

Мал. 15. Тазовий гнійник (в дугласовом просторі), ускладнили гострим апендицит. У жінки гнійник може бути розкритий і вагінальним, і ректальним шляхом (по Мондора).

Даний випадок відрізняється від попереднього тим, що захисний відмежовує інфільтрат не встиг утворитися і нестримно прогресуючий гнійно-гангренозний процес спричинив майже блискавичного освіти тазового перитоніту. Це і стало причиною профузного проносу, який захопив лікарів по хибному шляху. Саме тому в наведеному випадку не було того тимчасового «затишшя», яке так характерно для ретроцекального і тазового апендициту.
Якби цей інфільтрат - захисне прикриття вогнища руйнування - своєчасно утворився, хвора менше б скаржилася на болі, припинилася б блювота, зменшилися часті позиви до дефекації і дизуричніявища, які нерідко супроводжують такого стану червоподібного відростка. На жаль, запальний інфільтрат, відмежовує вогнище, ефемерний. Затишшя ненадійно. Це затишшя перед бурею.
Якщо відсутня м`язова захист черевної стінки, в клубової області не пальпується інфільтрат, а при обов`язковому бімануального дослідженні, переважно в положенні хворого на лівому боці, немає болю і напруги в брюшно-поперекової області справа, ми зобов`язані зробити пальцеве дослідження прямої кишки і не один раз . Можуть заперечити, що і при звичайному положенні відростка ми можемо виявити хворобливість тазової очеревини при ректальному дослідженні. Це вірно, але при звичайному положенні відростка ми маємо ряд прямих симптомів апендициту, а при тазовому апендициті, в цьому сенсі цього слова, маємо виключно тазову симптоматологію.
Як часто протягом багатьох днів хворого лікують від різних захворювань, змінюючи їх назви з такою ж частотою, як і назви антибіотиків та інших лікарських речовин. Як часто хворого піддають нескінченним дослідженням, за винятком одного дослідження-через пряму кишку! Гідно подиву, що інфекціоніст не вдається до пальцевому ректальному дослідженню, між тим як різкі болі, які хворий відчуває в момент дослідження, є надійною ознакою тазового перитоніту. Прикро й те, що в історіях хвороби фігурує іноді впевнена запис хірурга, що даних, що вказують на гострий апендицит, немає, в той час як він не зробив ні ректального дослідження, ні брюшно-поперекового.
Зустрівшись при гострому захворюванні черевної порожнини з картиною, яка могла б викликати думку про тазовому апендициті, лікар іноді готовий відмовитися від такого припущення тільки тому, що болі визначаються переважно в лівій клубової області. Він готовий відмовитися від діагнозу апендициту навіть в тому випадку, якщо захворювання почалося в перший день з сильних болів у животі, повторної блювоти, затримки стільця і м`язової захисної реакції над лобком. Тим часом така парадоксальна локалізація говорить якраз на користь тазового апендициту. Лівобічний гнійний періаппендіціт в тазу, поширюючись вгору по лімфатичних судинах брижі S-образної кишки, викликає перісігмоідіт аппендикулярного походження.
Наводимо дві таблиці, що показують час, що минув з моменту захворювання і з моменту госпіталізації хворого до операції при тазовому апендициті (табл. 2) і порівняльне число годин, проведених хворим з моменту надходження в лікарню до операції, в залежності від локалізації червоподібного відростка (табл. 3). З цих таблиць видно, з яким запізненням ставиться діагноз при тазовому положенні і як різко зростає число днів, проведених хворим до операції при аномальній локалізації червоподібного відростка.

Гострі апендицити тазової локалізації 1

Час, проведений хворими в лікарні до операції в залежності від форми апендициту і локалізації червоподібного відростка
1 У таблицю пішли тільки хворі, які зазнали операції-5 хворих, у яких інфільтрат розсмоктався, і 2 хворих, у яких червоподібний відросток виявився при операції катаральним, в таблицю не включені.
ТАБЛИЦЯ 3

Серед гострих апендицитів у хворих, що надійшли з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, перше місце по летальності займають апендицити аномальної локалізаціі- при ретроцекально і ретроперітонеальной локалізації - 54,5%, при тазової локалізації - 21,5%. Отже, 76% всіх смертельних випадків при гострому апендициті дають аномально розташовані червоподібні відростки.

Причиною є високий відсоток діагностичних помилок при них. З помилкових діагнозів, що призвели до смерті від гострого апендициту, перше місце займає гостра харчова токсикоінфекція. За 7 років у Лікарні імені С. П. Боткіна було прооперовано 10 688 хворих гострим апендицитом, з них померло 28 осіб (0,26%) - 16 померлих, т. Е. 57%, припадає на хворих, що надійшли з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції.
Спостереження, які ми привели, показують, як важко іноді поставити діагноз апендициту при тазовому його розташуванні. І все ж ретроградно аналізуючи їх, можна сказати, що найпростіших речей, які могли б полегшити лікаря постановку правильного діагнозу, в деяких випадках зроблено не було.