Ретроцекально апендицит - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

РЕТРОЦЕКАЛЬНИІ АПЕНДИЦИТ, маскируемое ГОСТРОЇ харчова токсикоінфекція
Клінічні симптоми апендициту часто не відповідають ступеню анатомічного ураження червоподібного відростка. Настільки знайомі лікаря банальні клінічні симптоми апендициту можуть виявитися ледь помітними, а іноді навіть зовсім відсутні, в той же час червоподібний відросток може виявитися повністю зруйнованим патологічним процесом. З таким явищем можна зустрітися і при звичайному розташуванні апендициту, але частіше з ним стикаються тоді, коли червоподібний відросток розташовується аномально.
На рис. 16 показано, що червоподібний відросток може розташовуватися в будь-якому місці від пупка до дугласова простору, від однієї spina ossis ilei до іншої, може лежати всередині або поза черевної порожнини.
Та схема, яку ми привели на рис. 16, далеко не вичерпує всіх можливих варіацій аномального положення червоподібного відростка. У числі підданих нами вивчення гострих апендицитів були такі, коли верхівка червоподібного відростка досягала нижнього краю печінки, коли внебрюшинно розташований відросток був виявлений під горизонтальною гілкою дванадцятипалої кишки і т. Д.
На жаль, трапляються випадки, коли самі наполегливі пошуки вогнища, твердо підказуємо початковими симптомами захворювання, не приводять до мети. У тих випадках, коли ймовірним осередком є аномально розташований червоподібний відросток, можна зіткнутися з такими варіантами положення відростка, які не передбачені жодними схемами. Сліпа кишка, як і червоподібний відросток, має повний перитонеальний покрив. В силу цього вона відрізняється великою рухливістю. У літературі (Corning) наводяться випадки, коли сліпу кишку виявляють під нижньою поверхнею печінки, на дні таза, в лівосторонньої стегнової грижі і коли її вдавалося змістити навіть до рівня trochanter major.

Мал. 16. Різні положення червоподібного відростка.

 Апендицит при ретроцекальном положенні відростка є головним
джерелом помилок, запізнілих діагнозів, пізніх операцій, а іноді і катастрофічних наслідків. Саме ці форми апендициту особливо легко приймаються за гостре харчове отруєння і з цим діагнозом хворих направляють до лікарні. Не тільки родичі хворого, але часто і спрямовує хворого лікар охоче зупиняються на цьому діагнозі. Завжди можна залучити в якості причини захворювання якоїсь продукт харчування-повторна блювота так звичайна для харчового отруєння, за «понос», не вдаючись у деталі, з відомою натяжкою можна прийняти троє-або чотириразове послаблення, навіть якщо це звичайний кашкоподібний стілець.
Найважливіші фізичні симптоми, як, наприклад, скорочення черевних м`язів, якому по діагностичної цінності поступаються всі симптоми, не завжди привертають увагу лікарі не хірурга. Він більше схильний орієнтуватися на аналіз білої крові і кількість лейкоцитів висуває як діагностичний тест на перше місце.
З усіх аномально розташованих апендиксів нам найчастіше доводиться зустрічатися з ретроцекально і тазовими. Найважчі апендицити - гангренозние, близькі до перфорації, навіть перфоровані, до пори до часу захищені прикриває їх сліпою кишкою або запальним інфільтратом, можуть «причаїтися» і проявитися раптово розвивається картиною бурхливого перитоніту. При ретроцекальном і ретроперитонеальном апендициті червоподібний відросток частіше, ніж при інших формах, уражається гангренозний процесом, протікає з явищами загальної інтоксикації при дуже мізерною симптоматикою з боку черевної порожнини. Ця форма ретроцекального апендициту тому відома під назвою токсичної.
Швидко розвивається картина некрозу червоподібного відростка в цих випадках пов`язана, можливо, з несприятливими анатомічними умовами (коротка фіксована брижі, перегини відростка).
Деякі автори (К. Т. Назиров, 1967) вважають, що ретроцекально апендицитом можна вважати запалення такого червоподібного відростка, який не просто ховається позаду сліпої кишки, а знаходиться там в фіксованому стані пли розташовується в заочеревинному просторі. У цих випадках запальний процес довго залишається замкнутим, ізольованим від черевної порожнини, що значно змінює клінічну картину.
З числа надійшли в Лікарню імені С. П. Боткіна хворих з діагнозом гострої харчової токснкоінфекціі і надалі оперованих з приводу гострого апендициту у 16% було ретроцекально-ретроперитонеальний розташування відростків.
31 / Х 1882 р знаменитий діяч французької революції Гамбетта помер від ретроцекального гангренозного апендициту з двома перфораціями. Єдиний з усіх знаменитих паризьких хірургів Ланнелонг наполягав на операції, твердо зупинившись на діагнозі ретроцекального апендициту і ретроцекального гнійного скупчення. Але з його діагнозом не погодилися інші хірурги. «Мої припущення були відкинуті, - писав Ланнелонг, - особи, що оточують Гамбетта, перестали надавати мені довіру».
Нижче ми наводимо деякі історії хвороби, в яких ми всі трохи нагадували хірургів, які лікували Гамбетта.
 Хвора 29 років поступила в лікарню з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції червні 1961 року через 4 години після якоїсь похибки в їжі. У неї з`явилися помірної сили переймоподібні болі в животі, переважно в епігастральній і навколопупковій області, кілька разів її рвало, морозило, температура підвищилася до 37,6 °, проносу не було. У хворої 34-тижнева вагітність. Чи не проявив великої уваги до вагітності хворий, коли апендицит вимагає особливої настороженості, черговий інфекціоніст приймального відділення зробив ряд ризикованих лікувальних заходів - промивання шлунка і очисну клізму. Чи не викликавши хірурга на консультацію, він госпитализировал хвору. Тільки після закінчення 58 годин вперше викликали хірурга, який, оглянувши хвору, записав: «Хворобливість в правої клубової області, м`який живіт, стілець після клізми. Діагноз не ясний ». Від думки про ретроцекальном відростку хірург був далекий. Тільки через 6 годин після цього огляду інший більш досвідчений хірург констатував: «Біль у правій поперекової і в правої клубової області. Ймовірно, гострий апендицит ретроцекально локалізації ». На операції в черевній порожнині виявлено мутний випіт. Відросток гангренозний, розташований ретроцекально в інфільтраті, високо розпластаний по задній парієтальноїочеревині. З великими технічними труднощами appendectomia in situ. Від початку хвороби пройшло 66 годин, з моменту госпіталізації - 62 години. Хвора одужала.
Лікар-інфекціоніст 38 років приїхала в Москву для удосконалення. Вона старанно займалася і не залишила відвідування лекцій навіть тоді, коли захворіла: стала скаржитися на загальну слабкість, нудоту, болі в животі і субфебрильна температура. Погане самопочуття наростало, біль, определявшаяся в перші дні в надчеревній ділянці, поширилася по всьому животу, не маючи чітко визначеної локалізації. Температура підвищилася до 38,6 °. Лише на 6-й день хвора поступила в лікарню. Напередодні вона зверталася до терапевта, який досліджував її живіт, знайшов його роздутим і міг відзначити лише чутливість справа в просторі між XII ребром і гребінцем клубової кістки, не надавши цьому ніякого значення. Очевидно, в даному випадку звинувачувати кого-небудь в несприятливому результаті хвороби важко, так як хвора до 6-го дня не зверталася до лікаря. Не можна, однак, не висловити жалю, що терапевт, відзначаючи при дослідженні хворий чутливість в правій брюшно-поперекової області, не надав цьому симптому належного значення. При описаної клінічній картині знання цього симптому дозволило б прийти до правильного діагнозу. Перший же огляд хворої в лікарні показав, що максимальна хворобливість і напруга мускулатури тримаються в латеральної частини правої половини живота, над гребінцем клубової кістки. У крові було 18 000 лейкоцитів з нейтрофільним зрушенням до 23%. Хвора була терміново переведена у відділення невідкладної хірургії з діагнозом гострого ретроцекального апендициту. На операції виявлено мутний серозний випіт в черевній порожнині. Сліпа кишка фіксована, позаду неї інфільтрат. З великими технічними труднощами з інфільтрату, по розтині заднього листка очеревини, виділений флегмонозний відросток. Гнійна інфекція позадібрюшінной клітковини.
В післяопераційному періоді прогресуюча флегмона цієї клітковини. Повторна операція не врятувала хвору: при явищах важкої септицемії вона загинула.
Хвора 25 років з діагнозом: гострий апендицит (?), Гостра харчова токсикоінфекція (?), Надійшла в Лікарню імені С. П. Боткіна в 1963 р Черговий хірург, оглянувши хвору першим, відкинув діагноз гострого апендициту і впевнено замінив його діагнозом гострої харчової токсикоінфекції, хоча в історії хвороби записав: «Болі в попереку і животі справа з віддачею вниз живота - в сечовий міхур». Через 2 години той же хірург, оглянув хвору повторно і зазначив в історії хвороби: «Живіт м`який і абсолютно безболісний при глибокій пальпації. В даний час даних за гострий апендицит немає. Консультація інфекціоніста ». Інфекціоніст, хоча і не бачив ніяких симптомів харчової токсикоінфекції, під тиском хірурга перевів хвору в інфекційне відділення. Хвора продовжує скаржитися на невеликі болі в животі. Стілець і раніше відсутня. Хвора лежить тихо, лікаря не турбує, і останній зайнятий внесенням в історію хвороби численних сімейно-побутових подробиць. З історії хвороби ми дізнаємося спадковість хворий, перенесені дитячі хвороби, в тому числі кір, коклюш, дизентерію, дізнаємося, що сім`я живе в квартирі з двох кімнат, що вона складається з 3 чоловік, в тому числі 6-місячну дитину. На жаль, ні слова немає про зроблений ректальному дослідженні, про пальпації брюшно-поперекової області. Хірург ж, «віддавши» хвору інфекціоніста, дивиться її повторно лише через 32 години після першого огляду. Запис його говорить: «Живіт при дослідженні м`який, лекальна хворобливість в правої клубової області. Симптом Щоткіна - Блюмберга нечіткий. Симптом Ровзінга позитивний ». Знову ні слова про цілеспрямований дослідженні брюшно-поперекової області.
З наведеного спостереження очевидно, що і інфекціоніст, і молодий хірург не мали належного уявлення про тих прийомах, до яких слід вдатися для діагнозу таких форм. Симптоми наростали і через 36 годин з моменту надходження хворий проведена операція-випоту немає, відросток розташований ретроцекально, забрюшинно, замурований, вилучений з великими технічними труднощами. Гангренозно змінена верхівка відростка високо розташована біля нижньої межі печінки. Хвора одужала.
Хворий 30 років в травні 1964 року вступив в лікарню з діагнозом харчової токсикоінфекції. Хвороба почалася за добу до надходження нападами болю в надчеревній ділянці, нудотою і загальною слабкістю. Кілька разів його рвало, один раз був кашкоподібний стілець, сильно морозило, температура підвищилася до 37,8 °. Протягом останнього року у хворого було 4 аналогічних нападу, які завжди розцінювалися як харчове отруєння. Потрібно віддати належне черговому інфекціоніста: він твердо відкинув діагноз харчової токсикоінфекції та викликав на консультацію хірурга. З цього моменту хворий повторно оглядається хірургами, які незмінно записують в історії хвороби: «Живіт не роздутий, в диханні бере участь, в правої клубової області хворобливість тільки при глибокій пальпації, неясний симптом Щоткіна - Блюмберга». Однак в історії хвороби немає ніяких вказівок на те, що хто-небудь з оглядали хворого лікарів подумав про можливість аномально розташованого відростка і зробив в цьому напрямку необхідне дослідження. Тільки через 46 годин з моменту надходження і через 3 доби від початку захворювання хворий оперірован- гангренозний відросток, що розташовувався ретроцекально в щільному інфільтраті, насилу виділений і видалений ретроградно. На щастя, цілість інфільтрату ніде не була порушена, в черевній порожнині був лише чистий серозний випіт.
Поряд з численними прикладами, коли про можливість ретроцекального апендициту навіть не подумали, доречно навести історію хвороби хворого, в якій діагноз був своєчасно поставлений при симптоматологии, яка могла б певною мірою викликати підозру саме на найгострішу харчову токсикоінфекцію. Залучення більш досвідченого товариша для вирішення неясного питання є правилом, що не допускає виключення.
Хворий 22 років в липні 1964 року вступив з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції. Минуло 20 годин від початку хвороби. Вкрай тяжка, напівнепритомному стані, хворий млявий, адінамічен, гранично слабкий, скаржиться на болі в області пупка, обличчя покрите холодним потом, нестримне блювання. Про функції кишечники, на жаль, в історії хвороби немає вказівок. Інфекціоніст викликав хірурга, який записав: «Гострий апендицит виключити не можна» і призначив рентгеноскопію шлунково-кишкового тракту (??) Через годину хворий оглянутий іншим, більш досвідченим хірургом, який зазначив, що біль визначаються максимально при натисканні на бічну частину черевної стінки, кілька вище гребінця клубової кістки, і дійшла висновку: «Клінічна картина гострого апендициту, мабуть, ретронекальной локалізації». На операції, виробленої через 25 годин з моменту надходження, встановлено, що гангренозний відросток розташований ретроперитонеально під нижньою горизонтальною гілкою дванадцятипалої кишки, глибоко йде в заочеревинного простору між внутрішнім краєм m. ileo-psoatis і хребтом. Хворий видужав.
Наведені приклади можна було б в кілька разів помножити, але і їх достатньо, щоб зробити ті висновки, які напрошуються самі собою. Малодосвідчений лікар нерідко забуває, що невиявлення звичайних симптомів апендициту не гарантує від того, що апендициту у хворого немає, і не звільняє лікаря від абсолютно необхідного бимануального брюшно-поперекового дослідження, переважно в положенні хворого на лівому боці. Відсутність таких звичних для лікаря симптомів гострого апендициту заспокоює його, і він впевнено відкидає цей діагноз. Заспокоєний результатами свого по суті справи неповноцінного дослідження, хірург передає хворого інфекціоніста. Останній, якщо він молодий і недостатньо в собі впевнений, піддається впливу хірурга і переводить хворого в інфекційне відділення. Цього він ніколи не повинен робити, якщо у нього немає абсолютної впевненості в правоті хірурга, бо тут починається той ланцюг помилкових дій і призначень, які цілком переконливо представлені в наведених історіях хвороби. Час йде, операція відсувається, ситуація в кінцевому рахунку приймає драматичний характер. Більшість хворих апендицитом, які гинуть без операції або оперуються занадто пізно, - це хворі з ретроцекально апендицитом. Це вони, не викликаючи до пори до часу великої тривоги у лікаря внаслідок помилкової захисту зловісного вогнища «прикриттям», здатні в якийсь момент виявитися позадібрюшінной флегмоной, гнійним прогресуючим флебитом, перитонітом, а іноді і смертельною септицемией.
Щільний інфільтрат, в який замурований деструктивний вогнище, тимчасово знижуючи гостроту симптомів, дає оманливу можливість розцінити захворювання як загальну кишкову інфекцію (тифо-паратифозне захворювання) або виправдати первинний діагноз гострої харчової токсикоінфекції, з яким хворий поступив до лікувального закладу.
При новому затишшя після перших днів болів в животі і багаторазової блювоти, незважаючи на м`який живіт і відсутність м`язової захисту з боку черевної стінки, необхідно з винятковою увагою оцінити деякі непрямі симптоми, як збільшення частоти пульсу до 110-120 ударів в хвилину, озноб, невеликі підвищення температури і зрушення білої крові. Початкові, дуже гострі симптоми хвороби можуть майже зникнути. Через 4-5 днів майже не відзначається підвищення температури, хворий спокійно лежить, не пред`являючи особливих скарг, але потім температура починає прогресивно підвищуватися. Це може говорити про те, що утворився інфільтрат абсцедируют. Третій і грізний момент, коли цілість інфільтрату, отграничивающего деструктивний вогнище, порушується і гнійник розкривається або в позадібрюшінную клітковину, викликавши септическую флегмону останньої, або в черевну порожнину, викликавши бурхливий дифузний перитоніт, іноді швидко закінчується смертю хворого.
Нам пам`ятна смерть рідного брата, який загинув від нерозпізнаної позадібрюшінной флегмони аппендикулярного походження.
Яким би міцним і нешкідливим не здавався інфільтрат, ніколи не можна поручитися, що він досить надійний.
Пригадуються переживання, які дісталися нам багато років тому, в дні ранньої лікарської діяльності. Сім`я одного відомого поета, їдучи на час до Києва, доручила спостерігати за їх бабусею 70 років, «одужує» від апендициту з інфільтратом, протікає досить сприятливо. Самопочуття хворої було гарним, температура майже нормальної, болів ніяких не було, стілець врегульовано. Пальпувати на звичайному місці інфільтрат, здавалося, з кожним днем зменшувався в размерах- хворий було дозволено виїхати на дачу під Москву. Через 5 діб розм`якшити інфільтрат раптово розкрився в черевну порожнину, і хвора протягом 2 діб загинула від септичного перитоніту.
У табл. 4 показані терміни, що минули з моменту захворювання і з моменту надходження в лікарню до операції у хворих з ретроцекально розташуванням червоподібного відростка. Не можна сказати, що ці цифри дають підставу до великого оптимізму і самозаспокоєння.
ТАБЛИЦЯ 4
Гострі апендицити ретроцекально і ретроперітонеальной локалізації

Летальність при ретроцекальном апендициті залишається високою. На нашому матеріалі вона виражається цифрою 54,5% із загального числа хворих, які померли від гострого апендициту. В. Н. Мєшкова (1958) наводить цифри летальності по Інституту імені М. В. Скліфосовського за 10 років (1945-1955): з 21388 хворих гострим апендицитом померли 90, з них 9 хворих не були оперовані. На розтині у всіх 9 хворих виявився ретроцекально апендицит. З оперованих померла 81, у 54 з них були ретроцекально апендицити.
Д. А. Арапов, відзначаючи, що результати лікування при ретроцекальном розташуванні червоподібного відростка сумніше, ніж при звичайних анатомічних співвідношеннях, робить висновок, що якщо пам`ятати про цю форму і не обмежуватися пальпацией передньої стінки живота, то діагностичних помилок буде значно менше. Цей симптом дуже важен- рекомендується наполегливо і терпляче його відшукувати. Доречно згадати дотепне вираження Мондора: «Біль і напруга при гострому апендициті не завжди призначають хірурга побачення в правої клубової області».

Мал. 17. Температурна крива при гангренозний ретроцекальном апендициті.
а - надходження в лікарню в кінці доби від початку хвороби-б -мнімое поліпшення протягом 5-6 діб внаслідок утворення великого щільного інфільтрату, прикривши вогнище деструкцій- в -нарастаніе хворобливих сімптомов- г - операція (флегмонозно-виразковий апендицит: пернаппендікулярний гнійник) - д - одужання.
Три температурні криві, наведені на рис. 17, 18 і 19, ставляться до хворих, з яких один видужав після тривалого перебування в лікарні, інша загинула на 27-й день хвороби від позадібрюшінной флегмони, а третій блискавично помер від септичного перитоніту внаслідок прориву гнійника в черевну порожнину. Всі троє вчинили в різні терміни від початку захворювання з одним і тим же діагнозом: «Гостра харчова токсикоінфекція».

Мал. 18. Температурна крива при ретроперитонеальном гангренозний апендицит.
а - надходження на 6-й день хвороби-операція через 4 години після поступленія- 6 - «поліпшення» протягом 3 діб після операції-в - наростаюче погіршення внаслідок утворення позадібрюшінной флегмони- г - дренування позадібрюшінной флегмони- д - смерть на 27- й день хвороби.

Мал. 19. Температурна крива при ретроцекальном флегмонозно-виразковий апендицит.
а - надходження в лікарню на 5-й день хвороби-б - уявне поліпшення внаслідок утворення пухкого інфільтрату, прикривши деструктивний очаг- в - прорив абсцесу, що утворився в центрі інфільтрату, в вільну черевну порожнина г - смерть від септичного перитоніту.