Стимуляція передсердь - аритмії серця (2)
Інкрементна стимуляція і штучні екстрастімули в правому передсерді використовуються не тільки для ініціації і зупинки тахиаритмии, але і для оцінки функції синусового вузла, АВ-вузла і міокарда передсердя.
Функція синусового вузла
Детальний опис методів, що застосовуються для оцінки функції синусового вузла, дано в інших розділах цієї книги. Найбільш часто респонденти користуються послугами процедурою є придушення синусовой активності посиленою стимуляцією з метою визначення часу відновлення функції синусового вузла (ВВСУ) [132]. Стимуляція у верхній області правого передсердя проводиться протягом більше 30 с- потім її різко припиняють і визначають ВВСУ по інтервалу між останнім нав`язаним і першим спонтанним (синусовим) скороченнями на електрограмі верхнього відділу правого передсердя (рис. 5.10). Отримане значення нерідко коригується з урахуванням попереднього синусового ритму шляхом віднімання тривалості синусового періоду (коригувати час відновлення функції синусового вузла - ВВСУк). Ця операція здійснюється для широкого діапазону частот стимуляції, максимальний час відновлення синусового вузла визначається за найбільшою зареєстрованою величиною. Нормальний діапазон максимального ВВСУк, за даними нашої лабораторії, складає 180-500 мс. Зазвичай ми визначаємо цей параметр при наступних частотах: 100, 110, 120, 130, 150 і 170 уд / хв. При зміні частоти стимуляції ВВСУ збільшується зі зростанням частоти серцевих скорочень від 120 до 150 уд / хв, після чого відзначається його зменшення. Причина настільки парадоксального зменшення ВВСУ при високій частоті стимуляції неізвестна- передбачається, однак, вплив ряду факторів, що включають тонус автономної нервової системи, рівень нейромедіаторів в крові, стан гемодинаміки і непостійний блок входу нав`язаних імпульсів в синусовий вузол. Крім ВВСУ, визначається тривалість циклу 8-10 послідовних порушень після припинення посиленою стимуляції. Протягом цього періоду тривалість циклу поступово повертається до значень, зареєстрованим при попередньому синусовом ритмі. Занадто тривалі вторинні паузи можуть вказувати на дисфункцію синусового вузла, незважаючи на нормальне значення ВВСУ.
Відео: Олена Малишева. Аритмія і ризик інсульту
Мал. 5.10. Аномальне час відновлення функції синусового вузла на поверхневій ЕКГ в трьох відведеннях (I, AVF і V1), а також електрограми верхнього відділу правого передсердя (ВОПП), області пучка Гіса (Гіс), проксимальної та дистальної частин коронарного синуса (ПКС і ДКС) і верхівки правого шлуночка (ВПЖ). Перші три комплексу зареєстровані під час передсердної стимуляції, яка була припинена після третього скорочення (S1). Перше спонтанне скорочення після закінчення стимуляції відзначається через 2650 мс (див. Текст).
Іншим часто визначальним параметром є час синоатриального проведення (ВСАП). При цьому оцінюється час проведення з передсердя в синусовий вузол і назад. У повсякденній клінічній практиці використовуються три методи визначення ВСАП. Перший з них включає аналіз реакції синусового вузла на ранній передсердний екстрастімул [133]. Після 8-10 синусових збуджень (а1) вводиться передчасний передсердний екстрастімул (A2). Час повернення імпульсу (A2-A3) порівнюють з інтервалом зчеплення передчасного імпульсу (А1А2), де А1 представляє останнє синусового збудження, A2 - передчасний передсердний екстрастімул і A3 - перший зворотний синусового збудження. Вимірювання проводяться по електрограмі, отриманої за допомогою верхнепредсердного електрод-катетера, а екстрастімули наносять під час діастоли з 10-20-мілісекунди спадної частотою. Для полегшення аналізу вимірювані інтервали нормалізують шляхом ділення на тривалість періоду спонтанного синусового ритму (A1-A1). На рис. 5.11 показана залежність нормалізованого поворотного циклу (A2A3 / A1A1) від нормалізованого передчасного циклу (А1А2 /A1A1) . На рис. 5.12 представлені різні фази синусового відповіді, що спостерігаються при скануванні екстрастімулом під час діастоли. У пізню діастолу відзначається період компенсації, коли за передчасним передсердним імпульсом слід повна компенсаторна пауза (сума A1-А2 і А 2-А3 дорівнює подвійній величині А1А1). В середині діастоли спостерігається плато, як це видно на рис. 5.11. Це відповідає зоні перезапуску (reset) синусового ритму, в якій передчасний екстрастімул перезапускає пейсмекер синусового вузла, не змінюючи тривалості попереднього циклу-при цьому А1-А3, менше подвоєної величини А1-А1. Оскільки період синусовой активності не змінюється (при циклі повернення А 2-А3 дорівнює сумі А1-A1 і ВСАП), величина ВСАП визначається часом проведення від стимулюючого електрода до синусового вузла і назад. У ранню діастолу передчасні передсердні екстрастімули можуть інтерполювати (при цьому А2А3 менше А1-А1) або викликати ре-ентрі в синусовомувузлі (при цьому сума A1-А2 і А2А3 менше A1-A1).
Мал. 5.11. Визначення часу синоатріального проведення (ВСПА) за методом Strauss.
Вертикальна вісь-відношення інтервалу A2-A3 (поворотний цикл) до інтервалу а1-а1 (тривалість синусового циклу), виражене у відсотках від 0 до 200. Горизонтальна вісь-відношення А1-А2 (тест-інтервал) до інтервалу A1-а1 (тривалість синусового циклу), виражене у відсотках від 0 до 100. Діагоналі представляють лінію компенсації і лінію інтерполяції. Визначаються чотири зони: зона компенсації (I) - зона перезапуску (II) - зона інтерполяції (III) - зона ре-ентрі (IV). Сумарне ВСАП визначається в зоні перезапуску (II) на ділянці, позначеному двобічної стрілкою (див. Обговорення в тексті), а 1-A1-тривалість синусового циклу-а1-A2-інтервал зчеплення предсердного екстрастімула- А2 - А3 - час повернення синусового імпульсу.
Мал. 5.12. Періодика Венкебаха в АВ-вузлі. Поверхнева ЕКГ в трьох відведеннях (I, AVF і V1), а також електрограми верхнього відділу правого передсердя (ВОПП), області пучка Гіса (Гіс) і верхівки правого шлуночка (ВПЖ). а-синусовий ритм інтервал А-Н збільшений (130 мс) - б-передсердна стимуляція (Si) з частотою 1001 хв-інтервал А-Н істотно збільшений (255 мс) - в - частота стимуляції зросла до 110 уд / хв-зазначається періодика Венкебаха АВ-вузла щодо 4: 3 відсутній Н-потенціал або комплекс QRS після кожного четвертого нав`язаного зубця Р. Перед випаданням шлуночкового скорочення спостерігається прогресивне збільшення інтервалу А-Н (160, 275 і 360 мс) - г - при подальшому підвищенні частоти стимуляції (130 / хв) виникає блокада АВ-проведення 2: 1 на рівні АВ-узла- після останнього в періоді Венкебаха предсердного скорочення Н-потенціал відсутній.
ВСАП є оцінкою околоузлового часу проведення. При методі програмованої стимуляції передсердь з застосуванням передчасних екстрастімулов визначається сумарний час проведення в синусовий вузол і назад. Діапазон нормальних значень ВСАП досить шірок- нормальні межі, встановлені в нашій лабораторії, складають 100-250 мс. Фактори, які впливають на цей показник, включають положення верхнепредсердних стимулюючих і реєструючих електродів, наявність внутрішньопередсердної порушень проведення, синусова аритмія, а також можливе придушення передчасним передсердним імпульсом ритму синусового вузла і, отже, зміна автоматизму останнього.
Альтернативний підхід до визначення ВСАП запропонований Narula [134]. За його методикою передсердя стимулюється вісьмома імпульсами з частотою, на 10 уд / хв перевищує спонтанний синусовий ритм. Вимірюється інтервал між останнім нав`язаним скороченням і першим поворотним синусовим скороченням, зареєстрованим у верхній частині правого передсердя. ВСАП визначається як різниця цього інтервалу і середньої тривалості синусового циклу. Цей метод аналогічний описаному вище, однак стимуляція з такою частотою, по-видимому, не повинна пригнічувати автоматизм синусового вузла. Даний метод простіше у виконанні і швидше дає результати, ніж метод із застосуванням передсердних екстрастімулов- крім того, він дозволяє подолати обмеження, пов`язані з синусовою аритмією. Найновішим методом визначення ВСАП є пряма реєстрація синоатріальної електричної активності [135]. При цьому катетер з електродом встановлюється у верхній частині правого передсердя поблизу синусового вузла. Для реєстрації повільної діастолічної активності синусового вузла використовуються потужні підсилювачі (50-100 мВ / см) і низькочастотні фільтри (0,1-20 Гц). ВСАП визначається як інтервал між початком наростання синусового потенціалу і початком предсердной активності на ЕГ в даному відведенні. Хоча всі згадані методи використовуються для визначення часу синоатріального проведення, навряд чи вони (зважаючи на їх істотних процедурних відмінностей) фіксують одні й ті ж явища. Можливо, цим частково пояснюється слабка кореляція одержуваних з їх допомогою даних в деяких клінічних ситуаціях [136].
Аномальні величини ВВСУ і ВСАП відображають скоріше зміни вегетативного тонусу, ніж дійсні порушення функції синусового вузла. Це вплив можна усунути за допомогою вегетативної блокади атропіном (0,04 мг / кг внутрішньовенно) і пропранололом (0,2 мг / кг внутрішньовенно). Видимий в цих умовах спонтанна частота синусового ритму визначається як власна частота серцевого ритму (СЧСР). Виміряну величину порівнюють з нормальними значеннями, обумовленими за лінійним рівнянням [137]: СЧСР = 118,1 - (0.57 x вік) - 95% обмеження становить ± 14% для осіб молодше 45 років і ± 18% - для осіб старше 45 років. Аномальна величина ЧВФСВ або ВСАП при нормальній СЧСР вказує на вегетативні порушення, тоді як аномальна СЧСР передбачає дисфункцію власне синусового вузла. Для оцінки функції синусового вузла ми зазвичай визначаємо максимальне ВВСУк і виробляємо вимір (одне або більше) ВСАП у всіх пацієнтів, що піддаються ЕФД. Якщо при цьому виявляються значні відхилення або хворий направляється на ЕФД головним чином з приводу дисфункції синусового вузла, ми здійснюємо вегетативну блокаду з припиненням СЧСР.
