Спостереження під час нападу тахікардії - аритмії серця (3)
Можливість ініціації і оцінки ПНЖТ в електрофізіологічне лабораторії є вирішальним фактором для з`ясування механізму розвитку тахікардії. Якщо тахікардію не вдається викликати за допомогою стимуляції, то можливий (але не остаточний) діагноз можна поставити на підставі присутності аномального шляху ретроградного проведення або двох шляхів антероградного проведення в АВ-вузлі. Обстеження хворих з ПНЖТ доцільно почати з визначення зв`язку між Р-хвилями (або даними передсердних ЕГ) і комплексами QRS (Рис. 10.4). При циркуляції за участю аномального шляху обов`язковим є співвідношення Р-хвиль і комплексів QRS 1: 1. Циркуляція в АВ-вузлі може тривати, незважаючи на виникнення блоку між замкнутим шляхом і передсердями (явний ВА-блок) або між замкнутим шляхом і шлуночками (явний АВ-блок) [20-22,47]. При будь-якому типі передсердно тахікардії антероградного проведення збудження в шлуночки не потрібно і звичайним є розвиток АВ-блоку (пароксизмальна передсердна тахікардія з блоком).
Сказане вище можна поділити в такий спосіб: продовження нападу ПНЖТ, незважаючи на виникнення АВ-блоку, передбачає наявність передсердно тахікардії будь-якого типу, але воно сумісне і з будь-яким варіантом циркуляції в. АВ-вузлі. Однак така знахідка виключає діагноз циркуляції з залученням аномального шляху. З іншого боку, продовження ПНЖТ, незважаючи на розвиток ВА-блоку, передбачає діагноз циркуляції в АВ-вузлі (або тахікардія пучка Гіса).
Коли ПНЖТ характеризується співвідношенням Р-хвиль і комплексів QRS 1: 1, доцільно провести оцінку тимчасової зв`язку між цими подіями (див. рис. 10.4) [1-5]. При циркуляції за участю аномального шляху антероградного проведення по нормальному шляху зазвичай вимагає більше часу, ніж ретроградний проведення по аномальному шляху. Тому Р-хвилі зазвичай розташовуються в першій половині інтервалу R-R (Р після QRS).
Мал. 10.4. Три типу пароксизмальної надшлуночкової тахікардії. На кожному фрагменті представлені ЕКГ в II відведенні і електрограма верхній частині правого передсердя (ВПП). Вертикальні лінії проведені з інтервалом 1 с. А - циркуляція з використанням аномального шляху проведення- ставлення деполяризації передсердь і шлуночків становить I: 1, причому деполяризация передсердь спостерігається в першій половині інтервалу Р-R (Р після QRS). Б циркуляція за участю АВ-вузла (звичайна різновид) - збудження передсердь відбувається одночасно з виникненням комплексів QRS. В - передсердна тахікардія, що триває, незважаючи на блокування АВ-проведення (зірочкою зазначено блоковане збудження передсердь).
При звичайному варіанті циркуляції в АВ-вузлі після антероградного проведення збудження по повільному шляху ретроградний проведення по швидкому шляху в передсердя відбувається одночасно з антероградного проведенням в шлуночки через систему Гіс - Пуркіньє. Тому Р-хвилі часто виникають одночасно з комплексами QRS, але можуть з`являтися і дещо раніше або пізніше. При незвичайному варіанті циркуляції в АВ-вузлі після антероградного проведення по швидкому шляху антероградного поширення збудження по системі Гіс - Пуркіньє здійснюється швидше, ніж ретроградний проведення по повільному шляху, тому Р-хвилі зазвичай розташовуються в другій половині інтервалу R-R (Р перед QRS). При будь-якому типі передсердно тахікардії зв`язок між Р-хвилями і комплексами QRS визначається частотою передсердного ритму і інтервалом РR: Р-хвилі зазвичай розташовуються безпосередньо перед комплексами QRS, але при прискореному предсердном ритмі або АВ-блоці першого ступеня вони можуть виникати і після QRS.
Отже, якщо під час ПНЖТ Р-хвилі виникають одночасно (або майже одночасно) з комплексами QRS, то найбільш вірогідний діагноз - звичайний варіант циркуляції в АВ-вузлі. Якщо Р-хвилі слідують за комплексами QRS, то ймовірний діагноз циркуляції з залученням аномального шляху проведення або звичайний варіант АВ-вузлової циркуляції. Якщо ж Р-хвилі передують комплексам QRS, то найбільш вірогідний діагноз перед сердно тахікардії або незвичайного варіанту циркуляції в АВ-вузлі. Однак ця остання зв`язок відзначається іноді і у хворих при циркуляції за участю аномального шляху (коли аномальне шлях проводить повільно) [42].
Доцільно також проаналізувати послідовність активації передсердь під час нападу ПНЖТ. Нормальна ретроградна послідовність (першої деполяризуется нижня частина Атріосептальний) передбачає наявність циркуляції в АВ-вузлі, проте аналогічна послідовність може спостерігатися і при циркуляції з використанням аномального перегородочного шляху або при передсердній тахікардії з ектопічним фокусом в нижній частині міжпередсердної перегородки [9]. І навпаки, аномальна послідовність ретроградної активації передсердь свідчить про присутність циркуляції з залученням аномального шляху або про наявність передсердно тахікардії. Послідовність активації передсердь і форма Р-хвилі використовуються також для диференціації циркуляції в синусовомувузлі і циркуляції в передсердях [25, 26].
Поява або зникнення функціонального блоку ніжки пучка Гіса при ПНЖТ може дати цінну інформацію, що дозволяє поставити діагноз циркуляції за участю аномального шляху. При тахікардії цього типу виникнення функціонального блоку ніжки, розташованої з тієї ж сторони, що і аномальний шлях, супроводжується поступовим збільшенням інтервалу V-А [7, 8, 48]. Це збільшення становить менше 25 см, якщо аномальний шлях розташовується в перегородці, і більше 35 мс - при його локалізації в вільної стінці шлуночків [49]. Оскільки зростання інтервалу V-А може частково компенсуватися проведенням по антероградному ланці замкнутого шляху (АВ-вузол), може спостерігатися незначна відповідне збільшення (або навіть відсутність такого) тривалості циклу тахікардії [48-50]. Функціональний блок ніжки пучка, що розташовується контрлатерально аномальному шляху, не впливає ні на інтервал V-А, ні на тривалість циклу тахікардії. При циркуляції в АВ-вузлі або в разі передсердно тахікардії виникнення функціонального блоку будь-який з ніжок чи не позначиться на тривалості циклу тахікардії.
Тестування шлуночків за допомогою екстрастімулов під час пароксизму тахікардії також доцільно при діагностиці циркуляції за участю аномального шляху. При тахікардії такого типу іноді вдається продемонструвати «перезапуск» передсердь за допомогою екстрастімула шлуночків, нанесеного в той момент, коли пучок Гіса починає використовуватися для антероградного проведення [7, 8]. Ця знахідка свідчить про те, що для ретроградного проведення використовувався аномальний шлях, який, ймовірно, становить частину замкненого кола. Неможливість перезапуску передсердь шлуночкових екстрастімулом не має істотного діагностичного значення. Це спостерігається не тільки в разі циркуляції в АВ-вузлі і при передсердній тахікардії, але і в багатьох випадках циркуляції з залученням аномального шляху, особливо якщо частота тахікардії висока або місце стимуляції шлуночків віддалене від аномального шляху.
