Методика і тактика обстеження хворих з артеріальною гіпертензією - труднощі діагностики захворювань серцево-судинної системи

Основний принцип обстеження хворих з артеріальною гіпертензією полягає у виключенні або підтвердження симптоматичного її характеру. При уточненні скарг, поряд з суб`єктивними проявами АГ, необхідно звертати увагу на можливі ознаки захворювань нирок (болі в області попереку, дизурія, зміни зовнішніх властивостей сечі, полі-, поллакі- і ніктурія, безпричинна лихоманка, набряки) - виключити симптоми ендокринних захворювань ( властиві синдрому Конна м`язова слабкість, парези, спрага, поліурія- феохромоцитоме - характерні, з великою кількістю вегетативних проявів гіпертонічні крізи- тиреотоксикозу - схуднення, відчуття жару, дрожь- гиперкортицизму - специфічне ожиріння, гіпертрихоз, Стрий), прояви системного стенозирующего поразки великих судин при атеросклерозі , аортоартеріїт (стенокардія, переміжна кульгавість, черевна ангіна, порушення зору, мозкового кровообігу).
При вивченні анамнезу необхідно відзначати давність АГ, вік, в якому вона виявлена, характер початкових і наступних її проявів, особливості перебігу гіпертензії (лабильное, стабільне або злоякісне), наявність кризів та їх клінічну картину, величини артеріального тиску і їх динаміку, ефект від раніше проведеного лікування. Слід звертати увагу на анамнестичні ознаки захворювань нирок: гломерулонефриту - розвиток захворювання з набряками і сечовим синдромом після ангіни або іншої гострої стрептококової інфекції-пієлонефриту - дизурию, ниркову кольку, відходження каменів із сечею, піурію, ліхорадку- амілоїдозу нирок - тривалі нагноїтельниє процеси, ревматоїдний артрит, туберкульоз, остеомієліт і т. п ураження нирок при цукровому діабеті. Важливо враховувати анамнестичні вказівки на зміни в аналізах сечі, захворювання ендокринних органів, судин. У жінок враховуються порушення менструальної функції, токсикоз вагітності (нефропатія, гіпертензія), прийом гормональних контрацептивів. Треба звертати увагу на прийом хворими ліків, що володіють гіпертензивним дією (стероїдні гормональні препарати, симпатоміметики, інгібітори МАО, карбеноксалон), на можливість інтоксикації свинцем, талієм, кадмієм. Важливо з`ясувати наявність артеріальної гіпертензііу кровних родичів хворого, а також захворювань, що є причиною гіпертензії.
Об`єктивне обстеження хворих з артеріальною гіпертензією полягає в ретельному огляді з виявленням особливостей статури, властивих, наприклад, нефроптоз, коарктации грудного відділу аорти, вираженості і розподілу жирової клітковини, набряків, зовнішніх проявів полицитемии, тиреотоксикозу, гіперкортицизму, акромегаліі- пальпації артерій на шиї, верхніх і нижніх конечностях- вислуховуванні судинного шуму по ходу аорти і над проекцією ниркових артерій- пальпації нирок, в тому числі і в вертикальному положенні хворого. АТ у хворих має вимірюватися на обох руках в положенні лежачи і стоячи, а при підозрі на коарктацію аорти - і на нижніх кінцівках за допомогою спеціальної широкої манжети. Манжета шириною 18 см накладається вище надколінка, а коротковском тони вислуховуються на підколінної артерії. При цьому нормальні рівні АТ становлять 150-180 / 90-100 мм рт. ст., т. е. на 20-40 мм рт. ст. * Вище, ніж на верхніх кінцівках.
* Для перекладу в кПа величини, дані в мм рт. ст., слід помножити на 0,1333.
Клінічний аналіз крові дозволяє виявити симптоми, властиві деяким САГ. Збільшення кількості еритроцитів, гемоглобіну може бути проявом еритреми або захворювань, що викликають вторинний еритроцитоз (стеноз ниркової артерії, пухлини нирок, полікістоз, гідронефроз, феохромоцитома, синдром Іценко - Кушинга, первинний альдостеронизм). Анемія є частим симптомом хронічного пієло- і гломерулонефриту. Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ зустрічаються при запальних і пухлинних захворюваннях нирок, при аортоартеріїт, коллагенозах.
Виключно важливу роль в діагностиці артеріальної гіпертензії, головним чином НЕФРОГЕННИХ, грає багаторазове загальне дослідження сечі. І наявність, і відсутність відхилень від норми в одиночному аналізі сечі має лише обмежене діагностичне значення. Дані загальних аналізів сечі дозволяють, зокрема, орієнтовно оцінити концентраційну здатність нирок, протеїнурію, зміни сечового осаду. Ці параметри кількісно уточнюються за допомогою дослідження вмісту білка в сечі, проб Нечипоренко і Зимницкого. Протеїнурія (помірна - при добовій втраті білка 0,2-2 г-виражена - при виділенні більше 2 г білка з сечею) зустрічається при багатьох паренхіматозних захворюваннях нирок.
При гломерулонефритах, амілоїдозі нирок, діабетичному гломерулосклерозі, при ураженні нирок у хворих коллагенозами нерідко виявляється виражена протеїнурія. При пієлонефриті, інтерстиціальному нефриті, туберкульозі і пухлинах нирок протеїнурія зазвичай досягає помірних значень. Спостерігається вона і при порушеннях відтоку сечі з нирок, але ступінь її незначна. Для реноваскулярной гіпертензії протеїнурія не характерна. Виняток становлять тромбоемболії ниркової артерії (інфаркт нирки), які проявляються транзиторною протеїнурією, особливо тромбоз ниркової вени, що супроводжується вираженою протеїнурією. Для доброякісного перебігу ГБ, що не ускладненого артеріолонефросклерозом, протеїнурія не характерна.
Лейкоцитурия (2 * 10 + 9 / л і більше лейкоцитів сечі при пробі Нечипоренко) зазвичай свідчить про інфекційний процес, локалізація якого (в нирках або інших відділах сечовивідних шляхів) може бути лабораторно уточнено інших особливостей сечового осаду (епітелій, циліндри) і по змісту лейкоцитів в трьох порціях сечі (трехстаканная проба). Активність запалення можна оцінити за змістом в сечі активних лейкоцитів або клітин Штернгеймера - Мальбина. Висловлювалась раніше припущення про патогномонічними цих клітин для пієлонефриту не підтвердилося. Лейкоцитурия зустрічається і при гломерулонефритах, особливо у фазі загострення. При цьому виявляються в сечовому осаді лейкоцити є лімфоцитами, на відміну від інфекційно-запальних захворювань нирок і сечовивідних шляхів, для яких властива нейтрофильная лейкоцитурія. Свідченням інфекційного процесу є бактеріурія, що вважається дійсною при виявленні більше 105 мікробів в 1 мл сечі в 2-3 повторних дослідженнях. Посів сечі дозволяє також виділити збудника і визначити його чутливість до антибіотиків. Швидко, хоча і менш точно, ступінь бактеріурії може бути оцінена бактеріоскопічному або хімічним методами.
Гематурія (1000 і більше еритроцитів в 1 мл сечі) зустрічається при гломерулонефриті, діабетичному гломерулосклерозі, амілоїдозі нирок, тромбоемболії ниркової артерії, тромбоз ниркових вен, сечокам`яної хвороби, пухлинах та інших захворюваннях сечовивідних шляхів. При гематурії локалізація патологічного процесу також може бути уточнена за допомогою трехстаканной проби. На нирки як джерело виділення еритроцитів вказують супутня цилиндрурия (особливо еритроцитарні циліндри) і протеїнурія. Ступінь зміни еритроцитів значення в топічної діагностики не має.
Цилиндрурия (більше 20 в 1 мл сечі) і виділення зернистих, воскоподібних, клітинних (лейкоцитарних, еритроцитарних) циліндрів, а також поєднання гіалінових циліндрів з протеїнурією свідчать і патології паренхіми нирок.
Проба Зимницкого дозволяє за допомогою вимірювання відносної щільності сечі оцінити здатність нирок до її осмотическому концентрування. Зниження максимальної відносної щільності сечі до 1,018 вважається патологічним і, за умови незначного зменшення клубочкової фільтрації, змушує «підозрювати» наявність хронічного пієлонефриту, полікістозу, порушення відтоку сечі з нирок.
Показник фільтрації дає можливість на підставі кліренсу ендогенного креатиніну (проба Реберга) оцінити масу функціонуючих нефронів і поряд з вмістом креатиніну в плазмі є біохімічним критерієм тяжкості хронічної ниркової недостатності.
Гіперглікемія характерна для цукрового діабету і при наявності АГ дозволяє запідозрити діабетичний гломерулосклероз або пієлонефрит. Слід пам`ятати про можливість вторинного діабету при феохромоцитомі, синдромі і хвороби Іценко - Кушинга.
Визначення вмісту калію в плазмі важливо не тільки для діагностики первинного гіперальдостеронізму (хвороба Конна), але і для більш часто зустрічається вторинного гіперальдостеронізму, що виникає при злоякісній артеріальній гіпертензії, реноваскулярной артеріальної гіпертензії та при прийомі гормональних контрацептивів. Гіпокаліємія може бути пов`язана також з лікуванням АГ діуретиками.
ЕКГ дозволяє оцінити вираженість гіпертрофії лівого шлуночка, виявити ознаки електролітних порушень. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини можна визначити симптоми коарктації аорти та аортальної недостатності. При огляді очного дна відзначають тяжкість гіпертонічної ангіоретінопатіі, наявність діабетичної ангіопатії сітківки або застійних дисків зорових нервів (симптом, характерний для підвищення внутрішньочерепного тиску при органічних ураженнях головного мозку).
У діагностиці артеріальної гіпертензії важливе місце займають рентгенологічні і радіоізотонние методи дослідження. Особливо широко використовується екскреторна урографія, що дозволяє оцінити функцію і будова нирок і сечовивідних шляхів і, таким чином, виявити симптоми ряду захворювань, що призводять до розвитку нефрогенної гіпертензії. Інформативність цього дослідження велика при дотриманні ряду умов: збереження функції нирок, ретельності підготовки хворого, адекватності дози введеного рентгеноконтрастного речовини, правильного вибору режиму зйомки, Доцільно спільне обговорення даних урографії, як і інших спеціальних досліджень, рентгенорадіологіі і клініцистом, зіставлення отриманих даних з результатами попереднього обстеження хворого.

Мал. 1. Статична сцінтіграмм (197Hg-npoмеран) хворий з хронічним правостороннім пієлонефрит і системної артеріальної гіпертензії.
Радіоізотопна ренографія дає можливість виявити порушення кровотоку, канальцевоїсекреції і екскреторної здатності кожної нирки, що особливо важливо для діагностики пієлонефриту, гідронефрозу. Як індикатор використовується зазвичай гіппуран, мічений 131I.
В останні роки застосовується статична і динамічна сцинтиграфія "Тс-пертехнатом, 197Hg-промераном, l69Yb, 131I-гіппураном за допомогою гамма-камери, яка дозволяє візуально і кількісно в кожній нирці і в окремих сегментах її оцінювати клубочковую фільтрацію, канальцеву секрецію, екскрецію і кровотік (рис. 1).
Рентгеноконтрастная аортография і селективна ниркова артеріографія залишаються найбільш цінними методами оцінки будови аорти, ниркових артерій і мають істотне значення в діагностиці РВГ, коарктації аорти, хвороби Такаясу.
При виявленні звуження ниркової артерії, деяких захворювань нирок (пієлонефрит), порушень відтоку сечі з них виникає питання про зв`язок виявлених змін і АГ, а також про доцільність оперативного втручання. Для відповіді на це питання застосовують в ряді випадків катетеризацию ниркових вен і роздільне визначення в відтікає від них крові активності реніну, калікреїну і прекаллікреін, а також фармакоренографію або тести з введенням саралазін і каптоприлу (антагоністи компонентів ренінангіотензинової системи).
Пункційна біопсія нирок з наступним гістологічним, ультраструктурні і імуноморфологічними дослідженням біоптату має вирішальне значення в діагностиці приховано протікаючих паренхіматозних захворювань нирок.
Для верифікації діагнозу ендокринної симптоматичної артеріальної гіпертензії (синдрому Конна, синдрому та хвороби Іценко - Кушинга, феохромоцитоми) використовують методи визначення в крові і в сечі вмісту гормонів або їх метаболітів (реніну, альдостерону, I7-OKC і I7-KC, адреналіну і норадреналіну, дофамін-бетагідроксілази п ін.), а також способи візуалізації пухлини (рентгенографія турецького сідла, оксісупрареіографія, селективна віно і артеріографія наднирників, сцинтиграфія наднирників з 19- 131I-холестерином, 131I-тірозіном, комп`ютерна томографія наднирників, діагностична лапаротомія). Визначення послідовності, обсягу і індивідуалізація діагностичних дій становлять основні питання лікарської тактики.

СХЕМА I. ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ ДЛЯ ВИКЛЮЧЕННЯ САГ І УТОЧНЕННЯ ЇХ ГЕНЕЗУ
I Обов`язкові дослідження (проводяться в поліклініці, медико-санітарної частини, стаціонарі)

Примітка. Обведені пунктиром показники досліджуються при наявності можливостей,
Продовження схеми 7 II. Дослідження в профільних відділеннях за показаннями
При нефрогенної симптоматичної артеріальної гіпертензії
При необхідності повторюються дослідження попереднього етапу

2. При гемодинамічних гипертензиях

При АГ, обумовлених органічним ураженням нервової системи

Ш

4. При САГ ендокринного генезу

Ш. Спеціальні дослідження, верифікуйте діагноз в спеціалізованих відділеннях
/. При НЕФРОГЕННИХ гипертензиях Комплекс досліджень попереднього етапу

Продовження схеми Т 2. При гемодинамічних гипертензиях

Приступаючи до знайомства з хворим, лікар повинен зважати на можливість виявлення будь-якої з відомих причин гіпертензії. Вихідний коло захворювань, що підлягають диференціальної діагностики, досить широкий, але вже в результаті першого огляду він повинен бути звужений. Результат первинного дослідження може бути двояким. Симптоматику, яка дозволяє висловити конкретну діагностичну гіпотезу про характер САГ і відразу орієнтує в напрямку подальшого пошуку, вдається виявити не завжди. Як правило, можна виключити деякі форми САГ, зокрема пов`язані з прийомом ліків, токсикозом вагітних, хворобою або синдромом Іценко - Кушинга, акромегалией, тиреотоксикоз, коарктацией аорти, аортальною недостатністю, відкритою артеріальною протокою, повної атріовентрикулярної блокадою. В інших випадках потрібно виконати цілий ряд додаткових досліджень для встановлення точного нозологического діагнозу.
У Всесоюзному кардіологічному науковому центрі АМН СРСР запропоновано виділяти два етапи діагностики САГ - етап обов`язкових досліджень і досліджень, які виконуються за показаннями [1].
З огляду на різноманіття САГ і складність деяких методів дослідження, які є в даний час прерогативою спеціалізованих (урологічних і хірургічних) клінік, авторам за доцільне виділити етап верифікуйте досліджень (схема 1). Важливо підкреслити, що на відміну від першого етапу всі маніпуляції проводять строго за показаннями. При багатоетапному обстеженні важливо виключити також зайве повторення їх.
Обов`язкові дослідження можуть бути легко здійснені в поліклініках, медико-санітарних частинах та терапевтичних відділеннях лікарень. Не у всіх хворих необхідно виконувати їх повністю, зокрема при АГ, що виникла у осіб похилого віку та виявляється переважно підвищенням систолічного тиску, або при тривало існуючій прикордонної гіпертензії у дорослих. Вік є одним з істотних факторів при визначенні діагностичної тактики, бо чим молодша вік хворого, в якому відмічено підвищення артеріального тиску, тим більша ймовірність симптоматичної природи гіпертензії, Так, за нашими даними, із загального числа САГ 62% хворих виявлено у віці від 20 до 39 років і лише 36% - у віці від 40 до 50 років. Важливо пам`ятати також про те, що САГ в цілому більш властиво стабільне протягом, а злоякісна АГ при них зустрічається в 10-20 разів частіше, ніж при ГБ.
Показання до проведення досліджень, включених в другій і третій етапи діагностичної програми, обговорюються при розгляді приватної діагностики. Ці дослідження є інвазивними або вимагають спеціального оснащення і тому можуть бути виконані у відповідних клініках або центрах. Разом з тим вони чутливі і інформативні, часто дозволяють виявляти САГ на ранніх стадіях.
Своєчасність та обгрунтованість направлення хворих на дослідження у вирішальній мірі визначаються кваліфікацією первинного лікарського ланки - лікарів поліклінік і терапевтичних відділень лікарень - і наступністю діагностичного процесу.