Роль дистанційних центрів у вдосконаленні діагностики іхс - труднощі діагностики захворювань серцево-судинної системи

РОЛЬ ДИСТАНЦІЙНИХ ЦЕНТРІВ В ВДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИКИ РІЗНИХ ФОРМ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ
Розвиток кардіологічної служби в країні передбачає вдосконалення діагностики гострих форм ішемічної хвороби серця, своєчасне надання невідкладного кардіологічного допомоги хворим і максимальне наближення спеціалізованої допомоги до населення, особливо в сільській місцевості. Помітну роль у вирішенні цих питань покликані вирішувати ДДЦ.
Передача на відстань ЕКГ стала можлива в зв`язку з впровадженням в практику телеметричних систем, що використовують телефонні канали або радіозв`язок.
Піонерами в створенні ДДЦ для кардіологічної діагностики в нашій країні є 3. І. Янушкевічюс і Е. Ш. Халфи [77]. В даний час в СРСР розгорнуто понад 180 ДДЦ, діяльність яких в даний час регламентується Наказом М3 СРСР № 72-83 м
Висновки авторів грунтуються на вивченні роботи ряду центрів, аналізу літератури та досвіду експлуатації багатоцільового консультативного КДДЦ при ЛОКБ, де була зроблена спроба вивчити різні аспекти діяльності центрів: розшифровка ЕКГ та консультації фахівців функціональної діагностики з приводу складних крівих- клінічні дистанційні консультації хворих, неясних в діагностичному відношенні і вимагають надання невідкладної допомоги, а іноді і реанімаційного пособія- проведення скрінірующіх обстежень співробітників підприємств і радгоспів, коли центр є організатором масового кардіологічного обстеження. КДДЦ обслуговує 17 ЦРЛ та 4 спеціалізованих лікувальних установ з максимальним віддаленням на 400 км.
Протягом 5 років нами здійснено аналіз більш 20 ТОВ ЕКГ, вироблено понад 5700 клінічних консультацій м кардіологічне обстеження 6400 осіб 8 радгоспів (І підприємств Ленінградської області.
Знайомство з досвідом роботи ряду ДДЦ показало, що в даний час завдання, які ставляться перед ними, організаційно-штатна структура, режим роботи і технічна оснащеність надзвичайно різноманітні. У ряді випадків це обумовлено місцевими умовами: реальними потребами регіону, наявністю підготовлених кадрів і т. П., Але часто різноманітність умов розміщення, комплектування та організації пов`язано з недостатньою підготовленістю працівників.
Чи не торкаючись організації масових кардіологічних обстежень, представляється, що в принципі існують два основних напрямки роботи ДДЦ, які, не виключаючи один одного, нам здаються однаково важливими для вдосконалення кардіологічної діагностики, особливо у хворих на ІХС: дистанційний аналіз ЕКГ і здійснення дистанційних клінічних консультацій. Причому, як в першому, так і в другому випадку в залежності від завдань, поставлених перед ДДЦ, і переліку його «користувачів» може проводитися консультативна допомога на догоспітальному етапі (лікарям-терапевтам і кардіологам поліклінічної ланки, бригадам «швидкої і невідкладної допомоги») або при наявності достатньо кваліфікованих кардіологов- консультації фахівців функціональної діагностики з приводу важких для інтерпретації ЕКГ або консультації кардіологів, терапевтів і реаніматологів ЦРЛ в діагностиці неясних випадків. Природно, що в першому випадку робота найчастіше проводиться ДДЦ, розгорнутими в великих поліклініках або ЦРЛ, а в другому - в кардіологічних диспансерах, обласних і багатопрофільних міських лікарнях. Звичайно, не виключається пряме звернення працівників догоспитального ланки в багатоцільові центри регіону.
Різниця переважно електрокардіографічного і клінічного варіантів режимів роботи центрів справляє визначальний вплив на структуру причин звернення за консультаціями (табл. 7).
З наведених даних видно, що при другому режимі роботи центрів звернення але приводу ІМ становить 27,4%, т. Е. В 1872 разів більше, ніж при першому, а взагалі гострі форми ІХС спостерігаються в 16 разів частіше. Частота звернень за консультаціями хворих з постінфарктним кардіосклерозом така висока тому, що в цих випадках виключався повторний гострий ІМ. При другому варіанті клінічних консультацій хворі з артеріальною гіпертензією - це, як правило, пацієнти з гіпертонічними кризами. Серед порушень ритму і провідності в цьому випадку також переважають складні порушення, що супроводжуються розладами гемодинаміки або загрозливі розвитком ускладнень, небезпечних для життя (синдром МЕМ, його еквіваленти та ін.).
Таким чином, при другому режимі роботи центру консультанти мають справу з більш важким контингентом хворих.
ТАБЛИЦЯ 7
Структура звернень в різних типах дистанційних діагностичних центрів,%

Для реалізації дистанційної діагностики взагалі необхідне дотримання ряду умов, які відмінні у випадках переважно електрокардіографічного і клінічного варіантів роботи.
Необхідність дистанційній розшифровки ЕКГ виникає не тільки в тих випадках, коли на догоспітальному етапі відсутні апаратура або лікарі, які володіють електрокардіографією. Дистанційні центри роблять взагалі доступнішим цей метод дослідження і сприяють більш повному задоволенню хворих електрокардіографічного дослідження, потреба в яких збільшується, але здійснюється далеко не повністю. Цінність же ЕКГ в діагностиці різних форм ішемічної хвороби серця не підлягає сумніву.
При аналізі ЕКГ умови, що дозволяють реалізувати дистанційну діагностику, такі: забезпечення безперебійної оперативного зв`язку пунктів передачі з прийомними станціями але телефонних каналах з урахуванням різних її видів (автоматичної, напівавтоматичної, зонного, ручний і ін.) - Метрологічна повірка всієї системи, а також окремих її ланок для отримання якісних ЕКГ постачання лікарів поліклінік, бригад «невідкладної та швидкої допомоги» достатнім числом надійних, дешевих і простих у використанні пристроїв передачі електрокардіосігнала- навчання широкого кола медичних працівників правилам передачі ЕКГ по телефону н радіо- цілодобова робота центру, а при неможливості забезпечити її одним ДДЦ- кооперація центрів сусідніх районів або районного та областного- єдина мова електрокардіографічних висновків, що забезпечує правильне розуміння усіма лікарями діагностичних критеріїв.
Значення суб`єктивізму при трактуванні ЕКГ було показано нами при аналізі кривих 300 хворих з верифікованим діагнозами 5 досвідченими кардіологами, інтерпретувати ЕКГ у сліпому контролі в різних режимах (при роботі у пульта ДДЦ, роботі в кабінеті функціональної діагностики, домашньому аналізі кривих, коли є можливість вдатися до допомоги атласів і посібників), і при повторному аналізі одних і тих же кривих тими ж фахівцями через півроку.
Подання про стабільність оцінок фахівців КДДЦ можна отримати на прикладі електрокардіографічного синдрому ішемії міокарда: збіг оцінок всіх 5 фахівців або 4 з 5 було в 69,8% ЕКГ, а у 13,4% ув`язнення в сліпому контролі у всіх фахівців розрізнялися. Ближчі результати спостерігали при оцінці ЕКГ з крупновогнищевим ІМ, а найбільш збігаються оцінки всіх фахівців були при аналізі ЕКГ з блокадами ніжок пучка Гіса.
Цікаві дані в порівнянні результатів оцінки ЕКГ в умовах оперативного режиму біля пульта і без обмеження часу. У досвідчених фахівців отримані добре збігаються результати-найбільші збіги спостерігалися при оцінці ЕКГ з блокадами ніжок пучка Гіса і атріовентрикулярними блокадамі- великі відмінності відзначені при оцінці електрокардіографічних синдромів, гіпертрофії лівого шлуночка, визначенні стадії ІМ, проте різниця у висновках не перевищувала 5-6,3 %. Досвід роботи показав, що систематичний аналіз ЕКГ в процесі функціонування ДДЦ і аналіз причин розбіжності висновків дозволяють істотно поліпшити єдність інтерпретації ЕКГ.
Дотримання перерахованих вище умов дозволяє при використанні центрів отримати ряд переваг, що сприяють своєчасній діагностиці різних форм ішемічної хвороби серця: більш часту реєстрацію ЕКГ безпосередньо під час нападів стенокардії або пароксизмальних порушень ритму і провідності, в тому числі при виїзді на місце події лікарів «швидкої і невідкладної допомоги », що збільшує інформативність методу при гострих формах захворювання-збільшення обсягу електрокардіографічних досліджень, що дозволяє більш повно задовольняти існуючі потребності- можливість цілодобової реєстрації ЕКГ як вдома, так і в стаціонарах, особливо при розумній концентрації частини ставок лікарів функціональної діагностікі- реалізацію електрокардіографічних досліджень при відсутності фахівців на місцях і в важкодоступних районах сільської місцевості, а головне - підвищення якості аналізу ЕКГ і можливість
звернутися за консультацією до більш досвідченим фахівцям. Так, за нашими даними, електрокардіографічне висновки лікарів ЦРЛ коректувалися більш досвідченими фахівцями КДДЦ в 1/3 звернень за консультацією і повністю змінювалися в 5,5%. Особливо це стосувалося характеристики складних порушень ритму і провідності і вирішення питання про ознаки гострих форм ішемічної хвороби серця. Консультантами центру неточне трактування ЕКГ допускалася в 5-б разів рідше. Спільний розбір причин розбіжностей на кардіологічних семінарах сприяв підвищенню кваліфікації всіх фахівців і вироблення єдиної мови лікарських висновків.
Природно, що ще більшого числа помилок ми вправі очікувати, коли аналіз ЕКГ проводиться недостатньо досвідченим лікарем. Помилковий висновок може привести до серйозних діагностичних помилок, про що свідчить наведений нижче приклад.
Болючіше І., 34 років. 27.02.83 р доставлений бригадою «швидкої допомоги» до ЦРЛ з діагнозом «гострий інфаркт міокарда». Скаржився на інтенсивні стискаючі болі в області серця, головний біль. Курить, Відомо, що протягом останніх років при випадковому вимірюванні АТ відзначалася АГ (150 / 100-155 / 95 мм рт. Ст.). Синдром стенокардії був відсутній, але періодично відзначалися кардиалгии. Поява інтенсивних болів в предсердечной області пов`язує з фізичним навантаженням. При обстеженні визначається незначне збільшення меж відносної серцевої тупості пліви, приглушеність I тону і акцент II тону над аортою, брадикардія (56 в 1 хв) і АГ - 210/105 мм рт. ст. Аналіз крові і гострофазові реакції без патології. Зміни на ЕКГ трактувалися черговим лікарем як характерні для гострої стадії ІМ задньої стінки лівого шлуночка. При «виході» на КДДЦ аналіз ЕКГ (рис. 16), а також клінічних даних дозволив виключити ІМ і пояснити клінічні прояви хвороби гіпертонічним кризом, що і було підтверджено подальшим наглядом мул хворим.
В даному випадку головною причиною помилкової діагностики ІМ була неправильна інтерпретація ЕКГ: A-хвиля при синдромі WPW розцінена як патологічний зубець Q при інфаркті задньої стінки лівого шлуночка.
При консультаціях ЕКГ з приводу порушень ритму і провідності метою, як правило, було уточнення їх характеру, особливо при пароксизмальних або «продромальних» аритміях, що можуть призвести ускладненнями. Так, при роботі центру з реанімаційними, кардіологічними та післяопераційними відділеннями ЦРЛ на 1925 звернень за консультаціями політопние, ранні та групові екстрасистоли склали 9%, а пароксизмальні тахікардії - 5,1%. Серед останніх приблизно Vs - пароксизми миготливої аритмії часто з аберрантной формою шлуночкового комплексу, симулювати шлуночкові тахікардіі- У5 - тріпотіння передсердь п майже 2 / s - різні варіанти шлуночкових тахікардій. Синдром WPW з різноманітними порушеннями ритму спостерігався у 4,5% хворих-високі ступеня ав-блокад - у 7% від загального числа порушень ритму і провідності. При аналізі ЕКГ з аритміями повний збіг висновків лікарів ЦРЛ з фахівцями КДДЦ зазначалося у 2/3 хворих, часткове розбіжність - у 28%, а повне -у 5% хворих.

Мал. 16. ЕКГ хворого І., 34 років.
Ритм синусовий, синдром WPW. Виражена Д-хвиля no II. III, aVF-отведсніях так само. як зміщення сегмента RST2_3 і порушення реполяризації, що мають вторинний характер, послужили причиною помилкової діагностики ІМ.

Природно, що при аналізі ЕКГ на поліклінічному етапі число складних кривих різко зменшується.
Ще менша кількість патологічних ЕКГ зустрічається при масовому обстеженні. Так, при обстеженні 5653 осіб зміни на ЕКГ типу «ішемії» та інші гострі форми ІХС були виявлені у 14,01%. Порушення ж ритму і провідності розподілялися наступним чином: передсердні екстрасистоли відзначені у 9,02% - шлуночкові - у 8,69% - миготлива аритмія - у 1,61% - пароксизмальні тахікардії - у 0,32% - неповна блокада правої ніжки виявлена у 7,42% - повна - у 0,32% - різні варіанти блокади лівої ніжки - у 9,36%.
Необхідно вказати, що розширення мережі ДДЦ сприяє виявленню груп хворих з приховано протікає ІХС та осіб з підвищеним ризиком раптової смерті: хворих з Протипоказання, бінодальной слабкістю, з двухпучковой блокадою ніжок пучка Гіса, повної ав-блокадою, які потребують електроімпульсної терапії. Зокрема, завдяки роботі КДДЦ під спостереження кардіологів обласної лікарні взяті 115 хворих, які в міру необхідності планово направляються в кардіохірургічні клініки.
Виявилося можливим і дистанційне проведення ряду функціональних, зокрема навантажувальних, і медикаментозних проб при підборі індивідуальної антиаритмічної терапії.
У перспективі за доцільне створення мережі ДДЦ, пов`язаних між собою і з багатоцільовим центром обласної лікарні або кардіологічного диспансеру. Складним питанням, що вирішуються в залежності від конкретних завдань і умов функціонування центру, є створення архіву та звернення ЕКГ, переданих на ДДЦ і необхідних поліклінікам для динамічного спостереження за хворими. Вигоди від роботи ДДЦ, націлених в основному на аналіз ЕКГ та консультації кривих для вдосконалення діагностики ІХС, очевидні.
Значно більш складний питання про можливість дистанційних кардіологічних клінічних консультацій в складних для діагностики випадках, особливо потребують надання невідкладної допомоги. У повідомленнях про діяльність ДДЦ цьому напрямку в їх роботі належної уваги не приділяється. Перехід до кардіологічним клінічним консультацій вимагає значної підготовчої роботи, яка має на меті зменшення спотворень інформації про хворого, що виникають з різних причин, навчання кардіологів-консультантів аналізу складних ЕКГ в умовах гострого дефіциту часу, вдосконалення знань і навичок в діагностиці невідкладних станів та надання допомоги в специфічних умов відсутність безпосереднього контакту з хворим.
За нашими даними, заснованим на вивченні 5700 дистанційних консультацій, вони виявляються ефективними при дотриманні наступних додаткових по відношенню до загальних для дистанційної допомоги умовам:
методично правильному, систематизованому, досить повному зборі інформації про хворого (дані анамнезу, фізикального, лабораторного та інструментального досліджень) -
зведенні до мінімуму спотворень при передачі інформації на ДДЦ-
використанні режиму діалогу для уточнення відомостей про больном-
динамічному спостереженні за хворими шляхом активних викликів і повторних консультацій-
точної фіксації переданих відомостей і даних рекомендацій переважно за допомогою диктофонних пристроїв-
колегіального розбору допущених помилок і випадків точної діагностики.
Дотримання цих умов сприяє розробка формалізованих документів як для передачі інформації, так і для формування висновків центру, створення довідкової системи по найбільш часто зустрічається невідкладних станів, що дозволяє консультанту негайно отримати відомості про обсяг допомоги, порядок проведення невідкладних заходів, особливості фармакодинаміки основних препаратів.
Однак головною умовою є велика різниця в кваліфікації і досвіді лікаря-консультанта КДДЦ і лікаря, що звертається за порадою. Звідси випливає, що ДДЦ, які надають консультативну кардіологічну допомогу, повинні бути укомплектовані фахівцями-кардіологами, що володіють достатньою ерудицією і досвідом з надання невідкладної кардіологічної допомоги. Це ж дозволяє вважати найбільш правильним такий режим роботи, коли консультанти ДДЦ значну частину часу протягом року працюють в кардіологічних відділеннях для збереження клінічної підготовки.
Само собою зрозуміло, що дистанційні консультації ніколи не зможуть замінити реального спілкування досвідченого лікаря з хворими, а юридичну відповідальність за правильну діагностику та надання невідкладної допомоги в повному обсязі несуть лікарі, безпосередньо спостерігають хворого. Однак поради консультантів виявляються дуже корисними навіть для досвідчених кардіологів, терапевтів і реаніматологів ЦРЛ. Про це, зокрема, свідчить той факт, що число «виходів» на центр з року в рік зростає. Так, в 1979 р їх було 582- в 1980 г.- 1135- 1981 р.- одна тисяча чотиреста сорок вісім консультацій, а в 1982 і 1983 рр.- відповідно 1352 і 1882. Автори зіткнулися з «парадоксом» - досвідчені і кваліфіковані кардіологи частіше вдавалися до консультацій, ніж чергові ордінатори- терапевти або лікарі інших спеціальностей, головним чином через неправильну оцінку останніми тяжкості стану хворих.
За невідкладними показаннями було проконсультовано
% Хворих від загального числа клінічних консультацій, в тому числі 31,2% хворих з гострим крупновогнищевим Їм-
% -з Іншими гострими формами ІБС- 20,2% хворих зі складними порушеннями ритму і провідності. У 19,6% спостережень приводом для консультацій з`явилися «маски» гострих форм ішемічної хвороби серця.
З 1036 дистанційних консультацій, проведених, наприклад, в 1981 р, в 14,2% спостережень виявлялося необхідним проведення термінових заходів за життєвими показаннями або реанімаційного посібники. 12-15 хворим щорічно за рекомендацією центру в зв`язку з пароксизмальними тахикардиями, який супроводжувався небезпечними для життя порушеннями гемодинаміки, здійснювалася кардіоверсія, а 8-10 хворим щорічно проводилася тимчасова ендокардіальна стимуляція за життєвими показаннями при Протипоказання, виражених порушеннях ав-провідності, що ускладнюють перебіг ІХС та інші захворювання.
Ефективність роботи КДДЦ при проведенні клінічних консультацій визначається тією допомогою, яка виявляється лікарям при встановленні правильного діагнозу і адекватного комплексу терапевтичних заходів.
Аналіз результатів консультацій, динамічного спостереження і результатів захворювань показав, що початковий діагноз після консультації повністю змінився у 5,5% хворих так само, як у 12% принципово змінювався характер лікування. Уточнення клінічного діагнозу і корекція лікування здійснювалися відповідно в 1/3 і 2/3 спостережень.
Вивчення історій хвороби ЦРЛ, аналіз висновків ЕКГ, даних аутопсії в разі летальних випадків в порівнянні з висновками фахівців КДДЦ показали, що повний збіг з головного питання про наявність різних форм гострої коронарної недостатності встановлено у 65% хворих, причому значно частіше правильними виявлялися укладення КДДЦ. На особливу увагу заслуговує той факт, що у 12% хворих консультантами центру вперше діагностували вогнищеві зміни міокарда, які до цього розцінювалися неправильно. Досвідченими кардіологами центру рідше допускалися і неточності при визначенні стадії ІМ.
Прикладом, коли дистанційна консультація допомогла в правильній діагностиці ГКІ, може бути таке спостереження.

Рис, 17. ЕКГ хворого С., 63 років.
Гостра стадія заднебазального інфаркту міокарда (а) з закономірною динамікою (6)

Хворий С., 63 років. 30.09.80 р надійшов по швидкій допомозі в ЦРЛ зі скаргами на інтенсивні болі в епігастральній ділянці з іррадіацією в спину. Раніше стенокардією не страждав. АТ було нормальним. Болі виникли раптово, супроводжувалися холодним потом. Черговим хірургом і терапевтом виявлено: тахікардія (100 в 1 хв), АТ 140/80 мм рт. ст., розширення меж відносної серцевої тупості вліво (- (- 3 см), приглушеність тони, акцент II тону над аортою, виражена болючість, і напруга м`язів в епігастральній ділянці, симптоми подразнення очеревини, лейкоцитоз (10,7- 109 / л) , в лейкоцитарній формулі нейтрофільоз зі зрушенням вліво. Черговий терапевт на ЕКГ не виявлено характерних змін для гострої коронарної недостатності. Діагностовано «гострий живіт», гострий холецистит (?), гострий апендицит (?), Хворий підготовлений до екстреної операції, перед якою вирішено проконсультуватися з КДДЦ.
На підставі ретельного розпитування про клінічних даних і аналізу ЕКГ (рис. 17) висловлено припущення про гостру стадію заднебазального інфаркту міокарда, рекомендовано спостереження хірурга і терапевта, призначено відповідне лікування. Оперативне втручання фахівцями ЦРЛ било відкладено. При подальшому спостереженні за перебігом хвороби, лабораторними показниками та ЕКГ було підтверджено правильність припущення про заднебазальний ІМ.
Особливі труднощі відчуває консультант, коли до нього звертаються з приводу станів, які дуже легко сплутати з гострим ІМ, особливо при атипової картині ЕКГ, прикладом чого може бути наступне спостереження.
Хвора С., 79 років, надійшла 03 05.83 р в хірургічне відділення ЦРЛ у важкому стані зі скаргами на болі в епігастральній ділянці та правому підребер`ї, нудоту і блювоту. Напередодні турбували інтенсивні загрудінні болю, які при надходженні були відсутні. АТ, яке зазвичай було 180/90 мм рт. ст., впало рр 90/60 мм рт. ст. Тахікардія (110 в 1 хв), межі серцевої тупості розширені в поперечнику, над нижніми відділами легких численні вологі хрипи, печінка збільшена на 10 см, набряки відсутні, діурез - 1,2 л. В анамнезі ГБ протягом 15 років. На ЕКГ - повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, термін появи якої невідомий. Діагноз хірурга: «жовчнокам`яна хвороба, холецисто-панкреатит». При зверненні за консультацією поставлено питання про виключення гострого інфаркту міокарда та можливості оперативного лікування, на якому наполягали хірурги, які виявили симптоми подразнення очеревини і поклади вальний симптом Курвуазьє.
Консультантом звернуто увагу па невідповідність тяжкості стану (колапс) місцевих проявах, відсутність жовтяниці, ахолічний стільця, температурної реакції, а на ЕКГ - незвичайне для блокади лівої ніжки дугоподібне опуклістю донизу, зміщення сегмента RST ^, низька амплітуда зубців RVi_ys, розщеплення зубця R ^ ( . При повторній реєстрації ЕКГ рис р / г 4 спостерігалися подальше зменшення амплітуди зубця R і ознаки перевантаження правого і лівого передсердь.
Було висловлено припущення про гострий крупноочаговом ІМ на тлі блокади лівої ніжки пучка Гіса і призначено відповідне лікування. Природно, що питання про наявність «гострого живота» на підставі дистанційній консультації вирішити було неможливо, але рекомендовано, по можливості, від операції утриматися.
08.05.83 р хвора померла. При секційному дослідженні виявлено великий циркулярний, місцями трансмуральний ІМ в області передньої, бічної і задньої стінок лівого шлуночка на тлі крупноочагового кардіосклерозу. Патології органів шлунково-кишкового тракту не виявлено.
В даному випадку драматизм ситуації був обумовлений вкрай важким станом хворої, атиповим больовим синдромом, «симулювати» «гострий живіт», з приводу якого хірурги наполягали на оперативному втручанні, і наявністю блокади лівої ніжки пучка Гіса, яка маскувала характерні електрокардіографічні ознаки ІМ.
Важливо підкреслити, що консультант центру повинен мати досить широкою ерудицією, так як при «виходах» на центр він може зіткнутися з будь-яким видом патології ( «гострим животом», прекоматозного і коматозним станами, нирковою недостатністю, отруєннями, інфекційними захворюваннями). При цьому консультант ДДЦ повинен тверезо оцінювати обмежені можливості дистанційних консультацій, дотримуватися необхідної обережності і такт при формулюванні рекомендацій центру.
Прикладами, коли шляхом діалогу і уточнення клінічних даних вдавалося встановити діагнози рідкісних захворювань або надати допомогу лікаря при визначенні лікувальної тактики, можуть бути наступні спостереження.
Хворий С., 34 років, захворів гостро 26.12.82 р, коли з`явилися озноб ,, лихоманка, задишка, кардіалгії. 30.01 у важкому стані доставлений в ЦРЛ, де за участю консультанта КДДЦ на підставі скарг, лихоманки, пароксизму миготливої аритмії з частотою 140 скорочень в 1 хв, гіпотензії (90/40 мм рт. Ст.), Збільшення розмірів серцевої тупості, шуму, тертя плеври і перикарда, збільшення ШОЕ і позитивних гострофазових реакцій діагностовано випітної перикардит і дифузний міокардит. Напад миготливої аритмії купейний. 12.01.83 р стан різко погіршився, виникла повторний пароксизм миготливої аритмії, розвинувся колапс з прогресуючим падінням артеріального тиску, спостерігалося зниження вольтажу і своєрідні зміни ЕКГ (рис. 18).

Мал. 18. ЕКГ хворого С., 34 років, в динаміці (а. 6, в).
Діагноз - гострий здавлюють У П.- тампонада серця.

Консультантом КДДЦ висловлено припущення про тампонадісерця внаслідок сдавливающего перикардиту і рекомендована пункція перикарда і плевральної порожнини з подальшим застосуванням глюкокортикоїдних гормональних препаратів, антибіотиків, судинних аналептиків, серцевих глікозидів. При пункції перикарда і плевральної порожнини зліва видалено відповідно 100 і 600 мл ексудату, після чого стан хворого швидко покращився. В подальшому переведений в кардіологічне відділення обласної лікарні, де встановлено діагноз сдавливающего перикардиту і двостороннього ексудативного плевриту туберкульозної етіології.
У наведеному прикладі ретельний аналіз клінічних даних і ЕКГ дозволив надати допомогу в діагностиці тампонади серця і прийнятті відповідального рішення про виробництво пункції перикарда за життєвими показаннями.
Дистанційні консультації виявилися навіть дуже ефективними при порушеннях ритму і провідності, що ускладнюють перебіг гострих форм ішемічної хвороби серця або інших захворювань серцево-судинної системи. При цьому метою було не тільки уточнення характеру останніх, а й визначення антиаритмічної терапії, а іноді і проведення таких відповідальних заходів, як термінова кардіоверсія або ендокардіальна стимуляція.
Хворий К, 69 років, доставлений в реанімаційне відділення ЦРЛ в сопорозном стані. Відомо, що раптово виникли інтенсивні болі за грудиною, холодний піт, запаморочення. Раніше страждав стенокардією, АТ був підвищеним. При надходженні - виражений ціаноз, задишка, брадикардія (до 30 в 1 хв) з періодичними паузами до 3 с, АТ 130/80 мм рт ст., Розширення межі відносної серцевої тупості пліви, над легкими під лопатками справа і зліва звучні вологі хрипи. Діагностовано гострий великовогнищевий інфаркт задньої стінки лівого шлуночка, ускладнений повної ав-блокадою з еквівалентами синдрому МЕС, ранніми шлуночкова екстрасистолія (рис. 19) типу R / T. Отр консультації КДДЦ діагноз підтверджений, погоджено лікування (нейролептаіалгезія, атропін, лідокаїн, гідрокортизон). У зв`язку з еквівалентами синдрому МЕС і тривалими паузами між шлуночковими скороченнями, а також загрозою фібриляції шлуночків рекомендована тимчасова ендокардіальна стимуляція, яка була реалізована. Через 10 днів - перехід на синусний ритм з достатньою частотою серцевих скорочень. Стимуляція припинена, в подальшому протягом ІМ звичайне. Виписаний в задовільному стан.
В даному випадку еквіваленти синдрому МЕС, паузи, що досягають більше 3 с, загроза фібриляції шлуночків були абсолютними показаннями для тимчасової ендокардіальний стимуляції на фоні гострого інфаркту міокарда. Стимуляція сприяла стабілізації гемодинаміки. Відомо, що при інфаркті задньої стінки лівого шлуночка частіше спостерігається відновлення ав-провідності, що підтверджується і наведеним наглядом.
Хворий С, 63 років, надійшов 20.01.80 р в ЦРЛ з приводу крупноочагового ІМ. Відомо, що в 1962, 19/2 і 1974 рр. переніс повторні ІМ в області передньої і передньо стінок лівого шлуночка. Синдром бннодальной слабкості висловлювався в синусної брадикардії, синоаурикулярной блокаді, періодичних порушеннях ав-провідності. 2j6.01.80 р - консультація КДДЦ (рис. 20, а, б): звертали на себе увагу напади синдрому МЕС, різка брадикардія з паузами до 7 с.

Мал. 19. ЕКГ хворого К., 69 років, в динаміці (а, б, в).
Діагноз, гострий трансмуральний інфаркт задньої стінки лівого шлуночка, ускладнений повної ав-блокадою і екстрасистолічної аритмією.

Мал. 20. ЕКГ хворого С., 63 років, в динаміці.
Протипоказання (а), тимчасова ендокардіальна стимуляція (б), постійна кардиостимуляция (а).
Рекомендована тимчасова ендокардіальна стимуляція, яка була реалізована. В подальшому (18.02.80 р) у зв`язку з зберігаються ознаками бінодальной слабкості встановлений постійний штучний водій ритму з частотою 64 в 1 хв (рис. 20, в). 03.03.80 р виписаний в задовільному стані без синдрому стенокардії з частотою пульсу 64 в 1 хв і АТ 120/80 мм рт. ст.
В даному випадку консультація КДДЦ допомогла вчасно здійснити тимчасову ендокардіальний стимуляцію, що сприяє нормалізації гемодинаміки у хворого, який переніс чотири ІМ.
Консультації з приводу порушень ритму виявляються ефективними не тільки при ішемічній хворобі серця, а й при Протипоказання, синдромі WPW, пароксизмальних тахікардіях, що виникають при міокардитах, кардіоміопатії та інших захворюваннях. Зокрема, вельми складне завдання, що вимагає повторних консультацій, представляє індивідуальний підбір антиаритмічних засобів при Протипоказання і синдромі WPW.
У хворої С., 31 роки, після ангіни 10.11.82 р виникло ускладнення (кардіалгії, задишка, порушення ритму, субфебрилітет, позитивні гострофазові реакції), розцінений кардіологами ЦРЛ як інфекційно-алергійний міокардит, що супроводжується синдромом МЕМ на тлі синоаурикулярной блокади. 14.12.82 р консультувала фахівцями КДДЦ. які па підставі клінічної картини і аналізу ЕКГ висловили перед положення про Протипоказання (брадікардія- 35 в 1 хв), яка виникла на тлі поточного інфекційного міокардиту, і був здійснений підбір антиаритмічних препаратів, що зажадало дев`яти дистанційних консультацій протягом тижня.
Проведене лікування призвело до нормалізації ритму і настанню клінічної ремісії.
Наведені дані, на наш погляд, свідчать про те, що розвиток мережі ДДЦ дозволяє істотно поліпшити діагностику ІХС та інших захворювань серцево-судинної системи, уникнути ряду помилок при госпіталізації хворих і більш енергійно здійснювати адекватну невідкладну терапевтичну допомогу.
ДДЦ сприяють наближенню спеціалізованої кардіологічної допомоги до населення, особливо в сільських районах. Дистанційні клінічні консультації при правильній їх організації ефективні не тільки на госпітальному, але, що особливо важливо, і на догоспітальному етапі.