Ішемічна хвороба серця - труднощі діагностики захворювань серцево-судинної системи
Відео: Ішемічна хвороба серця
Відео: Ішемічна хвороба серця
Питання класифікації мають принципове значення для оцінки правильності діагностики захворювань. Відповідно до рекомендацій ВООЗ (1957-1969 рр.) Під ІХС (синонім - коронарна хвороба серця) розуміють гострі або хронічні захворювання, що виникають внаслідок зменшення або припинення кровопостачання міокарда при ураженні коронарних артерій. При цьому вказується, що найчастіше причиною ІХС є атеросклероз вінцевих артерій. Однак якщо строго слідувати цьому визначенню, то в групу хворих на ІХС повинні бути включені хвороби, що відрізняються по етіології, патогенезу і навіть за клінічними проявами: дефекти розвитку коронарних артерій- вроджена гіперплазія інтими вінцевих судин серця-емболії коронарних артерій, викликані різними причинами (інфекційний ендокардит , переломи довгих трубчастих кісток та ін.) - васкуліти, що виникають при ревматизмі, УП, ВКВ, аортоартериитом і т. п. з іншого боку, згідно з визначенням, з ІХС повинні бути виключені некрози міокарда, пов`язані з відносною коронарною недостатністю при надмірному фізичному навантаженні , підвищеним викидом катехоламінов- порушення електролітного балансу [81, 82], які багатьма авторами описувалися як прояви ішемічної хвороби серця.
При такому підході порушується основна методологічна посилка для визначення нозологічних форм, прийнята у вітчизняній медицині: єдність етіології, патогенезу, морфологічних проявів і клінічної картини захворювання.
Відповідно до класифікації, ІХС прийнято ділити на гострі і хронічні форми. Вже було зазначено, що гострі форми ІХС, особливо ІМ, пов`язані з різними патологічними процесами і об`єднуються лише за ознаками, що свідчить про пошкодження або некрозі м`язи серця внаслідок невідповідності потреби міокарда в кисні його доставці коронарними артеріями. До гострих форм ІХС відносять гострий ІМ, включаючи субендокардіальний, і інші форми (гостра коронарна недостатність, передінфарктному синдром, мікроінфаркт серця, проміжний коронарний синдром) *. При викладі матеріалу, з огляду на недостатню визначеність груп, виділених в гострі форми ІХС, автори вважали за можливе звернути особливу увагу практичних лікарів на деякі клінічні варіанти, що призводять до найбільшого числа діагностичних помилок [31, 65, 77, 90, 100].
У хронічну ІХС включені: перенесений Їм- стенокардія (напруження, спокою) - коронарний атеросклероз- атеросклеротический кардіосклероз- аневризма серця і інші форми ІХС, в тому числі хронічна миокардиальная ішемія.
* Керівництво по міжнародній статистичній класифікації хвороб, травм і причин смерті. Т. 1. - Женева: ВООЗ, 1980.
Необхідно звернути увагу на той факт, що в рубриці хронічну ішемічну хворобу серця виявляються надзвичайно різноманітні за своїми проявами і прогнозом для життя і працездатності форми, наприклад «атеросклероз аорти і коронарних артерій, атеросклеротичний кардіосклероз», які важко підтвердити об`єктивними неінвазивними методами, «постінфарктний кардіосклероз з розвитком хронічної аневризми серця ». Це надзвичайно ускладнює не тільки постановку діагнозу, але і оцінку якості діагностики. Інше положення також відноситься головним чином до хронічних форм ІХС і полягає в тому, що, згідно з існуючою в багатьох лікувальних установах традиції, діагноз ІХС, як правило, є основним. Разом з тим повсякденна клінічна практика підказує, що вельми часто провідним патологічним процесом не тільки в плані патогенезу, а й визначальним лікувальну тактику, прогноз для життя і працездатності є захворювання, яке лише за формальними ознаками виступає як супутнє, наприклад ГБ або САГ.
Уточнення класифікації та діагностичних критеріїв гострої і хронічної форм ішемічної хвороби серця має безпосереднє відношення до вдосконалення їх розпізнавання [80].
Видається розумною точка зору І. Е. Ганеліна і співавт., Опублікована в 1977 р, і А. В. Сумарокова і співавт. [70] не використовувати термін «ішемічна хвороба серця», коли коронарна недостатність обумовлена не атеросклерозом вінцевих артерій, а іншими хворобами, при яких слід вказувати діагноз основного захворювання і конкретну форму коронарної недостатності, наприклад «емболіческій ІМ», стенокардія напруги та ін.
Можна не сумніватися, що одним з найважливіших завдань є своєчасна діагностика гострих форм ішемічної хвороби серця, так як раннє надання спеціалізованої лікарської допомоги є одним з резервів зменшення смертності за рахунок зниження числа випадків раптової (коронарної) смерті [46], профілактики розвитку гострого інфаркту міокарда і ускладненого перебігу останнього, а також поліпшення результатів захворювання.
Сама поширеність ІМ, тяжкість перебігу, висока легальність, часта інвалідизація хворих вказують на соціальну значимість своєчасної діагностики при цій формі ІХС [82]. Разом з тим повсякденний досвід і дані численних досліджень свідчать про те, що питання про ранню діагностику гострих форм ішемічної хвороби серця можна вважати вирішеним. Навіть в містах з добре розвиненою мережею швидкої допомоги значна частина хворих на ІМ з клінічними проявами госпіталізується на 2-й день від початку захворювання і пізніше, а експертна оцінка, проведена в 1978 р у великої групи хворих, спрямованих в стаціонари з діагнозом «інфаркт міокарда »або« підозра на гострий інфаркт міокарда », показала, що майже у половини з них не було підстав не тільки для діагностики ІМ, а й ІХС взагалі. Тому принципово важливим є аналіз помилок при гострих формах ІХС та пошук шляхів їх зменшення.
Нерідко виникає питання про значення помилок пропуску гострих форм ішемічної хвороби серця і помилкової тривоги або «гіпердіагностики». Природно, що особливу увагу фіксується на пропуск гострих форм ішемічної хвороби серця як небезпечних для життя хворого [54]. При цьому мовчазно визнається, що помилки помилкової тривоги не так вже істотні, а може бути і виправдані, так як хворого госпіталізують, йому забезпечують щадний режим фізичної активності, лікарський нагляд і лікувальні заходи, які можуть мати профілактичне значення.
Повністю розуміючи і оцінюючи значення пропуску гострих форм ішемічної хвороби серця, автори хотіли б підкреслити два аспекти при визначенні важливості помилок помилкової тривоги:
- Ятрогенія в результаті «гіпердіагностики» інфаркт міокарда - одна з найчастіших причин невротичних реакцій, які
при правильному і своєчасному розпізнаванні легко ліквідуються, але при повторенні сприяють розвитку неврозів і ендогенних депресій, ніяк не піддаються лікуванню [19] -
примиренське відношення до помилкової діагностики гострих форм ішемічної хвороби серця робить діагноз «інфаркту міокарда» діагнозом для госпіталізації, що в умовах дефіциту ліжок в лікувальних установах призводить до невиправданої затримки хворих, які потребують термінового приміщенні в стаціонар для надання невідкладної допомоги.
Тому не можна поблажливо ставитися і до помилок помилкової тривоги. Кожен лікар на будь-якому етапі повинен прагнути до точної і своєчасної діагностики, але особливого значення це положення має для лікарів поліклінік, невідкладної та швидкої допомоги.
