Про роль коронарографії в діагностиці ішемічної хвороби серця - труднощі діагностики захворювань серцево-судинної системи
Відео: Професор обрізати А.Г .: Сучасні аспекти терапевтич. курації актуальних серд.-посудину-х захворювань
ПРО РОЛЬ коронарографії у діагностиці ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ та знизити рівень ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК
Коронарографіческое дослідження в діагностиці ішемічної хвороби серця в даний час використовуються досить широко, і значення цього методу для визначення ступеня вираженості і поширеності атеросклерозу коронарних артерій не підлягає сумніву [40, 56, 104, 106, 129]. Однак в останні роки деякі дослідники стали розглядати цей інвазивний і небезпечний метод як остаточний етап в діагностиці ішемічної хвороби серця, як своєрідний еталон точності розпізнавання. Інформативність коронарографії вельми велика. Прикладом може служити наступний випадок.
Хворий К .., 49 років, протягом останніх 3-5 років скаржиться на періодично виникаючі болі в лівій половині грудної клітини та області лівого краю грудини. Вони виникали без видимої причини, без будь-якої закономірності, які не були пов`язані з фізичним навантаженням, тривали від 15 до 30 хв, іноді більше, проходили самостійно-прийом нітрогліцерину особливого ефекту не давав. Ставився діагноз «ішемічна хвороба серця, стенокардія». Антиангінальну терапія не полегшувала стану хворого. Звертало увагу, що, незважаючи на тривалість хвороби, істотних ускладнень не було, зберігалася задовільна толерантність до фізичних нагрузкам- ЕКГ спокою, при навантаженні і під час болів залишалася без змін. Вирішено було зробити коронарографіческое дослідження, при якому коронарні артерії позначилися абсолютно нормальними, після чого була проведена фіброгастроскоп, яка, дозволила виявити високо розташовану виразку шлунка. Після курсу противиразкової терапії напади болю пройшли.
Таким чином, в даному випадку коронарографія підтвердила відсутність ІХС, незважаючи на больовий синдром, підозрілий щодо коронарної недостатності-дала можливість провести цілеспрямоване дослідження, що дозволило встановити правильний діагноз.
Однак слід пам`ятати, що навіть такий інформативний спосіб оцінки стану коронарного русла, як коронарографія, при виключенні методичних похибок дає можливість відповісти лише на питання про наявність і ступінь морфологічного ураження коронарних судин. Ця відповідь не еквівалентний діагнозу ІХС, так як атеросклеротичне ураження коронарних судин і стенокардія не є синонімами, а спазм коронарних судин, інтактних за даними коронарографії, може привести до розвитку ГКІ. Коронарографія, дозволяючи встановити ступінь і локалізацію обструкції вінцевих артерій, часто не визначає клінічного варіанту перебігу ІХС. Так, Л. П. Єрмілов і співавт. [17] при коронарографіческое обстеженні 259 хворих з нещодавно виникли клінічними проявами ІХС (не більше 1 року) було встановлено, що незмінені коронарні артерії серця спостерігалися лише у 3,5% від загального числа хворих і у 9,2% серед обстежених у віці до 40 років. Це відповідає уявленню, що ангіоневротичний стадія, або форма стенокардії, під якою зазвичай розуміється грудна жаба без суттєвої обструкції, швидше є винятком, ніж правилом. І в початкових стадіях проявів ішемічної хвороби серця, як правило, спостерігається виражена і функціонально значима обструкція (більш 50% від просвіту судини). У той же час число уражених артерій, локалізація звуження вінцевих судин h ступінь їх обструкції істотно не відрізнялися в групі хворих зі стабільною і нестабільною стенокардією, проникаючим і непроникаючих ІМ (рис. 15).
Мал. 15. Обструктивне ураження коронарних артерій при недавно почалися проявах ІТТ.
а - число уражених артерій: 0 - відсутність ураження, 1 - поразка однієї артерії, 2 поразки двох артерій. 3 - поразка трьох артерій. Гс - поразка основного стовбура лівої коронарної
артеріі-
6 - локалізація пораженія- 1 - передня міжшлуночкової гілку, 2 - права, 3 - огинає гілка, 4 - основний стовбур вінцевої артеріі- в - ступінь обструкції: I - до 50%, 2 - до 75%, з - субокклюзія, 4 - окклюзія-
1 - стабільна стенокардія, II - нестабільна стенокардія, ПТА -непронікающій інфаркт, VH6 - проникаючий інфаркт.
Цікавим є і той факт, що при стабільній і нестабільній стенокардії характер ураження коронарних артерій виявився однаковим. Це дозволяє припустити, що обструктивні ураження коронарних артерій, будучи морфологічною основою ІХС, мабуть, не визначають особливості перебігу хвороби, які обумовлені іншими факторами. Ці факти ставлять під сумнів можливість використання коронарографії як методу, верифікуйте клінічну форму ІХС. Досвід переконує також у тому, що навіть ефективна реваскуляризация при вираженому атеросклеротичномуураженні вінцевих артерій не завжди рятує хворих від стенокардії
Хворий П., 38 років, шофер, протягом декількох років скаржився на часті, тривалі болі в лівій половині грудної клітини vi загрудинной при фізичному навантаженні. Поява захворювання пов`язує з психічною травмою - смертю найближчого родича. В анамнезі часті «простудні захворювання», ангіни. Переносимість фізичних навантажень задовільна. Проведена антиангинальная терапія не давала стійкого ефекту. Під час обстеження на ЕКГ виявлені зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу-інверсія зубців Т в лівих грудних відведеннях, Діагностована ІХС, стенокардія. З огляду на безуспішності лікування спрямований на коронарографію. На коронараграммах - стеноз лівої низхідній вінцевої артерії до 75%. Оперований, накладено маммарно-вінцевий анастомоз. Після операції визнаний непрацездатним, так як стан істотно не змінилося. Самопочуття поліпшувалося на короткий час після прийому антидепресантів.
Трактування даного випадку певні складнощі, тому що, з одного боку, результати коронарографії та оперативного втручання з переконливістю свідчили про вираженому атеросклеротичномуураженні вінцевих судин- при цьому ступінь звуження коронарної артерії, яке було усунуто оперативним шляхом, була суттєвою. З іншого боку, успішна реваскуляризація не зробила належного впливу на стан хворого, що свідчить про інше генезі больового синдрому, що призвів хворого до втрати працездатності: можливо, він був пов`язаний із спазмом вінцевих артерій.
Приклад підтверджує правильність загального положення, що навіть результати найбільш інформативних методів інструментального обстеження повинні оцінюватися в комплексі з усіма іншими клінічними даними.
Коронарографія, як і будь-яке дослідження, має свої обмеження і не повинна розглядатися як верифікуйте метод при першій-ліпшій нагоді ІХС. Хоча багатьма авторами доведено високу ступінь кореляції між виразністю стенокардії напруги, ступенем і поширеністю коронарної обструкції, приблизно у 3,5-10% хворих стенокардія напруги виникає при незмінених або мало змінених коронарних судинах. Більш того, при важких формах коронарної недостатності, якою є стенокардія Принцметала, ступінь ураження коронарних артерій, що виявляється при коронарографії, може бути відносно невеликий. Тому до коронарографії слід вдаватися при складних в діагностичному відношенні випадках, коли є вагомі підстави для постановки діагнозу ІХС, а інші методи дослідження підтвердити діагноз не можуть, а також для вирішення питання про можливість оперативного лікування при ішемічній хворобі серця, рефрактерною до адекватної антиангінальної терапії. У будь-якому випадку показання до проведення коронарографії повинні визначатися на останньому етапі обстеження хворого в умовах спеціалізованого кардіологічного відділення (схема 3).
Таким чином, в діагностиці ішемічної хвороби серця є певні труднощі, що призводять до помилок. Частина помилок може бути пояснена причинами об`єктивними, бо є не залежні від лікаря кордону діагностичних можливостей при використанні всього комплексу досліджень. Однак переважна частина діагностичних помилок обумовлена причинами суб`єктивними: недостатністю використання інформації, яку можна отримати сучасними методами обстеження, в тому числі і на догоспітальному етапі, і ще частіше - неправильною інтерпретацією отриманої інформації. Ось етіх- то, обумовлених суб`єктивними причинами, помилок можна уникнути, використовуючи досить добре вивчені критерії та схеми обстеження хворих.
