Помилки при діагностиці атипових болів в лівій половині грудної клітини - труднощі діагностики захворювань серцево-судинної системи

На догоспітальному (а нерідко і на наступних) етапі ведення хворих причиною помилок діагностики, а саме помилок помилкової тривоги ІХС взагалі і ІМ є психологічно зрозумілий, але важко подолати хворими і лікарями бар`єр - одними сприймати, а іншими розглядати будь-які больові відчуття в області серця або , точніше в лівій половині грудної клітини, як прояви ішемічної хвороби серця. У клінічному плані ці відчуття трактуються лікарями якщо не як стенокардія, то як «хронічна коронарна недостатність з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками як щодо вирішення питань працездатності, так і по відношенню до лікувальних заходів, особливо якщо мова йде про пацієнтів, що мають так звані фактори ризику виникнення ІХС.
Детальний розгляд різноманітних причин виникнення больових відчуттів в лівій половині грудної клітини або «в області серця» не входить в завдання цієї монографії. Однак для правильної клінічної трактування больового синдрому можуть мати значення три принципових положення:
больовий синдром, який не відповідає описаним раніше критеріям діагностики болів ішемічного генезу, т. е. різних варіантів стенокардії або нападів гострої коронарної недостатності, як правило, не може бути віднесений до ІБС-
з позицій клінічної діагностики наявність у пацієнта факторів ризику ІХС, т. е. можливість виникнення хвороби, ще не свідчить про її дійсному існуванні, але в більшості випадків поява будь-яких болів у осіб з факторами ризику ІХС відносять до її проявленіям-
помилкова діагностика кардиалгий як проявів ішемічної хвороби серця сприяє пізнього розпізнавання інших захворювань серця (перикардиту, міокардиту) і хвороб (неврозів, остеохондрозу шийного відділу хребта та ін.)
Хоча причина атипового больового синдрому не завжди уточнюється навіть при обстеженні хворих, розглядати його як ранній прояв ІХС або її особливого варіанту навряд чи можливо з кількох причин. По-перше, відсутні переконливі докази того, що атиповий больовий синдром трансформується в класичну стенокардію. Атипові кардиалгии можуть з`явитися до стенокардії, і тоді вони співіснують разом з нею, часто викликаючи у хворих більше занепокоєння, ніж напади стенокардіі- вони можуть виникнути на тлі вже існуючої стенокардії або передувати ІМ, але частіше з`являються після нього. Розглядати їх як закономірні прояви ішемічної хвороби серця не представляється можливим.
Коронарографіческое дослідження показують, що при атиповому больовому синдромі вінцеві артерії частіше виявляються нормальними або малозміненому. Лікування нітратами, як правило, не робить ніякого ефекту. Дозовані проби з фізичним навантаженням, як і фармакологічні проби, що провокують спазм коронарних артерій, впливу на атиповий больовий синдром не надають. Успішні операції реваскуляризації міокарда, часто повністю усувають напади стенокардії, не тільки не усувають атиповий больовий синдром, але нерідко є його причиною.
Важливо мати на увазі одну обставину. Якщо больовий синдром не відповідає критеріям діагностики стенокардії або гострої коронарної недостатності і якщо зберігається задовільна толерантність, а під час фізичного навантаження або нападу болю відсутні зміни на ЕКГ, то ці кардиалгии чи ішемічного генезу або у всякому разі прогноз при такому больовому синдромі не відрізняється від прогнозу людей з можливою ІХС, що протікає взагалі без будь-яких болів.
Особливо великі труднощі виникають, коли лікар стикається з кардиалгиями різного характеру у хворого з безсумнівною ІХС, т. Е. Коли поряд з типовими болями ішемічного генезу є атипові болю, не пояснюється тільки ІХС. Найбільше значення правильне трактування такого роду больового синдрому має у хворих, які перенесли ІМ. Виникнення кардиалгий у хворих, які перенесли ІМ, - симптом частий, він є найбільш частою причиною помилкової діагностики постінфарктної стенокардії. Ці болі - також одна з найбільш частих причин стійкої втрати працездатності після перенесеного інфаркту міокарда. Трактування їх дуже важка.
Кардіалгії нерідко виникають при різних захворюваннях серцево-судинної системи (НЦД, ГБ, САГ, перікардітах, міокардитах, деяких набутих і вроджених вадах серця - стеноз лівого венозного гирла, аортальна недостатність). Характеристика кардиалгий при захворюваннях серця дана у відповідних розділах. У тих випадках, коли вони пов`язані з ураженням коронарних судин (коронаров при ревматизмі і коллагенозах, емболіческіе інфаркти при інфекційному ендокардиті, деформація гирл вінцевих артерій при стенозі аорти або мезаортиту) або некоронарогеннимі некрозами міокарда, вони по своїй клінічній картині різко відрізняються від ангінозних.
Зокрема, кардіалгії, як правило, більш тривалі, ниючі або колючі за характером, не мають безпосереднього зв`язку з фізичним навантаженням, відсутня переконливий ефект від застосування нітратів швидкої дії, частіше допомагають різні анальгетики.
Тільки при здавлюють перикардиту болю в грудях виникають поряд із задишкою при стандартних навантаженнях і трохи нагадують синдром стенокардії. У диференціальної діагностики допомагають наявність задишки, набухлость шийних вен, шум тертя перикарда, кардіомегалія і позитивні гострофазові реакції.
Часто болю в області серця виникають у хворих ГБ або з САГ (маються на увазі ті випадки, коли відсутня явно виражене поєднання ГБ і ІХС). На думку М. С. Кушаковскій [33], вони пов`язані з аорталгіі, стимуляцією механорецепторів міокарда, постдіуретіческім ефектом прийому сечогінних засобів, тривалим застосуванням симпатолітичних коштів, невротичними реакціями, обумовленими емоціями і зміною порогу больової чутливості.
Болі в лівій половині грудної клітини можуть бути обумовлені пневмонією або фібринозним плевритом, особливо діафрагмовим. Залежність болю від фаз дихання, наявність шуму тертя плеври і симптомів пневмонії або плевриту, зокрема рентгенологічних, а також ознаки запалення дозволяють уточнити генез болю в грудній клітці.
Причиною болю, що обумовлюють помилкову діагностику стенокардії, можуть бути деякі захворювання шлунково-кишкового тракту, зокрема кардіоспазм, хіатальная грижа, дивертикул стравоходу, езофагіт, високі виразки шлунка. Ретельний аналіз скарг, анамнезу, застосування рентгенологічного та фіброгастроскопіческого дослідження дозволяють уточнити істинний генез больового синдрому.
Деякі захворювання периферичної нервової системи (плескіт, міжреберна невралгія, шийний і грудний радикуліт) при неуважному дослідженні можуть бути розцінені як прояви ішемічної хвороби серця, хоча відомості про локалізацію, умовах виникнення і характер іррадіації болів, дані пальпації, неврологічного дослідження досить легко дозволяють уточнити справжню причину хвороби.
При огляді на догоспітальному етапі часто забувають, що причиною болів в лівій половині грудної клітини можуть бути і захворювання опорно-рухового апарату.
Остеохондроз шийного та грудного відділів хребта характеризується тривалими болями, залежними від стану тіла і рухів, визначенням больових точок при пальпації хребетної області, порушеннями чутливості, характерними рентгенологічними ознаками, позитивним впливом анальгетиків і відсутністю ефекту від нітратів.
Синдром сходовому м`язи проявляється болями в лівій половині грудної клітини, лівій руці і симптомами стискання судин в результаті надмірної гіпертрофії переднього сходового м`яза (синдром Наффцігера).
Роздратування симпатичного сплетення внаслідок тиску хребетної артерії при вродженому синостоз шийних хребців (синдром Барре - Льеу) призводить до виникнення інтенсивних нападоподібний болю в потилиці, тімені з іррадіацією в ліву половину грудної клітки і ліву руку. Запідозрити синдром дозволяють іррадіація болів в очні яблука, особа, шум у вухах, запаморочення, порушення ковтання, асиметрія АТ, залежність симптомів від повороту голови. Діагноз встановлюється при спеціальному неврологічному дослідженні.
Реберний хондрит (синдром Титце) призводить до появи болів зліва від грудини, які посилюються при русі плечового пояса, іррадіюють по ходу ребер, в руку і шию. Діагноз уточнюється на підставі виявлення припухлості хрящів II] - IV ребер зліва в місці прикріплення їх до грудини, кальцифікації ділянок ураженого хряща.
При додатковому шийному ребрі за рахунок здавлення судинного і нервового пучків лівої руки виникають болі в ній і лівій половині грудної клітини, а також ознаки порушення кровообігу кінцівки. Діагностика його не викликає ускладнень, якщо лікар пам`ятає про існування такого.
Таким чином, найрізноманітніші причини можуть викликати болі в лівій половині грудної клітини, по в більшості випадків уважне дослідження дозволяє диференціювати їх від синдрому стенокардії напруги і спокою. Завдання лікаря в кожному конкретному випадку - виділити провідний больовий синдром і визначити його значимість для хворого у всій клінічній симптоматиці патологічного процесу. Це завдання може і повинна вирішуватися на догоспітальному етапі. Дільничний лікар зобов`язаний попереджати непотрібну госпіталізацію, невиправдані діагностичні та лікувальні заходи.
Слід мати на увазі, що хворі з атиповими болями в області серця часто мають підвищену сугестивністю, прагненням до «відходу в хворобу» або мають інші психологічні особливості. Вони найбільш схильні до ятрогении, і діагноз ІХС для них може виявитися тією психологічною травмою, яка посилить хворобливий стан.
Правильна діагностика кардиалгий - проблема не тільки медична, але і психологічна, в ряді випадків визначає працездатність, працевлаштування, соціальну адаптацію.
При виключення всіх можливих, досить численних причин виникнення атипового больового синдрому може бути сформульований діагноз «ішемічна хвороба серця, атеросклероз коронарних судин, хронічна коронарна недостатність» з поясненням хворому, що такий діагноз не вимагає серйозних обмежень у способі життя і проведення інтенсивних лікувальних заходів. Цим в значній мірі зменшується небезпека ятрогений без реальної загрози для життя хворого.
Розглянуті помилки помилкової діагностики різних форм ішемічної хвороби серця в більшості своїй відносяться до догоспітальному етапу ведення хворого, але нерідко зустрічаються і в стаціонарі, а потім і на різних етапах реабілітації, коли висновок попереднього етапу ніби обумовлює висновки наступного.
Хворий І., 56 років, звернувся до лікаря-кардіолога в зв`язку з тим, що протягом кількох останніх місяців постійно турбують різного характеру болю в лев агов половині грудної клітини, які роблять його абсолютно непрацездатним. З анамнезу з`ясувалося, що, коли вперше з`явилися такі болі, він звернувся до лікаря, на ЕКГ знайшли якісь зміни і його госпіталізували до стаціонарів, де в процесі обстеження було встановлено діагноз «дрібновогнищевий ІМ». Хворий пройшов всі етапи реабілітації, брав велику кількість найрізноманітніших антиангінальних засобів, але самопочуття не покращилося.
При огляді звертало увагу вкрай пригнічений стан хворого: амімічное, невиразне обличчя з виразом туги, мляві, уповільнені, обережні рухи, абсолютно безбарвна мова. Фізичний розвиток хороше. При звичайному дослідженні ніяких відхилень від норми не виявлено. ЕКГ в спокої - варіант норми. Повноцінне фізичне навантаження хворий виконати не міг: з огляду на втому від проведення проби з фізичним навантаженням відмовився.
З бесіди з дружиною вдалося з`ясувати, що її чоловік, в минулому військовий, був звільнений в запас 15 років тому в зв`язку з «якоюсь депресією». Протягом усіх наступних років здоровий, працював інженером, па болю в серці ніколи не скаржився, коливання настрою були, але не виходили за межі звичайних для будь-якої людини. Справжнє захворювання пов`язує з неприємностями на роботі. За її словами, його нинішній стан схоже на те, що було в період звільнення з армії. Психіатром була висловлена думка про те, що самопочуття хворого пояснюється перенесеним ІМ і в спеціальному лікуванні у психіатра пацієнт не потребує. За висновком ж кардіолога, ніяких клінічних даних за ІМ виявлено не було-аналіз представлених ЕКГ також не давав підстави для постановки цього діагнозу. Кардіологом висловлено думку про важку ендогенної депресії на тлі соматичних проявів, що вимагає спеціального, можливо стаціонарного, лікування.
Після повторної спроби потрапити на прийом до іншого психіатра, який також стверджував, що самопочуття хворого обумовлено перенесеним дрібновогнищевим ІМ, пацієнт покінчив життя самогубством, кинувшись під поїзд. При секційному дослідженні даних за виражений атеросклероз коронарних артерій і постінфарктний кардіосклероз виявлено не було.
Такий може бути ціна лікарських помилок і ятрогений.