Клінічні прояви синдрому впу - аритмії серця (3)

Клінічні прояви синдрому ВПУ

Клінічні прояви синдрому ВПУ залежать від фізіологічних особливостей додаткового шляху. Найбільш серйозні ускладнення у таких хворих є наслідком розвитку пароксизмальної регулярної надшлуночкової тахікардії та (або) мерехтіння передсердь. Виникнення мерехтіння передсердь здатне навіть привести до раптової смерті, що обговорюється нижче [6, 31-35].

Пароксизмальнатахікардія при синдромі ВПУ

Використання методу програмної електричної стимуляції серця з одночасною реєстрацією в декількох внутрішньосерцевих і поверхневих ЕКГ-відведеннях показало, що найбільш частою формою пароксизмальної тахікардії у хворих з синдромом ВПУ є циркуляторная тахікардія (ЦТ) з включенням ДП до складу замкненого кола проведення [20, 36]. У 69 хворих з синдромом ВПУ, послідовно надійшли в клініку з анамнезом нападів пароксизмальної регулярної надшлуночкової тахікардії, під час електрофізіологічних досліджень вдалося ініціювати тахікардію аналогічного типу-це доводить, що в основі такої аритмії лежить механізм циркуляції збудження в АВ-з`єднанні, що включає ДП [24 ].

Циркуляторна тахікардія з залученням додаткового шляху

Виникнення циркуляторной тахікардії із залученням ДП обумовлено наявністю замкнутого шляху проведення, що складається з наступних структур: 1) АВ-вузол-2) система Гіс-Пуркіньє-3) міокард шлуночків від термінальної мережі волокон Пуркіньє до внутрижелудочкового кінця ДП-4) ДП як таковой- 5) міокард передсердь від внутрішньопередсердної кінця ДП до АВ-вузла. Ця замкнута ланцюг може використовуватися в обох напрямках тому можливі два варіанти ЦТ із залученням додаткових шляхів (табл. 11.2) [37] (див. Нижче).
1. Циркуляторна тахікардія типу IA. Це звичайна форма ЦТ у хворих з синдромом ВПУ. Антероградного АВ-проведення здійснюється за потрібний бік (АВ-вузол - пучок Гіса), а ВА-проведення - через ДП. Тому комплекс QRS при тахікардії відображає або нормальне внутрижелудочковое проведення, або має конфігурацію, типову для блокади ніжки пучка Гіса (рис. 11.7). Активація передсердь при тахікардії цього типу починається поблизу ДП вже після активації шлуночкового міокарда та ДП (рис. 11.8). У деяких випадках під час тахікардії на ЕКГ може визначатися ретроградна Р-хвиля (Р `), наступна за комплексом QRS, інтервал Р`-R зазвичай довше інтервалів R-Р ` (Див. Рис. 11.7 і 11.8).

Таблиця 11.2. Симптоми (скарги) під час нападів пароксизмальної циркуляторной тахікардії із залученням ДП у 69 хворих з синдромом ВПУ

Мал. 11.7. Спонтанний припинення циркуляторной тахікардії за участю правостороннього додаткового шляху, який проводить в ретроградним напрямку, у хворого з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта (ВПУ). Зверніть увагу: при тахікардії комплекс QRS вказує на антероградного передсердно-шлуночковий проведення по нормальному шляху через АВ-вузол і пучок Гіса. Після закінчення тахікардії і після декількох скорочень шлуночків без вираженого предвозбужденія правобічний ВПУ стає очевидним на тлі синусового ритму. Під час тахікардії визначаються ретроградні Р-хвилі (стрілки). Останній комплекс QRS при тахікардії не супроводжується ретроградної Р-хвилею, вказуючи на те, що механізмом спонтанного припинення тахікардії є блок ретроградного проведення по додатковому шляху.

2. Циркуляторна тахікардія типу IB. Значно рідше у хворих з синдромом ВПУ зустрічається зворотна (антідромной) форма ЦТ із залученням ДП. При такому типі ЦТ антероградного АВ-проведення здійснюється через ДП, а ретроградний ВА-проведення - по нормальному шляху (пучок Гіса - АВ-вузол). Отже, комплекс QRS під час тахікардії відображає максимальне передчасне збудження (рис. 11.9). Нещодавно була описана диференціальна діагностика цієї форми ЦТ [38].
Електрофізіологічні умови розвитку циркуляторної тахікардії за участю ДП. У 1913 р Mines [39] висунув припущення, що тахікардія може бути наслідком циркуляції хвилі збудження по замкнутому шляху, що проходить по передсердя, АВ-вузлу, желудочку і додатковому атриовентрикулярному з`єднанню. Така замкнута ланцюг автоматично визначається у всіх хворих з синдромом ВПУ. Для розвитку циркуляції в такому колі необхідно виникнення однонаправленного блоку в одному з двох АВ-з`єднань при збереженні проведення по інших шляхів. Швидкість проведення імпульсу повинна бути досить низькою, щоб всі частини замкнутого кола встигали відновити свою збудливість. Для того щоб в такий анатомічно замкненого кола могла виникнути циркуляторная тахікардія, один з передсердно-шлуночкових шляхів повинен бути здатним до проведення збудження з шлуночків назад в передсердя. Отже, у хворих без ВА-проведення через ДП розвиток ЦТ типу IA практично неможливо.

Мал. 11.8. ЕКГ під час тахікардії у хворого з лівосторонньої локалізацією додаткового шляху.
Реєстрація на верхньому фрагменті здійснювалася зі швидкістю 25 мм / хв. Характеристики комплексу QRS при тахікардії свідчать про нормальний внутрішньошлуночковому проведенні. Визначаються ретроградні Р-хвилі (стрілки), інтервал Р - Р `стає коротшим інтервалу Р` - Р. Це передбачає участь додаткового шляху, який проводить збудження при тахікардії в ретроградним напрямку. На нижньому фрагменті представлені ЕКГ у відведеннях V і Vs і внутрішньосерцеві біполярні електрограми (ЕГ) верхній частині правого передсердя (ВПП), коронарного синуса (КС) і пучка Гіса (ПГ) - одночасна реєстрація зі швидкістю 50 мм / хв. Зверніть увагу: ретроградна активація передсердь починається на ЕГ-відведенні від коронарного синуса, що вказує на лівосторонній розташування додаткового шляху проведення з шлуночків в передсердя.

Мал. 11.9. Поверхнева і внутрішньопорожнинна одночасна реєстрація при циркуляторной тахікардії (ЦТ) двох типів (проведення по лівостороннього або правостороннього додаткового шляху).
Представлені ЕКГ у відведеннях II, V1 і V6, а також біполярні електрограми (ЕГ) верхній частині правого передсердя (ВПП), пучка Гіса (ПГ) і коронарного синуса (КС). Обидва типи тахікардії були викликані у одного і того ж хворого при програмної електростимуляції серця. А - ЦТ типу IA- відзначається вузький комплекс QRS, який вказує на нормальне внутрижелудочковое проведеніе- інтервал R-R під час тахікардії становить 420 мс. Послідовність ретроградної активації передсердь починається у відведенні від коронарного синуса, що вказує на проведення імпульсів з шлуночків в передсердя по лівостороннього додаткового шляху. Оскільки передсердно-шлуночковий проведення здійснюється за нормальним АВ-шляху, сигнал на ЕГ пучка Гіса передує комплексу QRS. Інтервал А-Н під час тахікардії дорівнює 175 мс. Б-зворотна (антідромной) різновид ЦТ- характеристики комплексів QRS при тахікардії відображають максимальне предвозбужденія внаслідок АВ-проведення по додатковому шляху. Потенціал пучка Гіса не передує комплексу QRS. Проведення з шлуночків в передсердя здійснюється м потрібний бік: пучок Гіса-АВ-вузол, що обумовлює іншу послідовність ретроградної активації передсердь. Тривалість циклу під час тахікардії становить 415 мс.

Для виникнення однонаправленного блоку в одному з ланок замкнутого кола необхідно, щоб тривалість рефрактерних періодів в нормальному і додатковому шляхах в антероградному (АВ) і (або) ретроградном (ВА) напрямках була різною [40]. Таким чином, виникло в певний момент передчасне збудження може блокуватися в одному з шляхів, але буде проводитися по іншому. На рис. 11.10 і 11.11 схематично показана ініціація двох форм ЦТ із залученням ДП при предсердном або шлуночкової екстравозбужденіі відповідно до електрофізіологічними характеристиками нормального і додаткового шляхів в антероградному і ретроградним напрямках. Для виникнення стабільної ЦТ необхідно, щоб час проходження імпульсу по всьому замкнутому шляху (час циркуляції) перевищило тривалість найбільшого рефрактерного періоду в будь-якій частині ланцюга [40]. Це пояснює, чому певні умови (зокрема, дію медикаментів), що забезпечують уповільнення проведення на якій-небудь ділянці замкнутого шляху, сприяють стабілізації тахікардії, якщо рефрактерность не збільшується при цьому в більшій мірі, ніж час проведення [40].
Симптоми і ознаки циркуляторной тахікардії у хворих з синдромом ВПУ. Нещодавно ми провели аналіз скарг послідовно надійшли до нас 69 хворих з синдромом ВПУ і підтвердженої ЦТ із залученням ДП (ЦТ типу IA). Як показано в табл. 11.2, більшість хворих відзначали напади прискореного серцебиття, які починалися і припинялися раптово. Для молодих хворих не були рідкістю загрудінні болю, але їх поява завжди пов`язувалося з високою частотою ритму при тахікардії (більше 200 уд / хв). Поліурія під час нападів або після них мала місце у 26% хворих. Часто хворі, які тривалий час страждали пароксизмальною тахікардією, відзначали, що з роками поліурія поступово зникає.